Острая печеночная недостаточность

1. Острая печеночная недостаточность

2.

Фульминантная печеночная недостаточность клинический синдром, характеризующийся
внезапным развитием тяжелого нарушения
функции печени у здорового до того человека.
Сопровождает ся : энцефалопатией,
выраженной коагулопатией и другими
метаболическими нарушениями

3. Типы ОПчН

• сверхострая ФПН - 0-7 сут после желтухи
• острая ФПН - 8- 28 сут
• подострая ФПН- 29 сут-12 нед
• У больных с ФПН от 3-7 суток выживаемость выше

4. Тип ОПчН

• Согласно формулировке подкомиссии Международной
ассоциации по изучению печени (IASL) (1999 г.), сверхострая
ОПчН развивается менее чем за 10 дней, молниеносная — за 10–
30 дней, подострая печеночная недостаточность — за 5–24 нед

5. Проявления ОПчН

• ОПчН характеризуется быстро нарастающим ухудшением
биохимических показателей функции печени и может
сопровождаться дисфункцией других органов.
• ОПчН начинается с тяжелого ОПП без предшествующего
хронического ее заболевания. Оно проявляется 2–3-кратным
повышением уровня аминотрансфераз (маркером повреждения
паренхимы печени), сопровождающимся нарушением ее
функции, в частности желтухой и коагулопатией.

6. Патофизиология.

Обычно возникает обширный гепатоцеллюлярный некроз, который чаще
начинается из центральной зоны.
Причинами формирования печеночной энцефалопатии являются
гипераммониемия, аминокислотный дисбаланс, метаболические нарушения.
Повышение уровня аммиака и других токсичных веществ в крови приводит
к их проникновению через гематоэнцефалический барьер в головной мозг,
что сопровождается нейротоксическим действием и влиянием на процессы
нейрорегуляции. Результатом является увеличение внутричерепного
давления. Отек мозга обычно развивается при III-IV стадиях печеночной
энцефалопатии и служит основной причиной смерти. Его развитие связано с
сосудистым и цитотоксическим механизмами.

7. Патофизиология.

• Коагулопатия - второй кардинальный элемент острой печеночной
недостаточности
• В результате гепатоцеллюлярного некроза снижается синтез
факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови,
что ведет к уменьшению содержания их в крови
• Параллельно развиваются тромбоцитопения и дисфункция
тромбоцитов.

8. Патофизиология

Возникают метаболические расстройства:
• - гипонатриемия (связанная с изменением внутриклеточного
транспорта натрия);
• - гипогликемия (в связи с истощением запасов гликогена в печени
и гиперинсулинемией);
• - гипокалиемия;
• - гипофосфатемия;
• - нарушения КЩС
Желтуха возникает вследствие некроза гепатоцитов и/или холестаза

9. Проявления ОПчН

• Сверхострая ОПчН проявляется тяжелой коагулопатией, значительным
повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке. Уровень билирубина
вначале повышается умеренно и не всегда
• Подострая (субмолниеносная) ОПчН, наоборот, манифестирует умеренным
повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке и легкой и умеренной
коагулопатией при резкой желтухе
• Уровень аминотрансфераз не является абсолютно надежным
диагностическим показателем.

10. Проявления ОПчН

• При подострой ОПчН часто наблюдается спленомегалия,асцит и
уменьшение печени. В отсутствие лечения вероятность
выживания при развитии ПЭ крайне невелика
• Наоборот, при сверхострой ОПчН, несмотря на выраженную
полиорганную недостаточность, шансы на спонтанное
выздоровление относительно велики

11. Причины ОПчН

• Инфекции -Вирусы гепатита А, Е, В, Д
• Вирус простого герпеса
• Лекарственные препараты и токсины
• Ишемия (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари)
• Метаболические
• Вирусы гепатита - наиболее часто ВГВ или ВГВ+ВГД При ВГВ гипериммунный ответ, мутантный тип ВГВ, реактивация
репликации.

12. Диагностика

Общие положения
1. Диагноз печеночной недостаточности является комплексным.
2. Острая и хроническая формы в терминальной стадии протекают
одинаково.
3. Наиболее общими критериями диагностики являются: желтуха; энцефалопатия; коагулопатия.

13. Диагностика

• Анамнез:
- дата начала желтухи и энцефалопатии;
- употребление алкоголя;
- прием лекарственных препаратов (назначения врача,
самолечение, прием незаконных наркотиков или
психотропных препаратов);
- фитотерапия или использование средств народной
медицины (например, зверобой);
- семейный анамнез заболеваний печени (например, болезнь
Вильсона);
- наличие факторов риска вирусных гепатитов
- воздействие гепатотоксинов

14. Диагностика

• Острое поражение печени определяется как синдром с
признаками повреждения ее паренхимы (высоким уровнем
аминотрансфераз в сыворотке) и нарушения функции (желтухой и
МНО > 1,5), которые обычно предшествуют развитию
энцефалопатии

15. Диагностика

• Другим критерием определения печеночной недостаточности как
острой служит ее возникновение без предшествующего
хронического поражения — тяжелого фиброза или цирроза.
Исключения представляют собой впервые проявившиеся
аутоиммунный гепатит и синдром Бадда—Киари

16. Диагностика

• Поскольку ОПчН сопровождается коагулопатией, ее диагностическим
критерием считают увеличение международного нормализованного
отношения (МНО), обычно превышающее 1,5, или удлинение
протромбинового времени (ПВ) Многие клиницисты сейчас считают более
точным маркером ОПчН увеличение ПВ относительно нормы,
установленной в данной лаборатории. Другие критерии ОПчН —
клинические, например желтуха и ПЭ. У новорожденных и детей первых
месяцев жизни ОПчН может не сопровождаться ПЭ, несмотря на тяжелую
коагулопатию (МНО >4/0)

17. Лабораторные исследования

• Гематологические
Уровень гемоглобина, количество тромбоцитов,
лейкоцитов, протромбиновый индекс, группа
крови
• Биохимические
• Уровень глюкозы
• Билирубин
• Аминотрансферазы
• Альбумин
• Микробиологические, вирусологические
• Маркеры гепатитов
• Посев крови
Другие исследования
• Контроль за введенной и выделенной жидкостью
• Газовый состав крови

18. Клинические критерии диагностики печеночной недостаточности

желтуха; энцефалопатия; асцит; боль в правом подреберье;
изменение размеров печени; боль в животе; рвота; гематохезия;
слабость; вялость; спленомегалия; гепатомегалия;
телеангиоэктазии; ладонная эритема

19. ОПчН при вирусном гепатите В

20. Механизмы элиминации HBV

• Цитолитический – преобладание ведет к ОПчН
- апоптоз инфицированных гепатоцитов
- некроз инфицированных гепатоцитов
• Нецитолитический
внутриклеточная инактивация и
уничтожение вируса без гибели клетки

21. Механизм элиминации HBV

Взаимодействие
инфицированной
клетки с Т-лимфоцитом
Апоптоз
гепатоцитов
Некроз
гепатоцитов
IFN-γ, TNF-α, IL-1
Активация внутриклеточных
механизмов элиминации вируса
капсида
Распад mRNA HBV Разрушение
и репликативных
форм HBV в
Поражение в ядре гепатоцита
цитоплазме
печени
Элиминация вируса без гибели
клеток печени

22. Предвестники фульминантного гепатита

прогрессирующее нарастание тяжести состояния
Изменения нервно-психического статуса больного
Нарушение координации мелких движений
Боли и болезненность в правом подреберье
Уменьшение зоны печеночной тупости
Температурная реакция
Проявления геморрагического синдрома
Нейтрофильный лейкоцитоз
Выраженное снижение уровня протромбина
Снижение АЛТ и повышение АСТ
НВsAg - может быть отрицательным

23. Дифференциальная диагностика

Анамнез
Острая ПчН
ПчН при ХГД
Короткий
Длительный
Питание
Хорошее
больного
Размеры печени +/- мягкая
Снижено
Размеры
селезенки
Сосудистые
звездочки
+/-
++
-
+++
+ плотная

24. Осложнения

• Печеночная энцефалопатия - основная причина неспособность
печени удалить токсичные азотосодержащие вещества из
сосудистого русла из-за массивного некроза
• Отек головного мозга - сосудистый механизм -нарушение
гематоэнцефалического барьера с выходом плазмы в
спинномозговую жидкость;
цитотоксический механизм переход воды в
клетки головного мозга.
Клинически - систолическая артериальная гипертензия и
повышения мышечного тонуса

25. Стадии печеночной комы

Стадии
Сознание
Функциональные пробы
Прекома 1
Сохранено,
эйфория,
возбуждение,
снижение
концентрации
внимания,
нарушение сна
Ошибки при
выполнении
простейших
умственных
заданий
Сомноленция -прекома 2
Спутанное,
сонливость,
апатия,
заторможенность,
периодически
делирий
Неспособность
выполнения
умственных
заданий,
«хлопающий
тремор»

26. Стадии печеночной комы

• Сопорозная-кома 1 – Оглушенность, с пробуждением резкой
стимуляцией
• Глубокая кома с арефлексией -кома 2 -Полная утрата сознания

27. Осложнения

• Дисфункция печени посредством ряда факторов, в том числе
эндотоксемии, вызывает дисфункцию всех остальных органов и
систем
• Примерно у 60% пациентов с острой печеночной
недостаточностью наблюдается системный воспалительный
синдром, способствующий развитию полиорганной
недостаточности

28. Осложнения ПчН

• Гипогликемия и коагулопатия - за счет снижения синтетической
функции печени
• Коагулопатия + тромбоцитопения (снижение синтеза печеночных
факторов тромбопоэза) - спонтанная кровоточивость

29. Осложнения ПчН

• Энтоксимия ведет к увеличению выработки ФНО, ИЛ6
1.активация эндотелиального N0 и других
вазодилататорных систем
2.развитие синдрома гипердинамической циркуляции (снижение
периферического сопротивления, увеличение сердечного
выброса, снижение среднего А/Д)
3.увеличение артерио-венозного шунтирования
4.тканевая гипоксия

30. двс

• Стадия -гиперкоагуляции. Реополиглюкин, гепарин 5000-10000 Ед каждые 6 часов, плазма,
солевые растворы, глюкокортикостероиды.
НЕЛЬЗЯ: адреналин, норадреналин - усиливает агрегацию тромбоцитов.
• Стадия - гипокоагуляции. Ингибиторы протеиназ контрикал 20 -59 тыс. ЕД. под прикрытием
преднизолона - 60 - 120мг., плазма 400 - 800 мл под прикрытием гепарина 2500 - 5000тыс
ЕД., ангиопротекторы.
НЕЛЬЗЯ: хлорид кальция, фибриноген, реополиглюкин, тромболитики, Еаминокапроновую кислоту.
• ДОПАМИН: 1-5мкг/кг мин - улучшает почечный кровоток, 5-10 мкг/кг минадреномиметический эффект (увеличивается частота пульса и повышается А/Ц) в дозе более
10 мкг/кг мин –
α-адреномиметический и вазоконстрикторный эффект.

31. Лечение острой печёночной недостаточности в стадии комы (Ш.Шерлок 1999г).

• Портосистемная энцефалопатия -безбелковая диета, фосфатные
клизмы, не вводить седативные препараты, лактулоза 30 мл.
• Отек головного мозга -внутривенное введение манитола 1г/1кг
(суммарная доза 1ООг в виде 20% р-ра внутривенно струйно)
• Гипогликемия -До З л 10% раствора глюкозы в течение 24 ч.
Коррекция гипокалиемии, контроль уровня глюкозы каждый час

32. Осложнения

• При необходимости (судорожная активность) применяют
препараты из группы бензодиазепинов короткого действия в
низких дозах или фенитоин
• Гипоаммониемическая терапия: лактулоза, орнитин-аспартат (при
уровне креатинина меньше 3 мг/дл), антибиотики (рифаксимин
1200 мг/сут.)

33. Осложнения

• Гипокальпиемия -10 мл 10% глюконата кальция внутривенно
ежедневно
• Почечная недостаточность Гемофильтрация, диализ.
• Дыхательная недостаточность.- Интубация (не трахеостомия),
искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода,
поддержание нормальных показателей газового состава крови

34. Осложнения

• Артериальная гипотензия – Дофамин
• Инфекции -профилактическое использование антибиотиков
• Кровотечение - Циметидин или ранитидин внутривенно,
трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы

35. Клинические варианты печеночной энцефалопатии при ХГ

• Латентная - у больных с циррозом печени в 50-70%,
сопровождается неадекватной реакцией в экстремальных
условиях
• Острая и острая рецидивирующая - манифестация может быть
различной, обусловлена действием тригтерных факторов
• Хроническая рецидивирующая, хроническая персистирующая редко, преимущественно у больных с выраженными
портосистемными коллатералями, психоневрологическая
симптоматика и признаки миелопатии.

36. Триггерные факторы

1. Поступление белка
Богатая белком диета
Желудочно-кишечные кровотечения
2.
Повышение катаболизма белка
Дефицит альбумина, обширные гематомы,
лихорадка и др
3.
Факторы, снижающие детоксидирующую
функцию печени
Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины
Запоры

37. Триггерные факторы

Метаболические нарушения
Ацидоз, азотемия
Гипогликемия
5.
Электролитные нарушения
Снижение калия, натрия, магния,
повышение марганца
6.
Циркуляторные нарушения
Гиповолемия гипоксия
7.
Подавление синтеза мочевины
Диуретики, снижение содержания цинка
4.

38. Терапевтические мероприятия при печеночной энцефалопатии (Буеверов А.О. 2003г)

• Элиминация этиологических или триггерных факторов
• Санация кишки (клизмы с натриево-ацетатный буфер рН 4,5 или
лактулоза 300 мл на 700 мл воды)
• Ограничение пищевого белка
• Лактулоза
• Метаболиты орнитинового цикла(орнитин-аспартат)
• АКРЦ
• Антибиотики

39. Механизмы медикаментозного поражения печени

• прямое токсическое действие препарата на клетки печени;
• токсическое действие метаболитов лекарственных средств;
• иммуноаллергические поражения печени.

40.

• Гепатотоксический эффект - дозозависимым, т. е. проявляющимся
при приеме большого количества
• дозонезависимым, связанным с идиосинкразией
• могут быть также поражения печени без нарушения пигментного
обмена

41. Токсическое повреждение

• Прямое повреждение клеток печени – этиловый спирт,
парацетамол.
• Зависит от – дозы вещества и времени экспозиции
При реакции гиперчувствительности – двухфазное течение – фаза
сенситизации и разрешающей реакции
не зависит от дозы

42. Фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов, повреждающих печень

43. Токсическое повреждение

• Основной удар - при пероральном приеме лекарств
• Алкоголь ведет к ускорению метаболизма парацетамола и
возрастанию риска поражения печени даже при относительно
небольшом передозировании

44. Токсическое повреждение

• У детей реакции на лекарства развиваются при существенном
превышении дозы
• У пожилых – из-за уменьшения объема паренхимы печени и
снижения интенсивности кровотока в ней – лекарственные
поражения чаще

45. Факторы риска

Возраст – до 3 лет и старше 40 лет
Пол – женщины
Генетический фактор
Беременность
Предшествующий анамнез
Одновременный прием нескольких препаратов
Алкоголь
Трофологический статус: ожирение – галотан
голодание – парацетамол, изиниазид
• Фоновое заболевание печени
• Другие заболевания: РА, диабет, ХПН, ВИЧ и др

46.

• Установлено, что, если больной принимает одновременно шесть
или более препаратов, вероятность побочных воздействий у него
достигает 80%.

47.

48. Острые медикаментозные гепатиты

• цитолитические,
• холестатические
• смешанные формы, сочетающие признаки холестаза и цитолиза.
• Способствует переходу в хронический - длительный прием
лекарств.

49. Лабораторные критерии типа поражения печени

Показатель
Гепатоцеллюлярн
ый
Холестатический
Смешанный
АЛТ
≥ 200%
норма
≥ 200%
ЩФ
норма
≥ 200%
≥ 200%
Соотношение
АЛТ/ЩФ
≥5
≤2
2-5
Вероятные
повреждающие
лекарственные
агенты
Парацетамол
- Аллопуринол
- Амиодарон
- НПВС
- Препараты для
лечения ВИЧ
Анаболические
стероиды
- Клопидогрел
- Хлорпромазин
- Эритромицин
- Гормональные
контрацептивы
Амитриптилин
- Эланоприл
- Кармазепин
- Сульфонамид
- Фенитоин

50. Формы медикаментозной патологии печени

• изолированное повышение уровня аминотрансфераз;
• гепатит, протекающий с желтухой;
• псевдохирургические формы гепатита;
• тяжелые формы гепатита;
• хронический гепатит.
• В большинстве случаев - изолированное повышение уровня
аминотрансфераз может наблюдаться при использовании изониазид, допегит, амиодарон.