Острая печеночная недостаточность. Печеночная кома

1.

«НАО «Медицинский университет Астана»
Тема: острая печеночная недостаточность.
Печеночная кома.
Выполнил: Баянов А. М.
6-100 ОМ
Астана-2023

2.

Острая печеночная недостаточность
быстро развивающееся (менее чем за 26 недель) нарушение
функции печени, проявляющееся
выраженной коагулопатией (повышение МНО более 1,5 и активности
фактора V более чем на 50% от нормы), желтухой и различной
степенью выраженности печеночной энцефалопатии у лиц с
отсутствием в анамнезе заболевания печени.

3.

Классификация печеночной недостаточности по интервалу
времени от начала желтухи до развития печеночной
энцефалопатии (по O’Grady et al.):
1. Сверхострая, если она развивается в течение 7 дней.
2. Острая, если она развивается в сроки от 8 до 28 дней.
3. Подострая, если она развивается в период с 29 дней до 12
недель.

4.

ЭТИОЛОГИЯ
• I. Общие причины острой печеночной недостаточности (кодируются в других
подрубриках):
- инфекции (вирусы гепатитов A, B, D, E, вирусы простого герпеса, вирус
Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, аденовирус, Ку-лихорадка, туберкулез,
амёбы);
лекарственные
препараты
(чаще
всего
парацетамол);
- токсины (грибы рода Amanita, четыреххлористый углерод, афлатоксин,
желтый
фосфор,
пирролизидиновые
алкалоиды),
алкоголь;
- гипоперфузия печени при хронической сердечной недостаточности, болезнях
сосудов
печени;
- другие причины (массивный опухолевый процесс, метаболические
заболевания печени, болезнь Коновалова-Вильсона, аутоиммунный гепатит,
митохондриальные цитопатии, гипертермия и др.).
II. В 40% случаев фульминантной печеночной недостаточности этиологический
фактор выявить не удается

5.

6.

Патогенез
• Обычно возникает обширный гепатоцеллюлярный некроз, который чаще
начинается из центральной зоны. Причинами формирования печеночной
энцефалопатии являются гипераммониемия, аминокислотный дисбаланс,
метаболические нарушения. Повышение уровня аммиака и других токсичных
веществ в крови приводит к их проникновению через гематоэнцефалический
барьер в головной мозг, что сопровождается нейротоксическим действием и
влиянием на процессы нейрорегуляции. Результатом является увеличение
внутричерепного давления. Отек мозга обычно развивается при III-IV стадиях
печеночной энцефалопатии и служит основной причиной смерти. Его развитие
связано с сосудистым и цитотоксическим механизмами.
• Коагулопатия - второй кардинальный элемент острой печеночной
недостаточности. В результате гепатоцеллюлярного некроза снижается синтез
факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови, что ведет к
уменьшению содержания их в крови. Параллельно развиваются
тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов.

7.

Возникают метаболические расстройства
гипонатриемия (связанная с изменением внутриклеточного транспорта натрия);
гипогликемия (в связи с истощением запасов гликогена в печени и гиперинсулинемией);
гипокалиемия;
гипофосфатемия;
нарушения
КЩС.
Желтуха возникает вследствие некроза гепатоцитов и/или холестаза.

8.

В клинической картине можно выделить 2
ведущих синдрома.
1. Синдром массивного некроза печени, проявляющийся:
− нарастающей общей слабостью;
− анорексией;
− постоянной тошнотой, переходящей в рвоту;
− повышением температуры;
− нарастанием желтухи;
− появлением специфического сладковато-приторного "печеночного" запаха;
− уменьшением размеров печени (симптом пустого подреберья);
− появлением в общем анализе крови лейкоцитоза (так называемая
лейкемоидная реакция), ускоренной СОЭ, снижением протромбинового
индекса до 50% и ниже;
− нарастанием в биохимическом анализе крови общего билирубина за счет непрямой фракции на
фоне снижения уровня АЛТ (синдром билирубиноферментной диссоциации).
2. Синдром энцефалопатии (печеночная прекома и кома)

9.

Печёночная энцефалопатия (1992)
Стадия
Субклиническа
я
I
Психический статус
Лёгкая несобранность, беспокойство,
эйфория,
утомляемость,
эйфория,
нарушение ритма сна.
Неврологические нарушения
Нарушение при тесте Рейтана, лёгкий
тремор, нарушение координации.
То же.
II
Сонливость, летаргия, дезориентация, Астериксис, дизартрия, примитивные
неадекватное поведение.
рефлексы (сосательный, хоботковый).
III
Сопор, выраженная
нечёткая речь.
Кома.
IV
дезориентация, Гиперрефлексия,
патологические
рефлексы
(Гордона,
Жуковского),
миоклонии, гипервентиляция.
Децеребрационная
ригидность,
окулоцефалический
феномен.
На
ранней стадии сохраняется ответ на все
раздражители.

10.

Показатель
Гепатоцеллюлярный
Холестатический
Смешанный
АЛТ
≥ 200%
норма
≥ 200%
ЩФ
Норма
≥ 200%
≥ 200%
Соотношение АЛТ/ЩФ
≥5
≤2
2-5
Вероятные
повреждающие
лекарственные агенты
- Парацетамол
- Аллопуринол
- Амиодарон
- НПВС
- Препараты для лечения
СПИД
- Анаболические стероиды
- Амитриптилин
- Клопидогрел
- Эланоприл
- Хлорпромазин
- Кармазепин
- Эритромицин
- Сульфонамид
- Гормональные
- Фенитоин
контрацептивы
УЗИ печени проводится с целью выяснения объема и характера поражения печени. Также возможно
выявление асцита и спленомегалии. УЗИ может не применяться, если является очевидным диагнозом
(мнения специалистов различны), однако, может существенно помочь врачу в дифференциальной
диагностике.
УЗДГ: определение потока в печеночной вене, печеночной артерии и воротной вене.
Биопсия печени - Чрескожная биопсия печени противопоказана в условиях коагулопатии. Тем не
менее, трансюгулярная биопсия в этих условиях является полезным методом для дифференциальной
диагностики, если подозревается иная причина печеночной недостаточности (аутоиммунный гепатит,
метастазы в печени, лимфома, вирусный гепатит и прочее). Результаты исследования биоптата могут
быть неспецифическими или ошибочными, но в целом коррелируют с этиологией острой печеночной
недостаточности.
ДИАГНОСТИКА

11.

ЛЕЧЕНИЕ
Специфическая терапия:
- отравление парацетамолом: энтеросорбенты в первые 4 часа, N-ацетилцистеин в
первые 12-20 часов после отравления;
- отравление аманитотоксином: энтеросорбенты, силибинин 30-40 мг/кг в сутки
внутривенно или перорально; пенициллин G 300 тыс. - 1 млн ЕД/кг в сутки внутривенно в
первые 48 часов;
- противовирусная терапия (нуклеозидные аналоги при гепатите В, ацикловир при
герпесе);
- аутоиммунный гепатит - глюкокортикостероиды;
- ишемическое повреждение - кардиоваскулярная поддержка.
Печеночная энцефалопатия
Избегают назначения седативных препаратов. При необходимости (судорожная
активность) применяют препараты из группы бензодиазепинов короткого действия в
низких дозах или фенитоин.
Гипоаммониемическая терапия: лактулоза, орнитин-аспартат (при уровне креатинина
меньше 3 мг/дл), антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сут.).

12.

ЛЕЧЕНИЕ
Трансплантация печени - единственный эффективный метод лечения при неблагоприятном жизненном прогнозе.
Установление диагноза острой печеночной недостаточности с неблагоприятными прогностическими факторами
предполагает немедленное извещение регионального трансплантационного центра.
Отек мозга
Головной конец кровати должен быть поднят на 30 градусов. В начальных стадиях возможна гипервентиляция до
достижения pCO2 = 30 мм рт. ст. Рекомендуется ранняя эндотрахеальная интубация (при печеночной энцефалопатии IIIII стадии).
Необходимо постоянное мониторирование внутричерепного давления (ВЧД). Рекомендуется установка эпидуральных
датчиков (наиболее безопасны). Целевое ВЧД - 25 мм рт.ст. и выше, целевое церебральное перфузионное давление
(ЦПД = АД среднее - ВЧД) - 50 мм рт.ст. и выше.
Для снижения ВЧД используют раствор маннитола парентерально (при диурезе более 30 мл/ч). При рефрактерной
внутричерепной гипертензии возможно применение барбитуратов короткого действия. Глюкортикостероиды
неэффективны.
Коагулопатия
Переливание свежезамороженной плазмы при МНО > 7, либо при кровотечениях, либо при планировании инвазивных
процедур.
Переливания тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее 10 000 в 1 мм 3 (или менее 50 000 в 1 мм3, если
планируются инвазивные процедуры).
Инфузии рекомбинантного активированного фактора VII или плазмы, при планировании инвазивных процедур.
Витамин К парентерально.

13.

Печеночная кома.

14.

• Печеночная кома - клинический синдром,
характеризующийся расстройством сознания и признаками
печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными
массивным некрозом клеток печени.

15.

Различают 2 основных вида печеночной комы:
•печеночно-клеточная (эндогенная);
•портокавальная (шунтовая или экзогенная).

16.

Виды ком.
• В основе печеночно-клеточной комы, обусловленной
массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего
острый вирусный гепатит (преимущественно
сывороточный), отравления грибами, промышленными
ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты,
сульфаниламиды и др.).

17.

• Портокавальная кома развивается чаще всего у больных
циррозом печени при повышенном потреблении белка,
кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка,
длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе,
гипокалиемии, удалении большого количества
асцитической жидкости, оперативных вмешательствах,
интеркуррентной инфекции, избыточном приеме
седативных средств, употреблении алкоголя, шоке.

18.

• В большинстве случаев под влиянием предрасполагающих
факторов, которые либо подавляют психические функции,
либо угнетают функцию печеночных клеток, увеличивая
концентрацию азотсодержащих продуктов в крови, либо
повышают кровоток через портальные анастомозы,
развивается печеночная энцефалопатия.

19.

Причины.
• 1.Инфекции (составляют 2/3 случаев):
•фульминантное течение вирусных гепатитов А, В, С, D, Е,
G;
•вирус простого герпеса;
•цитомегаловирус;
•вирус инфекционного мононуклеоза;
•вирус простого и опоясывающего лишая;
•вирусы Коксаки, кори.

20.

• 2.Лекарства и токсины
•алкоголь (острый алкогольный гепатит);
•передозировка парацетамола;
•изониазид и рифампицин;
•антидепрессанты;
•НПВС.

21.

• 3.Ишемия
•ишемический инсульт (при снижении СВ);
•хирургический шок;
•остро развившийся синдром Бадда-Киари.

22.

• 4.Метаболические нарушения
•болезнь Вильсона;
•жировая печень беременных (в 3-м триместре
беременности);
•синдром Рея (развившийся в возрасте от 6 недель до 16 лет
через 3-7 дней после вирусной инфекции верхних
дыхательных путей).

23.

• 5.Редкие
•массивная инфильтрация печени злокачественной
опухолью;
•тяжелая бактериальная инфекция;
•тепловой удар.

24.

Патогенез.
• Ведущее значение в патогенезе печеночной комы имеет
накопление продуктов обмена (аммиак и фенолы,
ароматические и серосодержащие аминокислоты,
низкомолекулярные жирные кислоты и др.), оказывающие
отчетливое
токсическое действие на мозг. Оно усиливается
разнообразными нарушениями
кислотно-щелочного равновесия и электролитными
сдвигами.

25.

Патогенез.

26.

Патогенез.
• При печеночно-клеточной
коме развивается
метаболический ацидоз,
приводящий к отеку
мозга; в результате возникает
компенсаторная
гипервентиляция,
приводящая
к респираторному алкалозу,
также оказывающему
отрицательное влияние на
мозговой кровоток.

27.

• Перераспределение электролитов способствует развитию
внутриклеточного ацидоза, а во внеклеточном
пространстве устанавливается
метаболический алкалоз, в результате чего повышается
уровень свободного
аммиака и проявляется его токсический эффект на клетки
мозга.

28.

• Таким образом, патогенез печеночной комы обусловлен, с
одной стороны,
накоплением в крови церебротоксических веществ, а с
другой - нарушениями
кислотно-щелочного равновесия, обмена электролитов.

29.

Стадии комы.
• В зависимости от выраженности психомоторных
нарушений различают три
стадии развития печеночной комы, из которых первые две
являются прекомой, а третья - собственно печеночной
комой.

30.

• Стадия 1 - прекома - характеризуется немотивированным
поведением
больного, ухудшением его ориентации, замедления
мышления, расстройством
сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на
себя внимание эмоциональная неустойчивость,
проявления которой могут быть крайне разнообразны
(апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся
возбуждением, эйфорией). У больных портокавальной
недостаточностью отмечаются преходящие нарушения
сознания.

31.

• Стадия II - угрожающая (или развивающаяся) печеночная
кома - характеризуется более глубоким нарушением
сознания, которое часто спутано. Больной
дезориентирован во времени и пространстве.
Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью.
Периодически возникают делириозные состояния с
судорогами и моторным возбуждением, во время которого
больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в
ряде случаев опасны для окружающих.

32.

• Из двигательных нарушений чаще всего бросаются в глаза
хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, атаксия,
дизартрия и различные изменения тонуса мышц.
Продолжительность обеих стадий прекомы - от нескольких
часов до нескольких недель.

33.

• Стадия III - собственно печеночная кома. Для нее
характерны полное отсутствие сознания, ригидность мышц
конечностей и затылка, маскообразное лицо,
патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их
на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает
паралич сфинктеров и остановка дыхания.

34.

• Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта,
желтуха, выраженный геморрагический синдром в
виде петехиальных кровоизлияний, носовых
кровотечений, кровоизлияний на месте инъекций,
развивается отечно-асцитический синдром. При остром
массивном некрозе паренхимы возникает сильная
боль в правом подреберье, печень быстро
уменьшается. Однако если кома развивается при
хроническом процессе, то печень может оставаться
увеличенной. Характерно присоединение инфекции с
развитием сепсиса.

35.

Клиника.

36.

• Нарастают лейкоцитоз, анемия, повышается СОЭ.
Выявляются гиперазотемия, повышение уровня желчных
кислот в крови. При снижении уровня общего белка и
альбуминов отмечается высокое содержание гаммаглобулинов. Резко понижаются свертываемость крови,
уровня холестерина и калия в крови. Определяется
билирубино-ферментная диссоциация - нарастание уровня
общего
билирубина и снижение активности аминотрасфераз и
холинэстеразы. Цвет
мочи темно-желтый, кал обесцвеченный.

37.

Лечение.
• Лечение должно проводиться по следующим
направлениям:
• 1.Выявление и немедленное устранение факторов,
провоцирующих печеночную кому.
• 2.Уменьшение количества аммиака и других токсинов,
образующихся в кишечнике в процессе пищеварения и
жизнедеятельности микробной флоры.
• 3.Нормализация обмена нейромедиаторов.

38.

• Неотложная помощь при печеночной коме включает
снижение образования и
активное выведение из организма церебротоксических
веществ; восстановление процессов биологического
окисления, кислотноосновного равновесия и
электролитного обмена; устранение осложняющих
факторов (инфекции, кровотечение и др.); устранение
нарушений гемодинамики, гемостаза, почечной
недостаточности.

39.

• При появлении признаков прекомы необходимо резко
ограничить количество белка в суточном рационе до 50
г. Кишечник ежедневно очищают клизмой
и слабительными, вводят антибиотики, подавляющие
кишечную микрофлору
(канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6 г/сут). При
портокавальной
коме применяют лактулозу (синтетический дисахарид),
которая изменяет
бактериальную флору и понижает продукцию
токсических азотистых веществ.

40.

При остром развитии комы необходимо вводить
большое количество глюкозы внутривенно до 100 мл
40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора.
При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4%
раствор гидрокарбоната натрия по 200-600 мл/сут, а
при выраженном метаболическом алкалозе - большие
количества хлорида калия (до 10 г/сут и более).
Целесообразно
использовать
глюкозно-калиевую
смесь, состоящую из 250 мл 5% раствора глюкозы, 10
ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно.

41.

• Для обезвреживания аммиака крови внутривенно вводят
глутаминовую кислоту 10-20 мл 10% раствора. При
психомоторном возбуждении назначают дипразин
(пипольфен) до 0,25 г/сут внутримышечно в виде 2,5%
раствора, галоперидол по 0,4-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в
сутки внутримышечно или внутривенно.

42.

• При остром токсическом гепатите необходима антидотная
терапия: при отравлениях тяжелыми металлами - 5%
раствор унитиола внутримышечно из расчета 50 мг на 10кг;
при отравлении соединениями ртути, свинца - внутривенно
тиосульфат натрия по 5-10 мл 30% раствора.

43.

Для борьбы с гипоксией показано введение кислорода
обычно через носовой катетер со скоростью 2-4 л в 1
мин.
Необходимо
проводить
интенсивную
инфузионную терапию, но не более 3 л жидкости в
день, с включеикем глюкокортикостероидов в больших
дозах: в прекоме - преднизолон по 120 мг внутривенно
капельно), в стадии комы – преднизолон по 200 мг/сут
внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000
мг/сут внутривенно капельно. Противопоказано
применение мочегонных препаратов, морфина,
барбитуратов.

44.

Спасибо за внимание