Профілактика тромбоемболічних ускладнень

1. Профілактика тромбоемболічних ускладнень

2. Венозні ускладнення під час вагітності (О22)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок
(О22.0)
Варикозне розширення вен статевих органів
(О22.1)
Тромбофлебіт поверхневих вен (О22.2)
Тромбоз глибоких вен (О22.3)
Геморой (О22.4)
Тромбоз церебральних вен (О22.5)
Акушерська емболія згортками крові (О88.2)

3. Розповсюдженість

Частота венозних ускладнень у вагітних
(Україна, 2007)
27,3 : 1000
Частота ТГВ/ТЕЛА
3-12 : 1000
(Williams M.C.,1999)

4. Клінічна значущість

ТЕЛА – часта причина материнської смерті
Синдром звичної втрати плода
Передчасні пологи
Прогресування ХВН
Посттромбоемболічна ЛГ

5. Вплив вагітності на формування ТГВ

Гіперестрогенемія
Уповільнення венозного току крові та підвищення тиску
в венах нижніх кінцівок
Підвищення вмісту в крові фактора VIII (значне),
фібриногену, протромбіну, факторів ХI и XIII (помірне)
Зниження фібринолітичної активності крові (наприкінці
вагітності та в I періоді пологів)
Надходження в кров тканинного фактору після
відділення плаценти

6. Чинники ризику венозних тромбозів і тромбоемболій [1]

I. Екстрагенітальні захворювання
варикозна хвороба, трамбофлебіт,
ожиріння (ІМТ>30),
артеріальна гіпертензія,
мітральний стеноз,
фібриляція передсердь,
серцева недостатність (застійна),
цукровий діабет,
нефротичний синдром,
системні захворювання сполучної тканини,
тромбофілії,
поліцитемія

7. Чинники ризику венозних тромбозів і тромбоемболій [2]

ІІ. Медичні втручання
ліжковий режим (понад 4 доби),
загальна анестезія,
тривале оперативне втручання,
нераціональна інфузійна терапія,
медикаментозне лікування, що підвищує коагуляційний потенціал
крові,
антикоагулянтна терапія (рикошетні тромбози)
ІІІ. Інші чинники
тютюнопаління,
алкогль (етанол > 100мл/доб),
надмірне споживання кухонної солі та жирів,
недостатнє споживання калію та вітамінів,
вік понад 40 років,
генералізована інфекція

8. Категорії ризику ТЕЛА у вагітних (наказ МОЗ України від 15.06.2007 № 329)

Низький
Середній (помірний)
Високий
Дуже високий

9. Медикаментозна профілактика ТЕЛА

Ризик
Низький
Середній
Призначення
---------НМГ після операції/ пологів
p.v.n.
Високий
НМГ перинатально
Дуже
високий
I триместр – НФГ
II – III триместри,
постнатально - НМГ

10.

Гинекология
Для пациентов, подвергающихся малому хирургическому вмешательству без
дополнительных факторов риска/лапароскопической процедуре не
рекомендована специфическая тромбопрофилактика, кроме ранней
мобилизации (Уровень IА/IВ)
Для пациентов, подвергающихся лапароскопической процедуре с
дополнительными факторами риска рекомендована тромбопрофилактика с
использованием механических и фармакологических методов (Уровень IС)
Для всех пациентов, подвергающихся большой гинекологической операции
тромбопрофилактика рекомендована как рутинная (Уровень IА)
Для пациентов, подвергающихся большой гинекологической операции без
дополнительных факторов риска рекомендовано применение НМГ (Уровень IА),
низкие дозы НФГ (Уровень IА) или прерывистая пневматическая компрессия
(ППК), с началом до операции и продолжительностью до выписки (Уровень IВ)
Для пациентов прооперированных по поводу онкозаболевания или с
дополнительными факторами риска ВТЭ рекомендовано применение НМГ
(Уровень IА), низкие дозы НФГ 3 раза (Уровень IА) или ППК, с началом до
операции и продолжительностью до выписки (Уровень IА)
Продолжительность тромбопрофилактики рекомендована до выписки из
госпиталя (с началом до операции и продолжительностью до выписки (Уровень
IА), для пациентов высокого риска продолжительность может быть до 28 дней
(началом до операции и продолжительностью до выписки (Уровень 2С)
Chest 2008; 133; 381-453

11. Новітній консенсус

Проект Національного
міждисциплінарного консенсусу
1. «ТРОМБОЗИ
Артеріальні, венозні
тромбози
та тромбоемболії.
Профілактика
ГЛИБОКИХ
ВЕН
НИЖНІХ КІНЦІВОК
І ТАЗУ.та
ДІАГНОСТИКА,
ЛІКУВАННЯ
ТА ПРОФІЛАКТИКА»
лікування (Український
національний
консенсус, 2006)
2. Український консенсус з лікування хворих на варикозну хворобу
створений по узгодженню та за сприяння
(2005)
Асоціації анестезіологів України
Асоціації
акушерів-гінекологів
України
3. Серцева патологія
і вагітність
(Рекомендації
Європейського
Асоціації лікарів-інтерністів України
товариства
кардіологів
лікування
серцево-судинних
Асоціації
ангіологівщодо
та судинних
хірургів
України
Асоціації
ортопедів-травматологів
України
захворювань
під час
вагітності, 2003)
Асоціації хірургів України
4. Профілактика тромботичних
ускладнень
в хірургії, ортопедії і
Асоціації кардіологів
України
Асоціації онкологів
України
травматології, акушерстві
та гінекології
(наказ МОЗ №329 від
15.06.07) Асоціації ультразвукової діагностики
5.
2010

12. НИЗЬКИЙ РИЗИК ТГВ І ТЕЛА

вік <40 років
o відсутність факторів ризику
ТГВ і ТЕЛА
вік 40-60 років
o операція <30 хвилин
o відсутність факторів ризику
ТГВ і ТЕЛА
Бандажування ніг
Рання активізація пацієнтів
після операції

13. ПОМІРНИЙ РИЗИК ТГВ І ТЕЛА

вік 40-60 років
o операція >30 хв.
Клексан 20 мг
вік 40-60 років
o операція <30 хв.
o наявність факторів ризику
вік <40 років
o ожиріння ІІ ступеня
o інші фактори ризику
20 мг підшкірно 1 раз в добу
перша доза – за 2 год. перед
операцією
друга – через 12 год. після її
закінчення
ПА – за 12 год. перед операцією;
тривалість – 7-10 діб

14. ВИСОКИЙ РИЗИК ТГВ І ТЕЛА

Клексан 40 мг
вік >60 років
вік >40 років
o ТГВ або ТЕЛА в анамнезі
o онкологічна патологія
ожиріння ІІІ ступеня
тромбофілія
40 мг підшкірно 1 раз в добу
перша доза – за 12 год. перед
операцією
друга – через 12 год. після її
закінчення
ПА – за 12 год. перед операцією;
тривалість – 7-10 діб

15. Рекомендовані низькомолекулярні гепарини

Дальтепарин натрію
Надропарин (фраксипарин)
Еноксапарин (клексан)
Беміпарин натрію (цибор) – ІІ
генерація низькомолекулярного
гепарину

16.

«Всі
гепарини з
низькомолекулярною масою
схожі один на одного?».
«Гепарини
з низькомолекулярною
масою мають чіткі відмінності і не
можуть бути
взаємозамінними».
World Health Organization
Unated States Food and Drug
Administration

17.

18. ЧАСТОТА ПРИЗНАЧЕННЯ РІЗНИХ НМГ У СВІТІ*

Арікстра
9%
Інші
3%
КЛЕКСАН
66%
Фраксипарин
4%
Фрагмін
18%
* MAT May 2009,Retail,IMS, IMS Worldwide,2009

19. ПЕРЕВАГИ ЕНОКСАПАРИНУ (клексан) НАД ІНШИМИ НМГ

специфічна активність
(анти-Ха од./мг) вища від
ряду інших НМГ (>100 од./мг)
вміст антитромбін III зв’язуючих компонентів є
вищим, ніж у інших НМГ (>20%)
передбачувана відповідь
на нейтралізацію протамінсульфатом

20. ДОЗУВАННЯ ЕНОКСАПАРИНУ ПРИ ПОРУШЕННІ ФУНКЦІЇ НИРОК

У пацієнтів з помірним (КК* 30-50 мл/хв.) і легким
(КК 50-80 мл/хв.) порушенням функції нирок,
адаптація дози не рекомендована
У пацієнтів з важким порушенням функції нирок
(КК <30 мл/хв.), адаптація дози еноксапарину
повинна бути наступною:
Дозування для дорослого
Дозування для дорослого
пацієнта з нормальною, помірно пацієнта з важким порушенням
або легко порушеною
функцією нирок
30 мг кожні 12 год.
40 мг в добу
20 мг в добу
* КК – кліренс
креатиніну
30 мг в добу
30 або 20 мг в добу
20 мг в добу

21.

ЗАРЕЄСТРОВАНО НОВУ ФОРМУ
ВИПУСКУ КЛЕКСАНУ
30 000 ОД, ФЛАКОН Р-НУ
ЕНОКСАПАРИНУ НАТРІЮ

22. Беміпарин (цибор).

Отримання – лужна деполімеризація і
фракційонування НФГ
Середня молекулярна маса – 3600 Да
Відсоток полісахаридних ланцюгів з М.м.
<6000 Да – 85%

23.

Беміпарин. Фармакокінетика
Біодоступність – 96% (п/ш)
Час досягнення максимума анти Ха
факторної активності – 2-3 год
Період напіввиведення – 5,4 год
Об’єм розподілу – 5,1 л
Співвідношення антиХа / антиIIa = 8,0

24. Цибор (беміпарин). Особливості застосування

Форма випуску: шприци по 0,2 мл 2500МО та
3500МО
Кратність введення: 1раз на добу
Шлях введення: підшкірно
Контроль: тромбоцити, калій (у разі тривалого
лікування)
Під час вагітності: дозволений (не проникає через
плаценту, не має тератогенної та фетотоксичної дії)

25.

СХЕМА ПРИЗНАЧЕННЯ:
Профілактика 2500 МО (середній ризик,
вага тіла <70 кг) або 3500 МО (високий ризик
або вага тіла >70 кг) 4-7 днів
Лікування – 3500 МО 14-35 днів

26.

СХЕМА ПРИЗНАЧЕННЯ:
Додатково: місцеве застосування гепарину
у формі гелю (Ліотон 1000) у жінок з
варикозною хворобою/ХВН
3-5 см 2-3 рази на добу (не втираючи)

27.

Місцеве застосування гепарину
ПРОТИЗГОРТАЛЬНА ДІЯ
ПРОТИЗАПАЛЬНА ДІЯ
ВГАМОВУЄ
БІЛЬ
ЗМЕНШУЄ
НАБРЯК
РОЗСМОКТУЄ
ГЕМАТОМИ
ЗНІМАЄ ВАЖКІСТЬ
В НОГАХ
СПРИЯЄ ВІДНОВЛЕННЮ
ФУНКЦІЇ
Milio G. et al. L’impiego dell’eparina sodica in gel nelle flebopatie degli arti inferiori con impronta flogistica. –
Acta Cardiologica Mediterranae, Vol.3, Suppl.n.1, 238-288, Maggio 1985