Бронхиальная астма

1.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
профессор
С.М.Ткач

2. Актуальность проблемы

• Распространенность БА в большинстве
развитых стран колеблется на уровне 37%
• За последние годы заболеваемость БА в
Украине увеличилась в среднем на 34% и
составляет 405 на 100000 населения, а
летальность - 3,8 на 100000 населения
• Всего в Украине - 205000 больных БА
(0,4% населения)

3. Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической

Бронхиальная астма хронический рецидивирующий воспалительный
процесс в дыхательных путях преимущественно
аллергической природы, который ведет к их
гиперреактивности, лабильной обструкции и
появлению респираторных симптомов (пароксизмы
одышки или удушья, вплоть до астматического
статуса, свистящего дыхания и кашля)

4. Основной признак астмы - удушье

Основной признак астмы удушье

5. ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Аллергены:
*Домашний клещ
*Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/
*Дермальные /волос человека, шерсть животных/
*Пищевые
*Пыльцевые
*Плесневые дрожжевые грибы (Aspergillus, Candida, Penicillinum)
• Фармакологические раздражители:
*Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные
средства
* -адреноблокаторы /пропранолол/
*Сульфаниламиды
*Красители /тартразин/

6. ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

• Факторы окружающей среды /климатические условия,
способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и
антигенов - озон, окислы азота, двуокись серы/
• Производственные отходы:
*Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./
*Химические вещества и полимеры
*Древесная и растительная пыль
*Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты
поджелудочной железы/
Бактериальные инфекции /???/
Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа и
парагриппа/
• Физическая нагрузка
• Эмоциональные факторы

7.

Экзогенные аллергены (грибки,
домашняя пыль, пыльца растений)
Промышленные
аллергены
Атмосферные
поллютанты
(озон, оксид серы
и др.)
Лекарства
(НПВП, бетаблокаторы
Вирусные инфекции
(парагрипп, РСВ,
риновирусы
Холодный воздух
Эмоции
Раздражающие вещества
(парфюмерия,
сигаретный дым)
Генетические факторы

8.

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

9. Основные патогенетические механизмы БА

• Бронхоспазм
• Отек слизистой оболочки бронхов
вследствие аллергического
иммунозависимого обратимого
воспаления
• Резкая гиперсекреция слизизстого
секрета железами СО бронхов

10. Морфологические проявления при бронхиальной астме

• 1.Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до
мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или
слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой,
источником которой является гиперсекреция желез слизистой и
ослизнение выстилающего эпителия;
• 2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде
спастического сокращения, так и паралитического расширения
бронхов;
• 3.Острое эмфизематозное вздутие легких;
• 4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера,
включающее расширение и полнокровие всей сосудистой
системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание
базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией
всех слоев бронхиальной стенки.

11. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ 1.Этапы развития БА 1.Биологические

дефекты у практически здоровых людей
2.Состояние предастмы
3.Клинически сформировавшаяся БА
II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/:
1.иммунологическая форма
2.неиммунологическая форма
III. Клинико-патогенетические варианты БА:
1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/
2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных агентов/
3.аутоиммунный
4.гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и
характера дисгормональных изменений/
5.нервно-психический
6.выраженный адренергический дисбаланс
7.первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия
измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться
под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных
агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том
числе аспирина и т.д./

12. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ IV. Тяжесть течения БА: 1.легкое

течение
2.течение средней тяжести
3.тяжелое течение
V.Фазы течения БА:
1.обострение
2.затухающее обострение
3.ремиссия
VI. Осложнения:
1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность,
ателектаз, пневмоторакс/
2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце,
сердечная недостаточность и т.д./

13. СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ступень Клиническая симптоматика до начала лечения Первая /интермиттирующая БА/

СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Ступень
Первая
/интермиттирующая БА/
Персистирующая астма
Вторая
/легкое персистирующее
течение/
Третья
/среднетяжелая БА/
Четвертая
/тяжелая
форма БА/
Клиническая симптоматика до начала лечения
*Кратковременные симптомы возникают эпизодически, менее 1 раза в
неделю
*Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц
*В период между обострениями симптомы отсутствуют
*ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - до 20%.
*Обострения чаще 2 раз в неделю
*Обострения вызывают нарушения активности и сна
*Ночные приступы чаще 2 раз в месяц
*ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения
*Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению
физической нагрузки и сна
*Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
*Ежедневный прием 2-агонистов короткого действия
*ПСВ или ОФВ1 - 60-80% от должных.
Суточный разброс показателей - 30%.
*Частые обострения
*Постоянное наличие симптомов
*Частые ночные приступы астмы
*Резкое ограничение физической нагрузки
*ПСВ < 60% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - 30%

14. Примеры формулировки диагноза

• Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее
течение, диффузный пневмосклероз, эмфизема
легких 2 ст. ДН 2 ст.
• Бронхиальная астма, средне-тяжелое
персистирующее течение, сегментарный
пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.
• Бронхиальная астма, легкое персистирующее
течение, ДН0
• Бронхиальная астма, интермитирующее
течение, ДН0

15. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

• Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и
“свистящего” дыхания
• Наличие БА у кровных родственников
• Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков
респираторной, пищевой или лекарственной аллергии
• Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего
дыхания /более чем на 25% от исходных после применения
адреномиметиков/
• Эозинофилия крови
• Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и
кристаллов Шарко-Лейдена

16. Дифференциальная диагностика при БА

• Кардиальная астма
• Хронический обструктивный бронхит
• Рецидивирующая тромбоэмболия мелких
ветвей легочной артерии
• Узелковый периартериит
• Карциноидные опухоли
• Истерия

17.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО
БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Признаки
*Аллергия
*Кашель
*Одышка
ХОБЛ
БА
Не характерна
Характерна
Постоянный,
Преимущественно
разной интенсивности приступообразный
Постоянная,
Приступы экспираторной одышки
без резких колебаний
*Суточные
изменения ОФВ1 Менее 10%
*Обратимость
бронхиальной
обструкции
Не характерно
*Эозинофилия
крови и
мокроты
Не характерно
Более 10%
Характерно
Характерно

18. Осложнения БА

• Астматический статус - не только
осложнение, но, как правило, следствие
неправильного лечения БА
• Эмфизема легких
• Спонтанный пневмоторакс
• Легочное сердце

19. СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

• 1 стадия - относительной компенсации
/стадия резистентности к
симпатомиметикам/
• 2 стадия - стадия “немого легкого”
• 3 стадия - гиперкапническая
астматическая кома

20. Принципы лечения БА

• Плановое (базисное) лечение бронхиальной
астмы /подавление аллергического воспаления
в бронхиальном дереве/;
• Купирование приступа бронхиальной астмы
• /ликвидация бронхоспазма/;
• Лечение астматического статуса
• Поддерживающее лечение в фазе неустойчивой
ремиссии

21. ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиологическое лечение:
• Элиминационная терапия
• Изоляция больного от окружающих аллергенов
• Помещение больного в безаллергенную палату

22. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Противовоспалительные препараты
(базисные средства):
• Кортикостероиды (доза зависит от тяжести течения):
- Ингаляционные (ингакорт, бекотид, будезонид)
- Системные (преднизолон, метилпреднизолон,
триамцинолон, дексаметазон)
• Стабилизаторы тучных клеток (интал, дитэк тайлед)
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(зафирлукаст, монтелукаст)
• Цитостатики (метотрексат, циклоспорин)

23. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА

Стабилизация тучных клеток
Блокада образования IgE-реагинов
Подавление поздней астматической реакции
Стабилизация лизосомальных мембран
Антигистаминные эффекты
Уменьшение отека слизистой бронхов
Повышение активности эндогенных катехоламинов
Повышение чувствительности -адренорецепторов
бронхов к бронхорасширяющим эффектам
адреномиметиков

24. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

• Появление кушингоидного синдрома (лунообразное лицо, ожирение
преимущественно в области груди, живота, шейного отдела
позвоночника, акне, гирсутизм, багрово-фиолетовые стрии на коже,
атрофия мышц)
• Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны переломы
позвоночника/
• Ульцерогенный эффект /появление или обострение пептических язв
желудка или 12 п.к./
• Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/
• Артериальная гипертензия
• Появление отеков вследствие задержки натрия и воды
• Активизация туберкулезного процесса
• Психозы, эмоциональная лабильность
• Задняя субкапсулярная катаракта
• Угнетение функции надпочечников

25. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхорасширяющие препараты
• Бета2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол,
формотерол)
• Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол,
тербуталин)
• М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид - атровент)
• Комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент)
• Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин)
• Теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теодур,
теотард, эуфилонг)

26. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Немедикаментозные методы лечения:
• Эфферентные методы /гемосорбция,
иммуносорбция, плазмаферез, УФО и лазерное
облучение крови/;
• Физиотерапевтические методы;
• Массаж грудной клетки /различные виды/;
• Дыхательная гимнастика;
• Спелеотерапия

27. Ступенчатая терапия БА

1 ступень (интермитирующее течение) непостоянный прием лекарств:
Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия /беротек/ “по
требованию”, но не более 3 раз в неделю
Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия или кромолин
/интал/ перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием
антигена
2 ступень (легкое персистирующее течение) ингаляционные противовоспалительные средства
ежедневно:
Ингаляционные кортикостероиды /ингакорт/ по 200-500 мкг или
недокримил
Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия “по
требованию”, но не чаще 3-4 раз в днеь
При необходимости: увеличение дозы ингаляционного
кортикостероида до 400-750 мкг, а при отсутствии эффекта - переход
на третью ступень

28. Ступенчатая терапия БА

3 ступень (среднетяжелое персистирующее течение) еженевная противовоспалительная терапия:
• Ингаляционный кортикостероид (Ингакорт) ежедневно по 8001000 мкг
• Теофиллины пролонгированного действия (теопек, эуфилонг)
• Пероральные 2-стимуляторы длительного действия при частых
ночных приступах /Спиропент/
• Ингаляционные холинолитики /Атровент/
• Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия “по
требованию”, но не чаще 3-4 раз в день
4 ступень (тяжелое персистирующее течение) - все
препараты 3-й ступени, а также:
• *Кортикостероиды перорально /через день или 1 раз в день/

29. Признаки контролированного течения БА

• Минимальные хронические симптомы, включая
ночные
• Редкие обострения
• Минимальное применение бета2-агонистов
короткого действия по требованию
• Нормальная активность, в том числе физическая
• Суточная вариабельность ПСВ и ОФВ1 меньше
20%
• Близкие к норме показатели ПСВ и ОФВ1
• Минимум (отсутствие) побочных эффектов лечения

30. КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

*
*
*
*
1.Селективные 2-адреномиметики короткого действия /в виде
дозированных
аэрозолей/
избирательно
стимулируют
2адренорецепторы бронхов, что сопровождается расслаблением
гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим
эффектом.
Алупент /астмопент, орципреналин/ - действие начинается через 1-2
минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через
15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В течение суток
ингаляцию можно повторять 4 раза;
Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут,
продолжатеся 2-3 часа;
Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут,
продолжается не менее 5 часов;
Беротек /фенотерол/ - максимум действия через 45 минут,
продолжительность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто;
* Беродуал - сочетание 2-адреностимулятора и холинолитика
ипратропиума бромида.

31. КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

• 2.Метилксантины
/эуфиллин,
теофиллин/
- обладают выраженным
бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения
уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева.
Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через 15-30
минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не
купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в
сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/.
• 3.Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ - применяются с
вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем
блокады мускариновых рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина.
Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в
дозированных аэрозолях.
Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно
используют комбинированные препараты - теофедрин и солутан.
• NB! Если после повторного применения эуфиллина приступ купировать
не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/.

32. Лечение астматического статуса

• Повторное в/в введение эуфиллина
• При отсутствии эффекта в течение 20-30 минут - в/в введение
кортикостероидов (преднизолон - 60-90 мг, дексазон - 8-12 мг,
гидрокортизон -125-500 мг в/в кап.)
• Гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл в/в кап.
• Кислород
• При отсутствии эффекта - консультация врача-интенсивиста
и решение вопроса о переводе больного в ОИТ, где не
исключено:
- введение больших доз кортикостероидов
- наркоз, эпидуральная блокада
- ИВЛ с последующими необходимыми мероприятиями