Кровотечения. Диагностика и тактика ведения пациентов на догоспитальном этапе

1.

Государственное учреждение здравоохранения Тульской области
«Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной
медицинской помощи»
Кровотечения.
Диагностика и тактика ведения
пациентов на догоспитальном
этапе
Заместитель главного врача по скорой медицинской
помощи, главный специалист по скорой мед. помощи
Минздрава Тульской области
Илюхин С.В.
Тула 2022

2.

3.

Легочное кровотечение
выделение с кашлем мокроты, окрашенной кровью, или чистой крови, исходящей из
дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, т. е. из
трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.
Причины:
1. Механическая травма или ранение сосудов (ятрогенный, травматический типы
кровотечения);
2. Патологический процесс с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолях,
инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);
3. Нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых
инфекционных заболеваниях).
Классификация по степени кровопотери:
- Легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь крови яркокрасного цвета в мокроте;
- Тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого
количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

4.

Клиническая картина:
1. Примесь крови в отделяемом из носо- или ротоглотки. В зависимости от степени
кровотечения — от прожилок крови в мокроте до выделения обычной алой пенистой
крови и/или ее сгустков через носо- и ротоглотку с кашлевыми толчками;
2. Кашель — приступообразный или длительно непрекращающийся, часто предшествует
отделению крови; возможны жалобы на неприятное жжение или боли в грудной
полости, ощущение дыхательного дискомфорта, нехватку воздуха;
3. Чувство тревоги и страха; слабость, головокружение; бледность кожных покровов.
4. Клинические проявления в зависимости от объема кровопотери: ортостатическая
тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное
увеличивается на 20 в минуту и более). Соответствует потере 15% ОЦК;
5. Артериальная гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального
положения в вертикальное на 15 мм рт.ст. и более. Диурез сохранен. Соответствует
потере 20–25% ОЦК;
6. Гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (мочи менее 400 мл в сутки)
Соответствует потере 30–40% ОЦК
7. Коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания. Соответствует потере более 40% ОЦК.

5.

Диагностика (анамнез):
1. Длительность кровохарканья, его кратность, объем отделяемого, характер мокроты
(прожилки, сгустки, алая кровь);условия возникновения кровохарканья (в покое, при
физической нагрузке, во время кашля, после травмы грудной клетки и т. д.);
2. Предшествовал ли кровохарканью кашель и сопровождается ли оно кашлем;
3. Наличие болевых или иных ощущений в грудной клетке, их локализация и характер (по
типу стенокардии за грудиной или усиливается при дыхании и кашле — плевральные
боли)
4. Наличие общих симптомов заболевания (лихорадки, повышенной потливости,
тахикардии, общей слабости, одышки и др.);
5. Были ли ранее эпизоды кровохарканья, как давно и как часто они возникали;чем они
были вызваны и чем их купировали; наличие сопутствующих заболеваний (сердечнососудистых, болезней органов дыхания, туберкулеза, опухолей и др.);
6. Не было ли недавно оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в том числе
диагностических; курит ли больной, если да, то длительность и интенсивность курения.

6.

Диагностика (осмотр):
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций больного: сознания,
дыхания и кровообращения.Оценка степени кровотечения.
2. Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек,
включая полость рта и носоглотку.
3. Выполнение теста наполняемости капилляров или теста белого пятна для
оценки капиллярной перфузии (нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку
уха). В норме наполняемость капилляров (цвет кожи) восстанавливается
через 2 с, при положительной пробе — через 3 с и более.
4. Оценка характера мокроты.
5. Исследование пульса, измерение ЧСС, АД, SaO2 (методом
пульсоксиметрии).
6. Аускультация сердца и легких.

7.

Терапия на догоспитальном этапе
1. При легком кровотечении проводят симптоматическую терапию.
2. Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержания
витальных функций.
3. При сохраненном сознании больному придают сидячее или полусидячее положение с
наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение.
4. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечнолегочную реанимацию, транспортируют больного с опущенным головным концом.
5. Обеспечить санацию дыхательных путей. Обеспечить подачу кислорода с большой
скоростью (6–10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску.
6. Установить катетер в периферическую или центральную вену (при массивной
кровопотере) и выполнить переливание кристаллоидных и коллоидных растворов
(1000–3000 мл в зависимости от объема кровопотери): 0,9% раствора натрия хлорида,
декстрана (полиглюкина) и др.
7. Транексамовая кислота 500 мг в/венно или Этамзилат 250 - 500 мг в/венно
8. При эмоциональном возбуждении — бензодиазепины

8.

Желудочно-кишечные кровотечения
синдромальный диагноз, объединяющий осложненное
кровотечением течение различных заболеваний ЖКТ
По степени тяжести кровопотери
1. Легкая степень тяжести (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота
или однократный оформленный стул черного цвета. ЧСС — 80–100 в минуту,
систолическое АД — более 100 мм рт.ст., диурез — более 2 л/сут.
2. Средняя степень тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести.
Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС — 100–110 в минуту, систолическое АД — 100–
120 мм рт.ст., диурез — менее 2 л/сут.
3. Тяжелая степень тяжести (степень III). Состояние тяжелое, возможно нарушение
сознания вплоть до комы. Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий
дегтеобразный стул или стул малоизмененной кровью. ЧСС — более 120 в минуту,
систолическое АД — менее 90 мм рт.ст., олигурия.

9.

„Клиническая картина:
1.Рвота: алой кровью — синдром Мэллори–Вейсса, рак пищевода
или кардии желудка;
2.Рвота темной кровью (кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
3.Рвота по типу кофейной гущи (кровотечения из хронической или
острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
4.Кровянистая слизь — дизентерия, неспецифический язвенный
колит, трещина прямой кишки.
5.Мелена (черный стул за счет превращения гемоглобина в
гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

10.

Осмотр и физикальное обследование
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения
2. Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, признаки поражения
печени (телеангиэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь
(проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
3. Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).
4. Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или
безболезненный.
5. Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания
передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное
кровотечение).
6. Наличие ассоциированных (явных) симптомов:
- Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови.
- Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а
соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4–6 мин
после начала кровотечения).
- Примесь крови в кале.
- Рвота (алой кровью, темной кровью, кофейной гущей).

11.

Терапия на догоспитальном этапе
1. Ингаляция кислорода
2. Катетеризация вены или внутрикостный доступ
3. Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно или Калия хлорид + натрия
ацетат + натрия хлорид 400 мл в/в капельно
4. Транексамовая кислота 750 мг (50 мг/мл; 15 мг/кг) в разведении 200 мл
физраствора в/в капельно
5. при САД < 80 мм рт ст. (у детей - при снижении САД более чем на 30% от
возрастной нормы) ГЭК 6% - 500 мл в/венно капельно
6. При неэффективности: Допамин 200 мг (5 мл 5% раствора) на флакон
физраствора или 5% глюкозы, начинают со скоростью 10 капель в минуту,
постепенно увеличивая до 20-30 до достижения эффекта, 5-10 мкг/кг*мин
или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл
в/венно капельно 0,5 - 5 мкг/кг*мин
7. Терлипрессин 10 мл (1 мг) внутривенно ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО!!!!!!

12.

Метроррагии (маточные кровотечения) не связанные с
беременностью:
1. Метроррагии пубертатного периода (ювенильные кровотечения) (12–18
лет);
2. Метроррагии репродуктивного периода (18–45 лет);
3. Метроррагия перименопаузального периода (45–55 лет)
Действия на вызове
- оценить характер и количество кровянистых выделений (по прокладке). „
- Исследовать пульс, измерить артериальное давление, оценить общее
состояние и жизненно важные функции: сознания, дыхания,
кровообращения.
- Визуально оценить цвет кожного покрова и слизистых оболочек, наличие
кахексии, асцита (вероятность онкозаболевания), сыпи (коагулопатии,
системных заболеваний), признаков поражения печени (телеангиэктазий,
расширения подкожных вен брюшной стенки, желтухи, асцита).

13.

Сбор анамнеза:
1. длительность, интенсивность кровотечения;срок последних нормальных месячных; „
2. наличие возможной беременности;
3. миома матки, аденомиоз, злокачественные заболевания половых органов (в том числе в
анамнезе), наблюдались ли у гематолога;
4. связь начала кровотечения с половым контактом (возможность травмы);
5. принимались ли препараты, влияющие на свертывающую систему, или оральные
контрацептивы.
Терапия на ДГЭ
1. Холод на нижние отделы живота (криопакеты)
2. Этамзилат 500 мг в/венно или в/мышечно или Транексамовая кислота 1000 мг в/венно
3. При САД менее 90 мм.рт.ст.
- Катетеризация вены или внутрикостный доступ
- Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/венно капельно
- ГЭК 6% - 250-500 мл в/венно капельно
- Ингаляция кислорода

14.

Метроррагии (маточные кровотечения), связанные с
беременностью:
1.Преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты
2.Предлежание плаценты
3.Угроза прерывания беременности
4.Свершившийся самопроизвольный аборт
5.Послеродовое кровотечение
Носовое кровотечение
1. Холод на область носа (криопакеты)
2. Передняя тампонада носовых ходов (марлевая турунда)
3. Этамзилат 250 - 500 мг в/венно или в/мышечно

15.

Спасибо за внимание!