4.38M

Category:

medicine

Вирусные кишечные инфекций

1.

Кафедра детских инфекционных болезней
Дисциплина:
Детские инфекционные болезни
Тема лекции: Вирусные кишечные
инфекций
4 курс, уровень освоения: D-DD-DDst-P
Лектор: ассистент: Грибоедова А.А.

Актуальность
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из
ведущих мест в инфекционной патологии детского
возраста.
По данным ВОЗ, в мире ежегодно болеют острыми
желудочно-кишечными заболеваниями более 1 млрд.
человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до
5 лет.
В структуре младенческой смертности ОКИ делят первое
место с ОРЗ.

3.

План лекции
• Определение «Диарея», типы диареи
• Острые кишечные инфекции
• Этиология, эпидемиология
Вирусные кишечные инфекции
Классификация
Диагностические критерии
Обследование
Ротовирусная инфекция
Оценка дефицита жидкости у
детей
Лечение вирусных кишечных
инфекций
Бактериальные кишечные инфекции
Классификация
Диагностические критерии
Обследование
Шигеллез
Сальмонелез
Эшерихиоз
Лечение бактериальных кишечных
инфекций
https://yandex.kz/images/search?pos=11&from=tabbar&img_url=https
%3A%2F%2Ft3.ftcdn.net%2Fjpg%2F00%2F07%2F05%2F66%2F500_F_7
056600_Lan3JY9EbwXDbeezOKwquTAughyx0wQC.jpg&text=боль+в+ж
ивоте+E+LTNTQ&rpt=simage

4.

https://medivuo.com/wpcontent/uploads/2018/01/ponosvodoj-u-rebyonka1-11.jpg
— расстройство функции кишечника,
выражающееся в появлении жидких и обычно
частых испражнений. Диарея возникает от
нарушений двигательной (перистальтики),
всасывательной или секреторной (выделение
пищеварительных соков) функций
кишечника.

5.

Типы диареи
Инвазивные
Секреторные
Осмотические

6.

Инвазивные
диареи
Секреторные
диареи
Осмотические
диареи
• шигеллы
• сальмонеллы
• энтероинвазивные
эшерихии
• кампилобактеры
• иерсинии
• энтеропатогенные
• энтеротоксигенные
эшерихии
• Шигеллы
• ротовирусы
• аденовирусы
• астровирусы и др.

7.

Проникновение возбудителей в
эпителиоциты, воспаление слизистой
оболочки тонкой и толстой кишки
Клиника: энтероколита,
дистального колита
В копрограмме: лейкоциты,
эритроциты, слизь
В крови: лейкоцитоз, ускоренное
СОЭ

8.

Патогенез: токины возбудителя активизируют аденилатциклазу клеточных мембран
и как следствие увеличение секреции воды и электролитов энтероцитами, нарушение
её всасывания
Клиника: гастрита,
В копрограмме: без
В крови: без особенностей
гастроэнтрита
особенностей
https://cf.pptonline.org/files2/slide/l/LR
eOCtga1fBATbJFXSvMU6K
HVjNuPkoynmDIhY/slide32.jpg

9.

https://cf.pptonline.org/files2/slide/l/LReOCtga1fBATbJFXSvMU6KHV
jNuPkoynmDIhY/slide-31.jpg
Нарушение функции ферментативных систем энтероцитов, расщепляющих
углеводы
Клиника: гастроэнтерита
Копрограмма: без особенностей
Анализ крови: без особенностей

10.

Характеристика стула в
зависимости от диарейного синдрома
секреторный – водянистый, обильный, иногда
зеленоватый, дефекация безболезненная.
гиперосмолярный – обильный, жидкий, с примесью
полупереваренной пищи.
гиперкинетический – стул необильный, частый, жидкий
или кашицеобразный.
гиперэкссудативный – стул жидкий, непереваренный, с
примесью гноя, крови, слизи.

11.

Острые кишечные инфекции
(ОКИ) у детей
этиологически разные
заболевания, протекающие с
преимущественным поражением
кишечника и характеризующиеся
клиническими симптомами
интоксикации или токсикоза,
диареей и часто у детей раннего
возраста обезвоживанием.
http://amangeldy.kostanay.gov.kz/rgu-amangeldinskoerayonnoe-upravlenie-kkibtiu-departamenta-kkibtiukostanayskoy-oblasti-komiteta-ko/ostrye-kishechnyeinfektsii/55.jpg

12.

Этиология ОКИ
Возбудители ОКИ
Бактерии:
Salmonella
CampylobacteriosisS
higella
Е.coli
Clostridium
Простейшие:
Lamblia Giardia
Kriptosporidium
Amoeba
Trichinella
Вирусы:
70% ОКИ
Rotavirus
Norovirus
Astrovirus
Adenovirus
Enterovirus
Sapovirus
Coronavirus

13.

Этиология острых кишечных
инфекций у детей
Вируснобактериальная
3,0%
Бактериальная
15,0%
Вирусная
57,0%
КИНЭ
25,0%

14.

https://slide-share.ru/slide/2659531.jpeg

15.

16.

Доля вирусных возбудителей ОКИ
в различных возрастных группах
- Вирусные агенты
- Бактериальные агенты
https://im0-tub-kz.yandex.net/i?id=bdce416402d24ff48e5232442c937742&n=24

17.

Эпидемиология
• Источник инфекции – больной клинически
выраженной или стертой формой кишечной
инфекции, а также носитель.
• Заразный период с момента возникновения
первых симптомов болезни и весь период
симптомов, а при вирусной инфекции – до 2х
недель после выздоровления. Больные
выделяют возбудителей в окружающую среду с
испражнениями, рвотными массами, реже с
мочой.
https://dpoilm.ru/media/uploads/Ново
сти/Клостридии.jpg

18.

Эпидемиология
Механизм заражения – фекально-оральный (пищевой или водный).
Пути инфицирования –алиментарный (то есть через рот), бытовой, а при
некоторых вирусных инфекциях – воздушно-капельный.
Факторы передачи – пищевые продукты (вода, молоко, яйца, торты, мясо
в зависимости от вида кишечной инфекции), предметы обихода (посуда,
полотенца, грязные руки, игрушки, дверные ручки), купание в открытых
водоемах.
Основное место в распространении инфекции отводится соблюдению или
не соблюдению норм личной гигиены (мытье рук после туалета, ухода за
больным, перед едой, дезинфекция предметов обихода, выделение личной
посуды и полотенца заболевшему, сокращение контактов до минимума).

19.

20.

Вирусные диареи (Diarrea vlrale)
— острые инфекционные заболевания, вызываемые
вирусами, характеризующиеся преимущественным
поражением желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся
синдромами интоксикации и диареи.

21.

Классификация:
По этиологии:
• ротавирусы (наиболее значимы у детей);
• норфолк (наиболее значим у взрослых);
• астровирусы;
• коронавирусы;
• энтеровирусы (ЕСНО, Коксаки);
• аденовирусы;
• цитомегаловирусы;
• прочие мелкие круглые вирусы (Дичлинг,
Кокл, Уоллэн).
https://www.google.kz/url?sa=i&source=images&cd=&v
ed=2ahUKEwiRr83_sczmAhVrhosKHR2KC9sQjRx6BAgBEA
Q&url=http%3A%2F%2Fcgon.rospotrebnadzor.ru%2Fcon
tent%2F63%2F124%2F&psig=AOvVaw2DPa4tfQtAYrLiAoQHPdC&ust=1577211794366768

22.

Классификация:
По тяжести
• легкая,
• среднетяжелая
• тяжелая формы
По клинической форме
• типичные (гастрит, гастроэнтерит, энтерит)
• атипичные (стертая, бессимптомная)
По течению
• неосложненные
• осложненные (синдром дегидратации, гиповолемический шок, нейротоксикоз, ДВСсиндром).

23.

Диагностические критерии:
Жалобы:
лихорадка;
тошнота, рвота;
вялость;
боли в животе;
частый жидкий водянистый стул;
метеоризм

24.

Эпидемиологический анамнез:
• употребление некачественных продуктов;
• сообщения о локальных вспышках кишечных инфекций, в том числе о пребывании в других
стационарах;
• члены семьи или детского коллектива имеют похожие симптомы.
Анамнез заболевания:
• Начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, длительность лихорадки редко
превышает 2-4 дня.
• Лихорадка сопровождается: симптомами интоксикации (слабостью, вялостью, снижением аппетита
вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни), повторный или
многократный рвотой на протяжении 1-2 дней, диареей водянистого характера, без видимых
патологических примесей.

25.

Физикальное обследование
Синдром общей
интоксикации:
нарушение общего
состояния;
лихорадка;
слабость, вялость;
снижение аппетита;
рвота;
Диспепсический
синдром:
тошнота, рвота, приносящая
облегчение, связанная с приемом
пищи, у детей раннего возраста
упорные срыгивания;
появление патологического стула при
энтерите — обильного, без запаха, с
непереваренными комочками,
возможно с зеленью;
тошнота;
урчание по ходу тонкого и/или
толстого кишечника;
обложенность
языка.
раздражение кожи вокруг ануса, на
ягодицах, промежности.
метеоризм;

26.

Болевой синдром:
• при гастрите - боли в верхних отделах живота, преимущественно в
эпигастрии;
• при энтерите - постоянные боли в околопупочной области или по всему
животу.
Эксикоз:
• признаки обезвоживания организма в виде сухости слизистых оболочек и
кожи, жажды или отказа от питья, снижения эластичности кожи и тургора
тканей, наличия запавших глаз;
• западение большого родничка (у детей грудного возраста);
• нарушение сознания;
• снижение массы тела;
• уменьшение диуреза.

27.

Нейротоксикоз:
• лихорадка, плохо отвечающая на жаропонижающие препараты;
• появление рвоты, не связанной с приемом пищи и не приносящей
облегчение;
• судороги;
• нарушение периферической гемодинамики;
• тахикардия.
Синдром обменных (метаболических) нарушений:
• признаки гипокалиемии -мышечная гипотония, адинамия,
• гипорефлексия, парез кишечника;
• признаки метаболического ацидоза - мраморность и цианоз кожных
покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания

28.

Возбудители
Основные синдромы
Ротавирусы
ведущим клиническим симптомом является частый
водянистый стул.
норфолк – вирусная
инфекция
на передний план выступают такие симптомы, как тошнота
и рвота (более 90% случаев), а диарея развивается лишь у
40% пациентов. Частота стула не превышает, как правило, 48 раз в сутки.
Аденовирусы
фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит, энтерит.
Энтеровирусы
герпангина, экзантема, гастроэнтерит.
Цитомегаловирусы
желтуха, бронхит, энтерит.

29.

Лабораторные исследования:
·
ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
·
копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, нейтрального жира, зерен
крахмала, мышечных волокон;
·
ИФА – определение антигена норфолк и ротавирусов в фекалиях;
·
ПЦР – определение РНК энтеровирусов, норфолк и ротавирусов в фекалиях.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
·
б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина,
креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);
·
коагулограмма (при ДВС-синдроме);
Показания для консультации специалистов:
·
консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, кишечную
непроходимость, инвагинацию кишечника.

30.

• Острое инфекционное заболевание,
протекающее с преимущественным
поражением ЖКТ, дегидратацией,
интоксикацией.
• (Лат. Rotavirus) – род вирусов из
семейства Reoviridae, РНК –
содержащие, внешний вид частиц
напоминает «колесо», устойчивы во
внешней среде.
https://obotravlenii.ru/wpcontent/uploads/2019/09/rotaviruspod-mikroskopom.jpg

31.

Вирусные частицы обладают определенным полиморфизмом, поэтому в копроматериалах при
использовании криоэлектронной микроскопии выявляются несколько видов частиц:
зрелые (“полные”) вирионы, обладающие ядром и полным набором оболочек;
пустые или “неполные” вирионы - одно- или двухоболочечные, а также ядра без оболочек и
тубулярные образования.

32.

Ротавирус инфицирует 95% детей до 5
лет в мире
Ротавирус высококонтагиозный – только 10-100
вирусов необходимо для инфицирования
Путь распространения: фекально-оральный –
контактно - бытовой (допускается
воздушнокапельный) выделяется 10 триллионов вирусов в 1
грамме 2
Выделение возбудителя длится до 21 дня
Очень
устойчив во внешней среде (особенно в
питьевой воде)
Санитарно-гигиенические
мероприятия частично
влияют на распространение инфекции

33.

http://900igr.net/up/datas/191381/015.jpg

34.

Клиника
Инкубационный период варьирует от 15 часов до 3-5 суток.
Начало острое, течение нередко бурное.
Более чем у половины больных наблюдается рвота, нередко она
многократная, но кратковременная.
Стул жидкий, обильный, водянистый, желтого цвета, до 5-20 раз в сутки.
Длительность диареи не превышает 5-7 дней.
Постоянными симптомами являются урчание и «плеск» по ходу толстой
кишки.

35.

У детей старше года могут быть спонтанные боли в животе схваткообразного характера
без четкой локализации.
У большинства детей в начальном периоде заболевания определяются скудные
поражения верхних дыхательных путей (ринит, ринофарингит, фарингит), которые
продолжаются 3-4 дня.
Кроме этого, у больных наблюдаются интоксикация, гемодинамические нарушения.
Может развиться эксикоз.
Через 7-8 дней в большинстве случаев наступает выздоровление.

36.

Норовирусы
Норовирусы
делят на две
геногруппы:
Геногруппа I (GI) включает:
вирус Норволк (Norwalk virus)
вирус Пустыни Шилд (Desert Shield
virus)
вирус Саут-хэмптон (Southampton virus)
Вирус Бристоль,
Геногруппа II (GII) включает:
вирус Лордсдейл (Lordsdale virus)
вирус Торонто
вирус Мексико (Mexico virus)
вирус Гавайи (Hawaii virus)
вирус Снежных гор (Snow Mountain
virus)

37.

Морфология норовирусов
- Вирион имеет форму икосаэдра диаметром 27-40 нм, т.е. в 2 раза меньше RV,
суперкапсида нет.
- Ключевая характеристика калицивирусов - наличие на их оболочке характерных
углублений – 32 чашевидных впадин (отсюда название «calyx» – по-гречески чаша).
- Геном состоит из одноцепочечной спирали +РНК, которая кодирует РНК полимеразу,
хеликазу, структурные белки капсида и малый белок, функция которого неизвестна.

38.

Клиническая картина
норовирусной инфекции
Острое начало в 93,2% случаев;
Рвота – в 84,1% случае, многократная 2-3 дня;
Диарея – в 51,1%, чаще кашицеобразный стул;
Эксикоз – в 37,5% случаев;
Интоксикация – в 23,8% случаев, выражена 1-2 дня;
Лихорадка – в 84,1%, 1-2 дня;
Боли в животе – в 43,2% случаев;
Катаральные явления в носоглотке - в 71,4% случаев.

39.

Коронавирусы
Род
Torovirus
Семейство
Coronaviridae
Род
Coronavirus

40.

Клиническая картина кишечной
формы коронавирусной инфекции
Острое начало в 75,0% случаев;
Поражение желудочно-кишечного тракта – в 89,8% случаев: рвота чаще
повторная, жидкий необильный стул 2-5 дней;
Интоксикация умеренная – в 68,2% случаев;
Лихорадка – около 80,0%;
Боли в животе – в 18,2% случаев;
Катаральные явления в носоглотке - около 90,0% случаев.

41.

Аденовирусы
Единственные
ДНКсодержащие
кишечные
вирусы, не
имеющие
оболочки.

42.

Клиническая картина кишечной
формы аденовирусной инфекции
Интоксикация выраженная – около 100,0% случаев;
Лихорадка – 100,0%, 75%>39,0°;
Диарея – 80,0%, до 10-12 раз в сутки;
Рвота – 40,0%, чаще повторная;
Боль в животе – 60,0% случаев;
Эксикоз – 40,0% случаев;
Катаральные явления в носоглотке - около 100,0% случаев.

43.

Диагностический алгоритм

44.

Лечение
Диета (назначают кисломолочные смеси)
Для нормализации микрофлоры кишечника назначают
биопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин),
при необходимости – ферментные препараты (фестал,
панзинорм-форте, мезим-форте, креон)
Этиотропное лечение не разработано.

45.

Критерии ВОЗ и
ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):
Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ:
Степень дегидратации
Дефицит жидкости в % по Дефицит жидкости в
отношению к массе тела мл/кг массы тела
Нет признаков
обезвоживания
<5%
<50 мл/кг
умеренная степень
обезвоживания
5-10%
50-100 мл/кг
Обезвоживание в тяжелой >10%
форме
>100 мл/кг

46.

Тяжесть дегидратации в
процентах от массы тела
ребенка до заболевания:
Источник
Легкая %
Dell (1973)
Robson
(1987)
5
Средней
степени %
5-10
4-5
6-9
Тяжелая %
10 -15
≥ 10

47.

ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale –
CDS), где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов
соответствуют дегидратации тяжелой степени тяжести.
Clinical Dehydration Scale (CDS):
Признак
Баллы
0
1
2
Внешний вид
Нормальный
Жажда, беспокойство,
раздражительность
Вялость, сонливость
Глазные яблоки
Не запавшие
Слегка запавшие
Запавшие
Слизистые
оболочки
Влажные
суховатые
Сухие
Слезы
Слезоотделение в
норме
Слезоотделение снижено Слезы отсутствуют

48.

Тяжесть обезвоживания у детей по
ИВБДВ у детей до 5 лет
Нет обезвоживания Умеренное обезвоживание
Наличие
двух и более
признаков
Нет двух
признаков
умеренного
обезвоживания
беспокойство или повышенная
раздражимость;
запавшие глаза;
кожная складка расправляется
медленно (до 2 с);
ребенок пьет с жадностью.
Тяжелое обезвоживание
заторможенность/пониже
нный уровень сознания;
пьет плохо, или не может
пить;
западение глазных яблок;
очень медленное
расправление кожной складки
(более 2 с).
NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте
симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более
3 с., слабый и частый пульс.

49.

Виды дегидратации и клинические
симптомы:
Сектор
Вид нарушения
Клиническая картина
дегидратация
жажда, сухость языка, возбуждение
гипергидратация
тошнота, отвращение к воде, смерть
дегидратация
плохо расправляются складки, склерема,
запавшие глаза, заостренные черты лица
гипергидратация
отеки
дегидратация
гиповолемия, спадение вен, ↓ЦВД, тахикардия,
расстройство микроциркуляции, холодные
конечности, мраморность, акроцианоз
гипергидратация
↑ОЦК, ЦВД↑, набухание вен, одышка, хрипы в
легких
внутриклеточный
интерстициальный
сосудистый

50.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ
УРОВНЕ
• На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой и
среднетяжелой формой (дети старше 36 месяцев) ОКИ
бактериальной этиологии.
• Принципы лечения больных с ОКИ включает: режим, регидратацию,
диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.
В случае неэффективности амбулаторного лечения или его
невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка
в профильный стационар.

51.

Немедикаментозное лечение
• режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
• диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений
в еде и привычек питания до начала болезни;
• детей на грудном вскармливании следует кормить грудным
молоком так часто и так долго, как им хочется;
детей, находящихся на искусственном вскармливании,
• продолжить кормить обычным для них питанием;
детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16, от 2 лет и
старше – стол №4;
• детям с лактозной недостаточностью назначаются
низко/безлактозные смеси.

52.

Медикаментозное лечение
Для купирования
гипертермического
синдрома свыше 38,50С:
парацетамол 10-15 мг/кг с
интервалом не менее 4
часов, не более трех дней
через рот или per rectum
или ибупрофен в дозе 510 мг/кг не более 3-х раз
в сутки через рот
с заместительной целью
для коррекции
экзокринной
недостаточности
поджелудочной железы
панкреатин 1000
ЕД/кг/сут во время еды в
течение 7-10 дней.
С целью восстановления баланса
между секрецией и абсорбцией в
слизистой кишечника детям с
вирусной диарей – желатина таннат
250 мг: от 0 до 3 лет по 1 пакетику
каждые 6 часов, от 3 до 14 лет по 1-2
пакетика каждые 6 часов, от 14 до 18
лет по 2 пакетика каждые 6 часов;
желатина таннат 500 мг, для детей
старше 6 лет по 1-2 капсулы каждые 46 часов через рот до полного
исчезновения симптомов диареи.

53.

При диареи без обезвоживания – план А:
чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, если ребенок на исключительно грудном
вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока.
если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании:
раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду.
Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:
• до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
• 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.
Продолжать кормление;
Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из
перечисленных ниже признаков:
• не может пить или сосать грудь;
• состояние ребенка ухудшается;
• появилась лихорадка;
• у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

54.

При диареи с умеренным обезвоживанием – план Б:
объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75
поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.
если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное
количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на
искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную
регидратацию.
через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2
и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по
возрасту.
при отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях больного направляют
на стационарное лечение.

55.

Дальнейшее ведение:
• диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней;
• выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;
• диспансерное наблюдение в течение 1 месяца
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения:
• нормализация температуры тела;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• купирование симптомов интоксикации;
• купирование гастроинтестинального синдрома;
• нормализация стула.

56.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
• Основой лечебных мероприятий при гастроэнтерите
вирусной этиологии является терапия, включающая:
режим, регидратацию, диету, средства
патогенетической и симптоматической терапии.

57.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С
УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов;
Отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);
лихорадка>38°С для детей <3 месяцев или> 390 С для детей от 3 до 36 месяцев;
выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
упорная (повторная) рвота;
отсутствие эффекта от оральной регидратации;
отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;
клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики,
недостаточностью функции органов;
эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из
многодетных семей и т.д.);
невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).

58.

Оральная регидратация проводится в два этапа:
• I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит,
возникающий до начала лечения;
• при дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг
массы тела за 6 часов;
• II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период
болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем
раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.
Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам:
уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела;
исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза;
улучшению общего состояния ребенка.

59.

Показания для проведения парентеральной регидратации и
дезинтоксикации:
• тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;
• инфекционно-токсический шок;
• нейротоксикоз;
• тяжелые формы обезвоживания;
• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
• неукротимая рвота;
• неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б
или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

60.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается
на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава
регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:
Общий объем (мл) = ФП+ПП+Д, где ФП – суточная физиологическая потребность в воде; ПП –
патологические потери (с рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости,
который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.
Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от
выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела.
При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II
степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем
имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно
возмещение дефицита в течение одних суток. Для более точного учета патологических потерь
необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или
взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных
массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

61.

Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических
расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах
дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами
(физиологическим раствором, раствором калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид и т.д.),
а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом
инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь
необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.
В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низко осмолярные растворы
(растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане
наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во-первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых,
утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше
усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих,
недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактатацидозу.

62.

63.

64.

При тяжелом обезвоживании – план В:
в/в жидкости ребенку <12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5
часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа.
Повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус гидратации не улучшается,
увеличьте скорость капельного введения жидкостей.
Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить:
обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста).
Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года –
через 3 ч. Определите степень обезвоживания.
Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

65.

Медикаментозное лечение
С целью восстановления баланса между секрецией и абсорбцией в слизистой кишечника детям с вирусной
диарей – желатина таннат 250 мг: от 0 до 3 лет по 1 пакетику каждые 6 часов, от 3 до 14 лет по 1-2 пакетика
каждые 6 часов, от 14 до 18 лет по 2 пакетика каждые 6 часов; желатина таннат 500 мг, для детей старше 6 лет
по 1-2 капсулы каждые 4-6 часов через рот до полного исчезновения симптомов диареи.
С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг/сут с включением
растворов:
• 10% декстрозы (10-15 мл/кг);
• 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
• калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (10-15 мл/кг).
Антибактериальные препараты при вирусных диареях не применяют.

66.

Дальнейшее ведение:
• Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца после выписки из стационара. Диспансерное
наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при отсутствии кабинета
наблюдение осуществляет участковый врач (ВОП, педиатр). При постановке на учет
проводится осмотр на 10-й, 20-й и 30-й день с оценкой общего состояния, жалоб, характера
стула и проведения термометрии\
• Дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, являющиеся
носителями возбудителей вирусных диарей, в организованные коллективы не допускаются до
полного прекращения вирусовыделения.
• диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней;
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• нормализация температуры тела;
• восстановление водно-электролитного баланса;
• купирование симптомов интоксикации;
• купирование гастроинтестинального синдрома;
• нормализация стула.

67.

Источники
• Клинический протокол диагностики и лечения «Вирусные кишечные
инфекций у детей », 2017 г (Эфендиев И.М. с соавторами)
• Учайкин, В. Ф. Инфекционные болезни у детей: учебник / В. Ф.
Учайкин, Н.И Нисевич, О. В. Шамшева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с.: ил.

English Русский Rules