Травмы челюстно-лицевой области

1.

Травмы челюстно-лицевой области

2.

В мирное время частота повреждений
лица составляет 0,3 случая на 1000 человек.
При этом повреждения костей лица
составляют около 15% всех переломов костей
тела.
Пациенты с травмой мягких тканей
составляют около 10% от всех
госпитализированных в челюстно – лицевые
стационары.

3.

Структура травматических повреждений ЧЛО по нозологическим формам.
Сравнительная характеристика 2000, 2005 и 2009гг.
Данные ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
года
нозология
2000
Абс.
2005
%
Абс.
2009
%
Абс.
%
Травматические повреждение ЧЛО
Переломы
нижней
челюсти
Переломы
верхней
челюсти
224
71,1%
181
66,5%
278
66,3%
35
11.1%
29
10,6%
26
6,2%
Переломы
скулоорбитальн
ого комплекса и
скуловой кости
41
13,0%
28
10,3%
57
13,6%
Другие
травматические
повреждения
ЧЛО
15
4,8%
34
12,6%
58
13,9%
всего
315
100%
272
100%
419
100%

4.

Перелом - частичное или полное нарушение
непрерывности кости.
Сочетанная травма - повреждение двух и более
анатомических областей одним или более
поражающим агентом.
Комбинированная травма - повреждение, возникшее
вследствие воздействия различных травмирующих
факторов.

5.

Травматические повреждения лица и шеи.
Классификация.
I. Производственные.
1. Промышленные.
2.Сельскохозяйственные.
II. Непроизводственные.
1. Бытовые
2.транспортные;
3.уличные;
4.спортивные;
5.прочие.
Виды повреждений челюстно-лицевой
области.
I. Механические
повреждения.
По локализации.
1. Травма мягких тканей:
а) языка;
б) крупных слюнных желез;
в) крупных нервных стволов;
г) крупных сосудов.
2. Травма костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловых костей;
г) костей носа;
д) поражение двух и более
костей.

6.

По характеру ранения:
1) сквозные;
2) слепые;
3) касательные;
4) проникающие в полость рта;
5) непроникающие в полость рта;
6) проникающие в верхнечелюстные
пазухи и полость носа.
II. Комбинированные
повреждения:
1) лучевые;
2) отравления химическими веществами.
III. Ожоги.
IV. Отморожения.
По механизму повреждения:
Повреждения делят на:
1) пулевые;
2) оскольчатые;
3) шариковые;
4) стреловидные элементы.
1) изолированные;
2) одиночные;
3) изолированные;
4) множественные;
5) сочетанные изолированные;
6) сочетанные множественные.

7.

Травматические повреждения зубов
Острая травма зуба возникает при одномоментном воздействии на зуб
большой силы, в результате чего развивается ушиб, вывих, перелом зуба,
чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние
зубы верхней челюсти.
Хроническая травма зуба возникает при действии слабой по
величине силы в течение продолжительного времени
Классификация острой травмы зуба
1. Ушиб зуба ( закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его
анатомической целости)
2. Вывих зуба:
а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего
зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в
вестибулярном направлении, со смещением коронки в сторону полости
рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
б) вколоченный;
в) полный.

8.

3. Трещина зуба.
4. Перелом зуба (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента.
д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях).
5. Сочетанная (комбинированная) травма.
6. Травма зубного зачатка

9.

Классификация
По расположению и количеству
линий перелома.
Односторонние.
Двусторонние (2 перелома по обеим
сторонам от средней линии).
Тройные.
Двойные (2 перелома с одной стороны).
По направлению щели перелома.
Линейные.
Оскольчатые.
По локализации места слабости
нижней челюсти.
В области угла.
Тело челюсти.
Основание шейки мышелкого отростка.
Подбородочный отдел.
Ветвь челюсти.
Венечный отросток
По наличию сообщения с
окружающей средой.
Открытые, все переломы в пределах зубного
ряда считают открытыми, т. е. имеется
сообщение костной раны с окружающей
средой.
Закрытые (перелом ветви нижней челюсти,
мышелкового и венечного отростков,
внутрисуставные переломы).
Выделяют патологические переломы,
возникающие:
радикулярные, фолликулярные кисты;
злокачественные опухоли.
Мезанизмы перелома нижней челюсти.
Перегиб.
Сжатие, сдвиг.
Отрывы.
Смещение костных отломков зависит от:
Силы тяжести.
Направления тяги мышц, прикрепляющихся к
нижней челюсти.
Направления и интенсивности удара.

10.

Схематическое изображение локализации
типичных переломов нижней челюсти:
1 — срединный перелом;
2 — подбородочный перелом;
3 — перелом впереди угла челюсти;
4 — перелом позади угла челюсти;
5 — перелом ветви челюсти;
6 — перелом шейки челюсти.

11.

Переломы тела нижней челюсти в области тела.
При переломах по средней линии (между центральными резцами) без
дефекта кости щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, идет почти по
вертикали вниз (в сагиттальной плоскости) до нижнего края челюсти.
Смещение отломков возникает во фронтальной плоскости, что приводит к
нарушению прикуса, который характеризуется так называемым бугорковым
контактом - наклоном жевательных зубов в язычную сторону. Это происходит в
результате перерыва общей дуги нижней челюсти, когда на каждой ее половине более
мощная жевательная мышца превалирует над медиальной крыловидной и как бы
"выворачивает" нижний край челюсти кнаружи.
При наличии значительного смещения отломков нередко сопровождаются
повреждением сосудисто-нервного пучка, что не только вызывает сильные болевые
ощущения или потерю чувствительности в области соответствующей половины
нижней губы, но и сопровождается довольно значительным кровотечением.

12.

Одиночные переломы в области угла нижней челюсти.
При одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда
наиболее часто встречаются повреждения в области угла. Такие переломы возникают
как следствие непосредственного приложения силы в этой области, хотя в ряде
случаев наблюдаются и отраженные переломы на противоположной стороне.
Большинство переломов проходит через лунку восьмого зуба.
В зависимости от прохождения щели перелома по нижнему краю челюсти кпереди от места прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы,
или же в области расположения мышечного массива - степень смещения отломков
бывает различной.
При расположении щели перелома косо кнутри и кзади малый отломок
перемещается в сторону перелома, подбородочный отдел и боковой участок тела
челюсти на стороне повреждения опускаются книзу. При таких видах перелома
отмечается косой открытый прикус.

13.

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви
Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются
несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на
стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер.
Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и
нарушением прикуса.
При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также
смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней
челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней
поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной
болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет
диагноз.

14.

Переломы нижней челюсти в области суставного отростка
Перелом в области шейки нижней челюсти возникают, если при ударе
точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие
распространилось в переднезаднем направлении.
При нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание
мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара – шейка.
Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и
большой, который перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно
жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц).
При переломах головки нижней челюсти чаще
всего наблюдается отлом медиального мыщелка.
При разрыве суставной капсулы часть
головки смещается кпереди и кнутри.

15.

Этапы формирования
первичной костной мозоли
Формирование сосудистой сети
Заполнение дефекта соединительной ткани
Хондробластические элементы Формирование костной мозоли
Первичная костная мозоль

16.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Проволочные шины по Тигерштедту:
Гладкая шина-скоба (одночелюстная шина)
применяется при легко вправимых переломах
нижней челюсти при значительном количестве
устойчивых зубов, расположенных справа и слева от
линии перелома.
Скоба с распорным изгибом применяется для
шинирования при переломах, если имеются дефекты
зубного ряда или дефекты самого тела челюсти.
Шина с зацепными петлями накладывается на верхний и
нижний зубные ряды и имеет петли, на которые
надеваются резиновые кольца для межчелюстной тяги.
Таким образом, эта шина является двучелюстной.

17.

Оперативные доступы при операциях остеосинтеза челюстей

18.

Принципы остеосинтеза костных отломков нижней челюсти
Силовые линии нижней челюсти
Принципы установки накостных минипластин

19.

Схема проволочного шва при переломе нижней челюсти
по И.Н. Муковозову
а – петлеобразный шов;
б, в – этапы наложения 8-образного шва.

20.

Этапы внутриротового остеосинтеза нижней челюсти в области тела

21.

Схематическое изображение локализации типичных
переломов верхней челюсти по Ле Фору (1905 г.):
1 — верхний перелом III тип (указан пунктиром);
2 — средний перелом II тип (указан точками);
3 — нижний перелом I тип (указан сплошной линией).

22.

I тип перелома верхней челюсти по Фор
Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, кзади и
несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный
гребень, идет через бугор верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть
крыловидного отростка клиновидной кости.
Иногда крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней
челюстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях
надавливание на крючок крыловидного отростка, как описано выше, не
сопровождается болью и может затруднить диагностику.

23.

II тип перелома верхней челюсти по Фор
Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней
челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний
край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем
продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в
образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой
части лобной кости содержат ячейки, соприкасающиеся с решетчатой костью и
образующие крышу ее ячеек.
Далее линия перелома проходит по внутренней стенке глазницы к месту
соединения верхне- и нижнеглазничной щелей, переходит на наружную стенку
глазницы, или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу
клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного
отростка. При этом ломаются скуловой отросток височной кости, а также
перегородка носа в горизонтальной плоскости.

24.

Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с
носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край
последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем
продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в
образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы
носовой части лобной кости содержат ячейки, соприкасающиеся с решетчатой
костью и образующие крышу ее ячеек. Далее линия перелома проходит по
внутренней стенке глазницы к месту соединения верхне- и нижнеглазничной
щелей, переходит на наружную стенку глазницы, распространяясь по ней вверх и
кпереди до верхненаружного ее угла. Здесь линия перелома проходит в области
лобно-скулового шва или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по
большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего
отдела ее крыловидного отростка. При этом ломаются скуловой отросток височной
кости, а также перегородка носа в горизонтальной плоскости

25.

Расположение щели перелома верхней
челюсти по Ле Фор III (АВГ) и Ле Фор II
(АВБ). Вид спереди.
1 - лобная кость;
2 - клиновидная кость;
3 - слезная кость;
4 - верхняя челюсть;
5 - решетчатая кость;
6 - скуловая кость;
7 - носовая кость;
а - подглазничное отверстие;
б - нижнеглазничная щель;
в - верхнеглазничная щель;
г - малое крыло клиновидной кости;
д - глазничная поверхность лобной
кости;
е - подглазничный канал;
ж - глазничная поверхность верхней
челюсти;
з - скуловой отросток лобной кости;
и - лобный отросток верхней челюсти.

26.

Компьютерная томография при
повреждениях костей средней зоны лица

27.

Основные методы оперативного лечения
переломов верхней челюсти
методы W.H.Adams (1942), J. Kufner (1957)
Применение накостных минипластин
Пластика дна орбиты

28.

Перелом скулоорбитального комплекса
КТ диагностика
Причины диплопии
Клинический пример

29.

Раны лица и шеи
Классификация ран по механизму повреждения.
1.ушибленные
2.резанные
3.рубленные
4.колотые
5.укушенные
Классификация ран по клиническим проявлениям
По внешнему виду раны делятся на
•линейные,
•звёздчатые,
•лоскутные,
•скальпированные,
•с истинным изъяном тканей.
По глубине повреждений раны характеризуются
как
•поверхностные (повреждение покровных тканей)
•и проникающие в (полости рта, носа, глазницы,
верхнечелюстной синус, череп).

30.

Раны лица - повреждения мягких тканей с нарушением
целостности кожи во всю толщу или слизистой оболочки
полости рта.
По глубине раневого канала различают поверхностные (в
пределах кожи и подкожной клетчатки) и глубокие (с повреждением
мышц, крупных сосудов и нервных стволов, железистой ткани).
По отношению к полости рта, носа, придаточным пазухам,
слуховому проходу повреждения мягких тканей могут быть
проникающими и непроникающими.
Края раны под действием мимических мышц расходятся,
вызывая зияние раны и создавая впечатление наличия дефекта
тканей. При ударе, нанесенном в область губ и щек, нередко
образуются раны на их внутренней поверхности в результате
повреждения слизистой оболочки зубами

31.

Для ран боковых отделов лица характерно наличие глубоких карманов и
обширных подкожных кровоизлияний. Часто отмечается повреждение околоушной
слюнной железы с формированием слюнных свищей. Нередко травмируются крупные
сосуды, ветви лицевого нерва, что сопровождается парезом мимических мышц лица.
Разрывы жевательной мышцы могут в отдаленном периоде привести к развитию Рубцовых
контрактур с ограничением открывания рта.
Глубокие повреждения мягких тканей под нижнечелюстной областью опасны
вследствие возможности повреждения лицевых артерий и вен, поднижнечелюстной
слюнной железы, а при обширных повреждениях сосудов шеи, тканей дна полости рта,
гортани и трахеи. Во множестве глубоких раневых карманов могут развиться разлитые
гнойные воспалительные процессы.
Особенностью ран носа является выраженная кровоточивость, быстро
нарастающий отек мягких тканей среднего отдела лица. При образовании дефекта копчика
или крыльев носа лицо обезображивается что угнетающе действует на пострадавшего.
Ранения языка сопровождаются выраженным кровотечением быстрым
увеличением языка в размерах за счет отека, что может привести к асфиксии.
При повреждении язычной артерии отмечается струйное излияние крови из раны,
что требует немедленной остановки кровотечении.

32.

Принципы первичной хирургической обработки ран мягких тканей лица
Высокие регенеративные способности тканей лица, обусловленные богатым
кровоснабжением и иннервацией, позволяют проводить хирургическую обработку
ран в течение первых 48 часов, в отдельных случаях - под прикрытием антибиотиков
до 72 часов после травмы Помощь должна оказываться в максимальном объеме, при
этом быть не только ранней, но и, по возможности, окончательной.
После антисептической обработки и остановки кровотечения проводят
ревизию рапы. Инородные тела следует удалить. Однако не стоит предпринимать их
поиск, если они расположены в труднодоступных местах в непосредственной
близости от крупных сосудов и нервов, что связано с нанесением дополнительной
травмы. В случае угрозы возникновенияния осложнений (пролежень на сосуде,
компрессия нерва и др.) удаление инородного тела действительно необходимо.
При первичной хирургической обработке ран лица не производят
«освежение» скальпелем краев раны. Иссекают только явно нежизнеспособные
ткани, определяя их границу по появлению капиллярного кровотечения из стенок
раны. В ходе операции не стоит стремиться получить линейные рубцы.
Зигзагообразный рубец с тщательно сопоставленными краями после окончательного
созревания будет менее заметным.

33.

Раны, проникающие в полость рта, следует обязательно изолировать от
ротовой полости наложением глухих швов кетгутом на слизистую оболочку для
предупреждения инфицирования слюной и остатками пищи в послеоперационном
периоде. Дальнейшее зашивание раны проводится, добиваясь точного сопоставления
разобщенных культей мимических мышц. Вкол и выкол иглы осуществляют так,
чтобы при завязывании узел уходил в глубь тканей. Наложение швов только на кожу
и подкожную клетчатку приведет к расхождению краев раны в послеоперационном
периоде.
Перед наложением кожных швов края раны необходимо мобилизовать во
избежание натяжения и для более точного их сопоставления. Вкол иглы производят,
отступив 1-2 мм от края раны перпендикулярно к поверхности, захватывая кожу во
всю толщу. Этот прием помогает избежать подворачивания краев раны.
При ранах верхней и нижней губы сначала накладывают швы на круговую
мышцу рта, добиваясь тщательного сопоставления ее культей; затем на кожу,
начиная с линии перехода кожи в красную кайму, и в последнюю очередь - на
ротовую слизистую оболочку.
Одним из наиболее эффективных способов устранения дефектов красной
каймы нижней губы является формирование двух лоскутов из сохранившейся части
губы. Для этого производят дополнительные разрезы с обеих сторон кнаружи от
дефекта по верхней и нижней его границам. Мобилизованные фрагменты,
включающие пучки круговой мышцы рта, сдвигают к центру раны, сшивают между
собой и с неповрежденными тканями губы. При необходимости избыток слизистой
оболочки губы иссекаю

34.

Клинические примеры ран лица

35.

Особенности швов в челюстно – лицевой области
Схематическое изображение простого (линейного)
обвивного непрерывного шва и его вариантов: а —
простой обвивной шов; б — обвивной шов по
Мультановскому; в — матрацный шов.
Схематическое изображение вариантов
петлистых узловых швов: а — П-образный
выворачивающий шов; б — П-образный
вворачивающий шов; в — 8-образный шов.
Схематическое изображение
пластинчатых П-образных швов: а — на
пуговицах; б — на марлевых шариках.
Схематическое изображение П-образного
(петлеобразного) узлового адаптирующего
шва по Донати.