Антиангинальные и гиполипидемические средства

1.

Антиангинальные и
гиполипидемические
средства
Кафедра общей и клинической
фармакологии
с курсом анестезиологии и
реаниматологии

2.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА (ВКНЦ АМН СССР 1984)
1. Первичная остановка сердца (внезапная коронарная
смерть).
1. Стенокардия.
2. Стенокардия напряжения:
2.1. Впервые возникшая;
2.1.1. Стабильная;
2.1.2. Прогрессирующая (нестабильная)
2.1.3. Стенокардия спонтанная (особая)
2.1.4. Инфаркт миокарда.
2.2. Крупноочаговый (c зубцом Q).
3. Мелкоочаговый (без зубца Q).
3.1. Кардиосклероз постинфарктный.
3.2. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии).

3.

Ишемия миокарда и принципы
ее коррекции
Ишемия миокарда - это
несоответствие между
потребностью участка миокарда
в кислороде и возможностями его
доставки.
Существует два принципа борьбы с
ишемией:
снижение потребности миокарда
в кислороде;
увеличение доставки кислорода к
миокарду

4.

Основные группы
антиангинальных средств
Нитраты
Антагонисты кальция
Бета-адреноблокаторы

5.

Основные органические нитраты
Жизненно важные нитраты
для кардиологических больных:
нитроглицерин (NTG);
изосорбида динитрат (ISDN);
изосорбида-5-мононитрат (IS-5-MN).

6. Классификация нитратов в зависимости от лекарственной формы

1. Всасывающиеся через слизистую оболочку рта. К ним относятся
таблетки нитроглицерина для приема под язык, так называемые
буккальные (т.е. предназначенные для аппликации на слизистую
оболочку щеки или десны) лекарственные формы нитроглицерина и
изосорбида динитрата, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида
динитрата, а также таблетки изосорбида динитрата для разжевывания.
2. Для приема внутрь. Это различные таблетки и капсулы изосорбида
динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина. Таблетки могут
быть обычными либо специальными, сделанными таким образом, чтобы
продлить действие препарата.
3. Для накожного применения. Мази нитроглицерина и специальные
наклейки (пластыри) нитроглицерина для аппликации на кожу. Такие
пластыри рассчитаны на действие в течение 24 часов.
4. Для внутривенного введения. Ампулы с раствором нитроглицерина и
изосорбида динитрата.

7. Классификация нитратов по продолжительности действия

1. Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч). Сюда
относятся прежде всего таблетки нитроглицерина для приема под язык,
различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.
2. Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч).
Сюда относятся обычные таблетки изосорбида динитрата
(нитросорбид), обычные таблетки изосорбид-5-мононитрата, а также
таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема
внутрь (сустак, нитронг, нитрокор и пр.). К этим препаратам
относятся также и так называемые буккальные лекарственные формы
нитратов.
3. Препараты значительно пролонгированного действия: специальные
таблетки или капсулы изосорбида динитрата (кардикет, изокет) и
изосорбид-5-мононитрата (эфокс), пластыри с нитроглицерином для
накожного применения (депонит). Действие таких таблеток и капсул
может продолжаться до 15 ч, а пластырей - до 24 ч.

8. Механизм действия органических нитратов

• Органические нитраты
освобождают оксид азота (NO)
→ оксид азота связывается с
тиоловыми группами ( SHгруппами) в эндотелии с
образованием нитрозотиолов →
активация гуанилатциклазы →
увеличение концентрации цАМФ → снижение
концентрации внутриклеточного
кальция → расслабление гладкой
мускулатуры вен и артериол ( в
т.ч. коронарных сосудов)

9. Фармакологические эффекты нитратов

Нитраты расширяют:
1) емкостные вены, что приводит к уменьшению
объема ЛЖ и преднагрузки, вследствие чего
уменьшается потребность миокарда в О2 и улучшается
кровоток в субэндокардиальном отделе миокарда,
наиболее чувствительном к ишемии;
2) системные проводящие артерии, что в
комбинации с уменьшением объема ЛЖ снижает
постнагрузку и ведет к уменьшению потребности
миокарда в О2;
3) эпикардиальные КА, включая их стенозированные
сегменты, что улучшает основной коронарный
кровоток, при этом дистальные отделы КА в большей
степени, чем проксимальные, реагируют на нитраты
дилатацией;
4) коллатеральные коронарные сосуды, вызывая тем
самым улучшение кровоснабжения ишемизированных
участков миокарда.
Органические нитраты имеют антитромбоцитарную
активность (уменьшают агрегацию и адгезию
тромбоцитов), что обусловлено их опосредуемым
цГМФ и простациклиновым действием на связывание
фибриногена с поверхностью тромбоцитов.

10. Причины развития толерантности (привыкания)к нитратам

возникновение дефицита во внутриклеточном содержании SH-групп,
из-за чего снижается метаболическое превращение нитратов
в NO и, следовательно, уменьшается и вазодилатирующий
эффект;
снижение почечного кровотока и повышение продукции
нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного
почечного кровотока (ренин-ангиотензиновая система);
увеличение
внутрисосудистого
объема
вследствие
преимущественно венозной дилатации при сердечной
недостаточности.

11. Способы предупреждения толерантности к нитратам

• обеспечение прерывистого приема нитратов в
течение суток, чтобы свободный период с момента
их поступления в кровь составлял 10-12 ч;
• чередование приема в течение суток нитрата и
антагониста кальция нифедипина;
• возможное сочетание органических нитратов с
ингибиторами АПФ (каптоприл, периндоприл).

12. Основные показания для назначения нитратов

• при всех формах стенокардии: стабильной стенокардии
напряжения, вазоспастической стенокардии, нестабильной
стенокардии.
• при остром инфаркте миокарда для уменьшения
признаков ишемии и ограничения его размеров. Нитраты
особенно эффективны у больных острым инфарктом
миокарда, у которых по тем или иным причинам не
проводилось лечение тромболитиками.
• при хронической сердечной недостаточности для
улучшения гемодинамики.
• при острой сердечной недостаточности - приступах
сердечной астмы и отеке легких.

13.

Показания для внутривенного
применения нитратов
Нестабильная стенокардия;
острый ИМ с левожелудочковой недостаточностью или
без нее;
застойная сердечная недостаточность
острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).
У больных острым ИМ, с нестабильной стенокардией
нитроглицерин вводится внутривенно постоянно в течение 1-3
суток заболевания.

14. Противопоказания к применению нитратов

Абсолютные
• аллергические реакции и повышенная чувствительность к
нитратам;
• гипотензия и некорректированная гиповолемия (САД ниже 100
мм рт.ст);
• шок;
• левожелудочковая недостаточность и острый инфаркт миокарда
с низким конечно-диастолическим давлением левого желудочка
(КДД ЛЖ);
• перикардиальная констрикция и тампонада сердца;
• неадекватная церебральная перфузия.
Относительные
• склонность больного к ортостатическим нарушениям;
• повышенное внутричерепное давление;
• ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия;
• тяжелый аортальный или митральный стеноз;
• выраженная закрытоугольная глаукома.

15. Побочные явления нитратов

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (нитратная боль) связана с расширением мозговых сосудов, чаще
проходит при продолжении приема нитратов. Рекомендуется комбинация нитратов с
ментолом (капли Вотчала), предварительное применение 40 мг анаприлина или 10 мг
коринфара под язык за час до приема нитрата.
ШУМ В УШАХ
ТОШНОТА, РВОТА
ГИПОТОНИЯ (более чем на 10-15 мм рт.ст от исходного). При выраженной гипотонии
может ухудшаться коронарный кровоток, возможно появление симптомов церебральной
недостаточности
ОРТОСТАТИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС. Оптимально применение нитратов в положении
сидя, но не лежа. Предшествующий прием алкоголя, диуретиков, жара повышают риск
данного осложнения.
ТАХИКАРДИЯ более, чем на 10-12 уд/мин от исходного.
БРАДИКАРДИЯ устраняется введением атропина.
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ развивается крайне редко при длительном применении
больших доз нитратов.
ОБОСТРЕНИЕ ГЛАУКОМЫ из-за расширения сосудов глаз в настоящее время
подвергается сомнению.
МЕСТНОЕ ЖЖЕНИЕ ПОД ЯЗЫКОМ (табл. нитроглицерина).
КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ развивается крайне редко.
ИЗМЕНЕНИЕ СКОРОСТИ РЕАКЦИИ под действием нитратов может достигать такой
выраженности, что влияет на вождение автомобиля.

16.

Дозирование нитратов
Подбор оптимальной разовой дозы нитратов у больных ИБС
проводится на основе острой лекарственной пробы (ОЛП) с учетом
критериев эффективности нитратов:
1. Появление легкой головной боли;
2. Увеличение ЧСС на 7-10 ударов в мин;
3. Снижение уровня САД на 10-15% от исходного уровня;
4. Снижение интенсивности и количества приступов
стенокардии в сутки;
5. Повышение толерантности к физическим нагрузкам;
6. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при повторном ЭКГмониторировании с аналогичным режимом физической нагрузки.
У большинства больных, чтобы перекрыть максимальное количество эпизодов ишемии
миокарда, необходимо создавать высокую терапевтическую концентрацию препарата в плазме в
утренние и дневные часы.

17. КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

1. Сублингвальный прием 1-2 таблеток или 10 капель (внутрь)
нитроглицерина, с одновременным соблюдением покоя.
2. При отсутствии эффекта в течение 3-х мин, повторно 1-2 таблетки
нитроглицерина под язык (до 10-12 таблеток в сутки). Возможно
использование пероральных аэрозолей нитроглицерина или
изосорбида динитрата, из нитратов пролонгированного действия тиринитролонг, сублингвальный нитросорбид.
3. Продолжительная стенокардия (более 15 мин) и большая
выраженность болевых ощущений, при соответствующих ЭКГ признаках "повреждения" свидетельствует о "нестабильной
стенокардии" и требует иной тактики (назначение наркотических
средств).

18.

Молсидомин
• Молсидомин (корватон, сиднофарм) уменьшает
преднагрузку на сердце, снижает венозное давление,
понижает потребность миокарда в кислороде, расширяет
крупные коронарные артерии и улучшает коронарное
кровообращение. Назначают для предупреждения
приступов стенокардии от 3 до 6 раз в сутки. При плохой
переносимости нитроглицерина его используют и для
купирования приступов в таблетках по 2 мг под язык.
Эффективен при длительном применении, т.к. к нему не
развивается толерантность, хорошо сочетается с адреноблокаторами и антагонистами кальция.

19. Средства метаболической терапии ИБС (Препараты второго ряда)

Триметазидин (Предуктал) является кардиопротектором, обладает антигипоксическим,
цитопротекторным действием в отношении кардиомиоцитов. Применяют для
профилактики приступов ИБС.
Рибоксин активирует синтез нуклеотидов, оказывает положительное влияние на
обменные процессы в миокарде, улучшает коронарное кровообращение.
Используют при ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), кардиомиопатии различного
генеза, дигиталисной интоксикации, дистрофии миокарда на фоне тяжелых физических
нагрузок, инфекционной и эндокринной патологии, заболеваниях печени, порфирии.
Противопоказания к применению являются гиперчувствительность, подагра.
Креатинфосфат (Неотон) тормозит деструкцию сарколеммы ишемизированных
кардиомиоцитов и миоцитов, стимулирует энергетический обмен, уменьшает размер зоны
некроза и ишемии. При ишемии и постишемической реперфузии оказывает
антиаритмический эффект, уменьшая эктопическую активность желудочков и сохраняя
физиологическую функцию клеток волокон Пуркинье, улучшает метаболизм миокарда и
мышечной ткани. Показаниями для применения являются острый инфаркт миокарда;
хроническая сердечная недостаточность; интраоперационная ишемия миокарда; острое
нарушение мозгового кровообращения.Противопоказания для применения является
выраженная артериальная гипотензия.

20. Гиполипидемические (антиатеросклеротические) средства

Гиполипидемические средства – вещества,
снижающие повышенное содержание
липидов в крови и тканях. Такие липиды, как
холестерин и триглицериды в плазме крови
связаны с транспортными системами,
состоящими из белков и липидов
(липопротеины), которые в основном
синтезируются в печени.

21. Классификация липопротеинов в зависимости от размеров и плотности

а) хиломикроны (крупные частицы), транспортирующие триглицериды
и холестерин из кишечника в печень и к другим органам (образуются в
эпителии тонкого кишечника); из-за больших размеров плохо
проникают в стенки сосудов;
б) липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), переносящие
триглицериды из печени в ткани; состоят они главным образом из
эндогенных триглицеридов, они небольших размеров и легко
проникают в стенки сосудов;
в) липопротеины низкой плотности (ЛПНП), транспортирующие
холестерин из печени на периферию, так же, как и ЛПОНП;
г) липопротеины высокой плотности (ЛПВП), переносящие
холестерин обратно – из тканей в печень; ЛПВП принимают
избыток холестерина и способны удалять его из стенок артерий.

22. Основы развития атеросклероза

Атеросклероз развивается при повышении в крови
уровня липопротеинов низкой и очень низкой плотности
(ЛПНП и ЛПОНТ), они богаты холестерином и
триглицеридами, которые вызывают перерождение
стенок сосудов с образованием
атеросклеротических бляшек и сужение их
просвета. Кроме того, факторами,
способствующими развитию атеросклероза,
являются артериальная гипертензия, сахарный
диабет, гипотиреоз, наследственность, возраст (3555 лет), гиподинамия, избыточная масса тела и
др.

23. Гиполипидемические (антиатеросклеротические) средства

Статины
Фибраты
Секвестранты
желчных кислот
ЛС разных
групп
Правастатин
Ловастатин
Флувастатин
Симвастатин
Аторвастатин
Фенофибрат
Ципрофибрат
Бензафибрат
Гемфиброзил
Холестирамин
Колестипол
Кислота никотиновая
Эйконол
Эссенцикапс
Антисклерол

24. Схема развития гиперлипидемии и локализация действия ЛС

2 – 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктаза (ГМГКоА редуктаза)
А – статины Б – холестирамин

25. Средства, понижающие содержание в крови холестерина или ЛПНП

• Статины угнетают синтез Х в печени, улучшают свойства
эндотелия, снижают уровень ЛПНП и ТГ.
• Основные побочные эффекты статинов — диспепсические
расстройства, головная боль, нарушения функции печени, миалгия,
кожные высыпания.
• Ловастатин (мевакор, ловаст, медостатин, холетар, липрокс) является
природным лекарственным средством. Он блокирует ГМГКоА редуктазу
(фермент, участвующий в биосинтезе холестерина в печени). Его
гиполипидемическое действие проявляется быстро и существенно.
Назначают внутрь один раз в сутки перед сном. Переносится хорошо.
Используются также синтетические ЛС – Симвастатин (зокор, вазилип,
симваст), Флувастатин (лескол), Аторвастатин (трован, липримар,
аторис), Правастатин (статикард).

26.

Средства, понижающие содержание в
крови холестерина или ЛПНП
Ионообменные смолы (секвестранты (от англ. sequestrate – удалять) желчных
кислот) усиливают катаболизм и выведение из организма желчных кислот и
холестерина.
Применяются в качестве дополнительной терапии к статинам при их
недостаточной эффективности. Это сочетание является эффективным и
безопасным.
Пациентам с выраженной гипертриглицеридемией секвестранты
противопоказаны, так как они могут повышать уровень ТГ.
Основные побочные эффекты — тошнота, запоры, нарушение всасывания в
кишечнике лекарственных веществ (тиазиды, сердечные гликозиды,
фенобарбитал и др.).
Холестирамин (вазозан), Колестипол – это порошкообразные вещества,
которые следует запивать водой. При их применении возможно вздутие
живота, диспепсия.

27.

Средства, понижающие содержание в
крови ТГ и повышающие уровень ЛПВП
Фибраты угнетают синтез ТГ и Х в печени и увеличивают экскрецию Х с
желчью, при этом в крови снижается содержание ЛПОНП, ТГ и несколько
повышается уровень ЛПВП.
Показание к применению: высокий уровень ТГ — более 1000 мг/дл (11,5
ммоль/л).
Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея; мышечная боль;
сердечные аритмии; кожные высыпания; импотенция; повышение концентрации
холестерина в желчи, в связи с чем возрастает риск развития желчнокаменной
болезни.
Клофибрат (мисклерон) является одним из эффективных гиполипидемических
ЛС. Хорошо всасываются из ЖКТ. Эффект проявляется на 2-5 день после
начала приема ЛС, особенно выражен через несколько недель и месяцев. Из
побочных эффектов возможны тошнота, понос, кожные высыпания,
лейкопения и др.
Более эффективны Фенофибрат, Бензафибрат, Ципрофибрат.

28. Средства, понижающие в крови содержание холестерина и триглицеридов

Кислота никотиновая (ниацин) снижает в плазме крови уровень ЛПОНП и
ЛПНП, триглицеридов, холестерина и увеличивает уровень ЛПВП.
ЛС хорошо адсорбируется в ЖКT, выделяется с мочой в основном в
неизмененном виде. Ее применение ограничивает частое возникновение
побочных эффектов: покраснение лица, головокружение, ухудшение аппетита,
тошнота, рвота, боль в животе, сердцебиение и др. Кислоту никотиновую
назначают внутрь во время еды.
Липостабил, Эйконол, Антисклерол нормализуют содержание липопротеинов
и снижают повышенный уровень липидов в крови, обеспечивают
иммобилизацию холестерина из стенок артерий и препятствуют
прогрессированию атеросклеротических поражений сосудов.
Применяют при атеросклерозе, нарушениях коронарного, мозгового,
периферического кровообращения, стенокардии, жировых эмболиях и др.
Ксантинола никотинат (компламин, садамин) расширяет периферические
сосуды, улучшает питание тканей, уменьшает вязкость крови, усиливает мозговое
кровообращение, снижает уровень холестерина и липопротеинов. Применяют
при атеросклерозе коронарных сосудов, сосудов конечностей,
гиперхолестеринэмии, тромбозах, эмболии, пролежнях и др.

29. Препараты разных групп

В комплексной терапии атеросклероза и различных видов
гиперлипидемий применяют ЛС:
• Линетол, регулирующий липидный обмен;
• Пармидин (продектин), относящийся к группе
ангиопротекторов, уменьшает отложение липидов в
сосудистой стенке;
• Пробукол, являющийся антиоксидантом и снижающий
уровень холестерина в крови;
• ЛС, содержащие «эссенциальные» фосфолипиды
(Эссенциале, Эссенцикапс и др.), оказывающие
нормализирующее действие на метаболизм липидов и
препятствующие отложению холестерина в стенках
сосудов.