Ревматоидный артрит. Лекция №15

1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии Ревматоидный артрит Лекция № 15, по дисциплине «Факультетская терапия» для

студентов 4 курса, обучающихся по специальности 31.05.02 Педиатрия
к.м.н., профессор Борисенко Н.А.
Красноярск, 2017

2. План лекции:

• Современное состояние проблемы
• Распространенность РА
• Этиология, патогенез
• Классификация РА
• Клин. и лаб. критерии РА
• Клиника ЮРА
• Принципы лечения
• Дифференциальная диагностика

3. Цель лекции

• Изучить клинические проявления РА,
особенности течения заболевания в
детском возрасте, возможность
атипичной локализации артрита.
• Уметь поставить клинический диагноз и
назначить лечение.

4. Ревматоидный артрит (РА)

Хроническое системное заболевание
соединительной ткани, при котором
преимущественно поражаются периферические
суставы кистей рук и стоп ног, нередко – другие
органы и системы.

5. Распространенность РА

Согласно данных ВОЗ, РА составляет
10 % от всех ревматических болезней.
Среди взрослых распространенность РА
составляет 0,6-1,3 %.
По своей частоте РА стоит После острой
ревматической лихорадки, а по тяжести не
имеет себе равных среди других форм
артрита.
Часто болеют женщины (3:1), встречается и
у детей (ЮРА)

6. ЮРА – ювенильный РА

Наблюдается у детей и составляет 4,1 – 9,2 на
100 тыс. населения.
Установлена
общность
патогенетических
ЮРА – чаще болеют девочки особенно в периоды
механизмов,
наличие
максимального
роста - отсходных
3 до 5 лет ипризнаков
11 – 12 лет. и
продолжение
болезни,
начавшейся
в детском
Предрасполагающим
фактором
является физиологическая
и иммунологическая особенности детского организма,
возрасте.
многочисленные детские инфекции.

7. Этиология и патогенез РА Имеют значение:

1. Наследственная предрасположенность
(семейные случаи) (Л.И.Беневоленская)
2. Изменение реактивности организма:
высокая чувствительность к факторам
внешней среды (связь с переохлаждением),
профессиональные факторы (Е.М. Тареев)
3. Не исключается роль стрептококковой и
вирусной инфекции

8.

• 4. Нарушения в иммунной системе.
наблюдается:
• Снижение Т-лимфоцитов (супрессоров)
• Повышение В-лимфоцитов ( мутантные формы
которых продуцируют большое количество Ig
– одним из которых является Ig М, антител и
аутоантител.
• Реакция АГ+АТ приводит к образованию ЦИК,
которые оседают в синовиальной оболочке
суставов, повреждая ее.

9.

Образование
иммунных комплексов
Вначале в процесс вовлекается синовиальная оболочка (синовит),
затем – хрящ (панус), затем субхондральная кость.

10.

Патоморфология
формирование контрактур, анкилозов –
полная неподвижность суставов у б-го РА

11. Классификация РА

1. Клинико – анатомическая
характеристика:
РА (полиартрит, олигоартрит, моноартрит)
РА с системными проявлениями (поражение
серозных оболочек, почек, глаз, нервн. с-мы,
легких, сердца)
РА в сочетании с др. заболеваниями
соединительной ткани, ОРЛ.
ЮРА (ювенильный РА, болезнь Стилла)

12.

2. Иммунологическая характеристика:
Серопозитивный (РФ+)
Серонегативный (РФ-)
3. Течение болезни:
Быстропрогрессирующее
Медленно-прогрессирующее
Без заметного прогрессирования
4. Степень активности:
Низкая, средняя, высокая
ремиссия

13.

5. Рентгенологические
изменения (4 стадии):
Околосуставной остеопороз
Остеопороз + сужение суставной щели (ед. узуры)
Остеопороз + сужение суставной щели (множеств.
узуры)
То же + костные анкилозы
6. Функциональная способность больного:
I.
Профессиональная способность сохранена
II. Профессиональная способность утрачена
III. Утрачена способность к самообслуживанию

14. Степени активности РА

• 1 ст. – небольшие боли в суставах, умеренная
скованность по утрам, СОЭ до 20 мм в час,
биохимические показатели в норме или слегка
повышены.
• 2 ст. – скованность в суставов до первой
половины дня, СОЭ 30 мм в час, умеренное
повышение б/х показателей.
• 3 ст. – скованность суставов в течение всего
дня, СОЭ до 40 и более мм в час, значительные
изменения б/х показателей.

15. Клинические критерии РА:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Чаще – пожилой возраст.
Утренняя скованность в суставах. Не
менее часа, иногда до обеда или целый день.
Артрит мелких суставов кистей рук и стоп
ног (2-3 и более)
Симметричное поражение суставов
Ревматоидные узелки
Атрофия мышц вблизи пораженных
суставов
Деформация суставов
Выявление ревматоидного фактора в
крови
Рентгенологические изменения в суставах.

16. Клиника ЮРА:

Отставание детей в росте, потеря веса.
Поражение крупных суставов, может быть их
ассиметричное поражение
3. Лихорадка
4. Сыпь
5. Висцериты
6. Полисерозиты
7. Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени
8. Возможен ревматоидный увеит
1.
2.

17.

Изменения
суставов рук при РА
Рука
акушера
Крупный
ревматоидный узел
Кисть в виде
лебединой шеи

18. Изменения суставов кистей и рук при РА

19. Изменение склер глаз при РА

20. Изменения суставов ног при РА

Атрофия мышц в области
измененных суставов

21. Рентгенологические признаки при РА

22. Лабораторные данные:

Часто – ускоренная СОЭ
Увеличение общего числа и % содержания Влимфоцитов и уменьшение Т-лимфоцитов.( норма 5560%)
3. У 70% больных выявляется РФ(относящийся к IgМ), в
зависимости от его наличия или отсутствия
различают:
Серопозитивный и серонегативный
РФ (1:160 – 1: 130)
4. Увеличивается уровень ЦИК
5. Изменяются биохимические показатели:
1.
2.
Серомукоид (0,2 ЕД), фибриноген (2-4 г/л)
α -2 (6-8%) и γ-глобулины (12-19%), +С – реактивный
протеин (в норме нет)

23. Лечение РА:

1. НПВС(Диклофенак –
натрия, Вольтарен, Бруфен,
Напроксен, Мовалис,
Целекоксиб, Нимесулид)
2.
ГКС (Преднизолон) – при
высокой ст. активности,
неэффективности НПВС.
Внутрисуставное введение
гидрокортизона

24. Базисная терапия (БП):

3.
Препараты аминохинолинового ряда(Делагил,
Плаквенил)
Препараты золота (Тауредон, Санокризин,
Кризанол) – до 3-6 мес
Комбинированные препараты (НПВС + БП) тенитап
Цитостатики (Метотрексат, Азотиоприн,
Циклофосфамид
Энзимотерапия (Вобэнзим, Флогензим, Мульсал)
Плазмоферез (способствует удалению ЦИК токсинов
из плазмы) – 3-9 сеансов, проводится при тяжелом
течении РА и ЮРА

25.

3. ЛФК, физиолечение
Физиотерапевтические методы
назначаются
врачом
–
физиотерапевтом, чаще всего
они
включают:
тепловые
процедуры,
ультразвук,
магнитотерапию,
лазеротерапию
Массаж
Метод применяется только вне
обострения.
Снимает болезненный спазм
мышц
и
улучшает
кровообращение в суставе.
Легко массируется сустав и
окружающие его ткани.

26. Лечебная физкультура

ЛФК
при
остеоартрозе
должна
проводится при РА должно проводится
как можно раньше и не вызывать
появления болей в суставах.
Курортное лечение:
При
отсутствии
противопоказаний
применяются
морские,
солевые,
сероводородные, радоновые ванны, а
также грязелечение, общие грязевые
ванны или гальвано грязи, особенно
при сочетании РА с ИБС и ГБ.

27. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов

28.

1. Полиартрит при ОРЛ
-
-
Часто молодой возраст
Начало – после стрепкокковой инфекции(bгемолитический срептококк группы А)
Поражение крупных суставов (отек, гиперемия
кожи в обл. суставов, ограничение их
подвижности)
«Летучесть» болей в суставах
Быстрое стихание суставного синдрома (на 5-7
день)
Часто - поражение сердца (миокардит, эндокардит,
с формированием пороков сердца, реже перикардит)
Положительный эффект от НПВС

29. 2.Реактивный артрит (РеА)

Это иммуновоспалительное
заболевание суставов, связанное с
перенесенной инфекцией (часто
урогенитальной, кишечной или
носоглоточной).
Среди РеА различают:
Урогенные (возбудители - хламидии)
Энтерогенные (возбудители – иерсинии,
сальмонеллы, шигеллы)
Носоглоточные (гемолитический стрептококк
гр.А и С)
Другие инфекции (глистная инвазия,
поствакцинальные, кишечные инфекции)

30. Характеристика суставного синдрома при Реактивном артрите (РеА)

Часто молодой возраст
Острое начало артрита
Чаще развивается
олигоартрит(2-3
сустава), может быть
моно- и полиартрит
4. Ассиметричный
характер артрита
5. Продолжительность
артрита – 2-3 месяца,
иногда до 6 и более
месяцев
1.
2.
3.
6. Часто односторонний
сакроилеит
7. Внесуставные
поражения: глаз
(коньюктивит, увеит),
сердца (миокардит,
перикардит), почек
(гломерулонефрит)

31.

При
РеА
урогенных
возможно
множественное
поражение суставов с
их последовательным
вовлечением
снизу
вверх – «лестничный
тип поражения»
При энтерогенных
РеА – часто суставы коленные,
голеностопные, стоп
(сосискообразная
дефигурация пальцев).
Реже –
суставы рук (кистей,
лучезапястные,
локтевые).

32. 3. Синдром Рейтера

Характерна триада:
• Коньюктивит
• Уретрит (связь с мочеполовой инфекцией)
•Моноартрит (часто одного коленного или
голеностопного суставов)

33. 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

Часто болеют мужчины
молодого возраста
Поражается позвоночник
(происходит разрушение
хряща позвонков,
окостенение
межпозвоночных дисков,
искривление позвоночника)
Рентгенологические
изменения (позвоночник в
виде «бамбуковой палки»)
Двухсторонний сакроилеит
Спондилит
Клиника («поза просителя»)
Владимир Михайлович Бехтерев.
Академик, врач-невропатолог

34. 5. Подагрический артрит

Подагра – это заболевание развивается
в результате нарушения пуринового обмена.
увеличивается содержание мочевой кислоты в крови
Характерно:
• Поражение первых пальцев стоп
•Наличие тофусов в области ушных раковин, суставов
• Нередко нефропатия (МКБ, гломерулонефрит или
пиелонефрит)
• Нередко сопутствуют: артериальная гипертензия, ИБС
• Рентгенологически: «симптом пробойника» - дефекты
костной ткани в эпифизах пальцев стоп
• Диагноз подтверждается наличием повышенного содержания
мочевой кислоты ( N 0,3 ммоль/л у женщин 0,48 ммоль/л у
мужчин) в крови
• Обнаружение кристаллов МК в синовиальной жидкости.
•Анамнез: употребление большого кол-ва мяса, пива, алкоголя.

35.

Тофусы при подагре

36. Подагра. Изменение стоп ног при подагре.

37. 6. Бруцеллезный артрит:

1.
2.
3.
4.
5.
Деструктивные изменения в тазобедренных, коленных,
локтевых суставах. Могут закончится
анкилозированием.
Мелкие суставы (периферические) –
поражаются крайне редко
Характерны:
Боли в спине (деструктивное
поражение позвонков)
М.б. сакроилеит
Бурситы
Положительная реакция Райта – Хеддельсона в титре
1: 200
В анамнезе: указание на работу с животными,
употребление продуктов (мясо, молоко) животных,
страдающих бруцеллезом, общение с животными.

38. 7. Гонококковый артрит

• Чаще болеют женщины
• Острое течение с
лихорадкой, ознобами,
лейкоцитозом
• Поражаются крупные и средние суставы рук и ног
• Изъязвление слизистой рта, половых органов, поражение
кожи (папулы, везикулы с гнойным содержимым)
• Гонококк в синовиальной жидкости или крови
• Эффект от антибиотиков
Не бывает поражения:
глаз, крестцово – подвздошных сочленений.
Не находят НLA – B 27

39. 8. Остеоартроз

Это самое распространенное заболевание среди
болезней опорно-двигательного аппарата.
По данным ВОЗ, остеартрозом страдает около
4% населения земного шара, а в 10% случаев
он является причиной инвалидности, вызавая
ухудшение
качества
жизни
больных
и
значительные финансовые затраты как со
стороны больного, так и общества в целом.

40. Что такое остеоартроз? Это невоспалительное заболевание.

Остеоартроз - рассматривается
как болезнь, при которой
происходит
нарушение
обменных
процессов
в
различных тканях сустава:
прежде всего в хряще, в кости,
расположенной под хрящом, а
также в капсуле сустава, в
связках и мышцах.

41.

Изменения прежде всего происходят в хряще (он становится
хрупким, шероховатым, образуются трещины в нем),
развивается остеопороз кости (ее перестройка – обр.
остеофиты, шпоры), в процесс
вовлекаются сухожилия, капсула.

42. Примеры:

43. Факторы, способствующие возникновению остеоартроза:

• Возраст (пожилой)
•Женский пол
•Дефекты развития
скелета (плоскостопие,
остеохондроз)
•Наследственная
предрасположенность
• Травма
• Чрезмерные
спортивные и
профессиональные
нагрузки (у
спортсменов, ношение
тяжестей)
• Избыточный вес

44. Клинические проявления остеоартроза:

Симптомы остеоартроза
Деформация
сустава
Боль механического
Ограничение
ритма при ходьбе,
подвижности
подъеме и спуске
сустава из-за
по лестнице, хруст в болей и остеофитоза
суставах
Утренняя
Скованность
до 30 мин.

45. Рентгенологические признаки остеоартроза

• Сужение
суставной щели
• Остеопороз
• Остеофитоз
Для постановки диагноза
достаточно 2 клинических и
2 рентгенологических критерия

46. Лечение остеоартроза:

1. Хондропротекторы (Хондроитин сульфат и
Глюкозамин, Алфлутоп, Артра)
2. НПВС (Ибупрофен,Мелоксикам,
Целекоксиб)
3. Использование мазей, кремов, гелей,
содержащие НПВС и хондропротекторы
4. Диета
5. Физиотерапия
6. Курортное лечение
7. Ортопедическая
коррекция

47. Рекомендации по питанию:

Снижение массы тела при ожирении.
Рекомендуется уменьшение количества жиров в пище,
включение в рацион свежих овощей и фруктов, цельного
зерна, рыбы.
Показан ежедневный прием пищи, содержащий клетчатку
– семя льна, овсяные или рисовые отруби.
Употребляйте в пищу больше
продуктов, содержащих серу,
таких как чеснок, лук.
Сера необходима для
построения костей, хряща
и соединительной ткани.

48. СКВ- системная красная волчанка

• артралгии
• гиперемия на лице в форме
«бабочки»
• волчан. нефрит
• волчан. клетки в крови
• сыпь на коже

49. литература

Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н.
А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд.,
испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с. :
ил. - ISBN 9785970414170 : 945.00
УДК 616 В60
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н.
А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд.,
испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с :
ил.. + CD. - ISBN 9785970414194 : 1075.00
I. Мухин Н. А., ред. 1. Терапия учебники
руководства и справочники ДК 616 В60
ЭБС Консультант студента (ВУЗ)
Внутренние болезни [Электронный
ресурс] : учебник : в 2 т. / ред. В. С. Моисеев, А.
И. Мартынов, Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. 2. - 896 с. : ил - ISBN
9785970425800 - Рек. ГБОУ ВПО первым мед.гос.унтом. им. И.М. Сеченова

50. Дополнительная литература

1. Трухан, Д. И.
Клиника, диагностика и лечение
основных ревматических болезней
[Электронный ресурс] : учеб. пособие / Д.
И. Трухан, С. Н. Филимонов, И. А. Викторова.
- СПб. : СпецЛит, 2014. - 159 с.
1. Ревматические заболевания
Ревматология учебники, руководства,
справочники
ЭБС Букап
2. Нефрология [Электронный ресурс] :
нац. рук. : крат. изд. / гл. ред. Н. А. Мухин. - М.
: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
1. Нефрология Учебники руководства и
справочники
ЭМБ Консультант врача

51.

Благодарю
за внимание!