Методы защиты внутренних органов при операциях на торакоабдоминальной аорте

1.

Методы защиты внутренних
органов при операциях на
торакоабдоминальной аорте
Работу выполнила студентка 5 курса 5 группы ИКМ
Паксилева Софья Андреевна
Москва 2022

2.

Осложнения
• Спинной мозг (параплегия, ишемия
СМ)
• Почки (почечная недостаточность)
• ЖКТ (мезентериальные сосуды)
• др (полиорганная недостаточность)
!Все зависит от того, на каком уровне
пережата аорта

3.

Факторы развития осложнений
• Время пережатия аорты и связанная с этим
гипотензия дистальнее уровня пережатия;
• размеры (более 5 см) и протяженность аневризмы;
• расслоение аорты;
• повышение давления спинномозговой жидкости;
• перевязка критических межреберных артерий
(артерии Адамкевича);
• массивная интраоперационная кровопотеря;
• гипотония
До 30 мин - вероятность развития спинальных
нарушений невелика
К 60 мин - резко возрастает
По Белову: безопасный период от 30 до 50 мин

4.

Необходимые меры для достижения наилучшего
результата:
• Дренирование спинномозговой жидкости
• Адекватная перфузия дистальных отделов аорты
• Гипотермия
• Фармакологическая защита

5.

Какие существуют техники?
1. «Пережимай и оперируй»
2. Пассивные временные обходные шунты (шунт Готта – от проксимальной
к дистальной аорте и аорты-феоморальный.)
3. Левожелудочковый обход (шунт от левого предсердия к левой бедренной
артерии)
4. ИК с частичным сердечно-легочным обходом (от бедренной вены к
бедренной артерии)
5. полное ИК с гипотермической остановкой кровообращения (от бедренной
вены к бедренной артерии). “правое предсердие - бедренная артерия”

6.

«Пережимай и оперируй»
Не позволяет адекватно контролировать гемодинамику проксимальнее и
дистальнее аортального зажима. Развитие деклампинг-гипотензии
неизбежно приводит к нарушениям в работе внутренних органов и часто
заканчивается полиорганной недостаточностью

7.

Пассивные временные обходные шунты (шунт
Готта – от проксимальной к дистальной аорте и др.)
Самый простой, НО не эффективный шунт без насоса в обход
выключенного участка аорты
Верхушка ЛЖ или дуга аорты — бедренная артерия
- армированная
детская венозная
канюля (ВЛЖ)
- прямая или
изогнутая канюля
(дуга аорты)
- канюля

8.

Пассивные временные обходные шунты (шунт
Готта – от проксимальной к дистальной аорте и
др.)
1. Гепаринизация больного (50 ЕД гепарина)
2. Введение канюли в бедренную артерию и ее
фиксация
3. Введение канюли в левый желудочек/аорту
4. Вымывание сгустков через тройник и инициация
кровотока в шунт
Следует отметить, что шунт будет функционировать
только при наличии градиента давления, т.е. при
пережатой аорте. Управлять кровотоком в нем
невозможно, несмотря на введение гепарина, он
часто тромбируется и по наблюдениям, не
обеспечивает должную защиту органов от ишемии

9.

Пассивные временные обходные шунты
(др.)
1. аорто-аортальное шунтирование синтетически дакроновым или
комбинированным протезом по методу ДеБейки
2. использование шунта Готта
3. его альтернативные варианты при обходе аневризмы с возможными
дополнительными отведениями для селективной изолированной
перфузии почечных и висцеральных артерий через канюли

10.

Пассивные временные обходные шунты (шунт Готта – от проксимальной
к дистальной аорте и
1. Простота использования,
возможность применения
малоквалифицированным
хирургом, антитромботическое
покрытие шунтов позволяет
выполнять реконструкции без
системной гепаринизации,
снижая вероятность развития
геморрагических осложнений
2. Ток крови через шунт пассивный,
и данный шунт можно
зондировать для того, чтобы
следить за адекватностью
дистальной перфузии.
1. Неспособность
контролировать ток крови в
проксимальном и
дистальном отделах аорты
и технической сложности
применения

11.

Левожелудочковый обход (шунт от левого
предсердия к левой бедренной артерии)
Обход проводят по схеме «левое предсердие - бедренная артерия»
1. Введение канюли в левое предсердие и
гепаринизация, фиксация
2. Введение канюли в бедренную артерию
3. Эвакуация воздуха и инициация циркуляции крови
по шунту
4. Интраоперационная поддержка оптимального
артериального давления, давления в легочной
артерии

12.

Левожелудочковый обход. Преимущества
1. Значимое снижение постнагрузки на миокард
2. Снижение частоты аритмий, развившихся в
результате проксимальной гипертензии
3. Отсутсвие потребности в вазоактивных
препаратах
4. Методика позволяет поддерживать оптимальный
температурный режим и обеспечивает быстрый
возврат крови в случаях значительной
кровопотери
5. Искусственное кровообращение позволяет
использовать бóльшую степень гипотермии для
повышения толерантности спинного мозга к
ишемии. Методы ИК позволяют точно
контролировать давление в проксимальной и
дистальной аортах, а также осуществлять
гипотермию и селективную регионарную
перфузию

13.

Левожелудочковый обход. Недостатки
1. Риск эмболии
2. Проксимальная
церебральная и кардиальная
ишемия
3. Невозможность компенсации
сердечной дисфункции
4. Невозможность перехода к
полному ИК и
гипотермический остановке
кровообращения

14.

ИК с частичным сердечно-легочным обходом
(от бедренной вены к бедренной артерии)
1. Канюлизация общих бедренных артерий и вен с
дальнейшим проведением венозной канюли в правое
предсердие
2. Дополнительная канюлизация висцеральных
сосудов
Венозная канюля (1) проведена через бедренную вену
в правое предсердие, артериальная канюля (2) в
бедренной артерии, дополнительные канюли для
селективной перфузии висцеральных ветвей (3). В
контур аппарата искусственного кровообращения
входят: кардиотомный резервуар (4), центробежный
насос (5), оксигенатор (6) и теплообменник. Для
гипотермической кристаллоидной перфузии почек в
контур добавляют резервуар с теплообменником (7) и
отдельный роликовый насос (8)

15.

ИК с частичным сердечно-легочным обходом
(от бедренной вены к бедренной артерии)
- канюли и трубки не располагаются в основном
операционном поле
- контур ИК соединяется с теплообменником для
поддержания температуры тела и согревания пациента
- центробежный насос (уменьшает риск эмболизации и
снижает повреждение клеток крови)
- кардиотонический резервуар собирает потерянную
кровь в опер поле, поддерживает предзагрузку при
гиповолемия
- Оксигенатор насыщает кровь кислородом (полная
гепаринизация - основной недостаток)
Преимущество: переход к методике полного ИК и в тех
случаях, когда наложение проксимального зажима
невозможно

16.

Полное ИК с гипотермической остановкой кровообращения (от бедренной вены к бедренной артерии).
«правое предсердие - бедренная артерия»)
1. Доступ к правым бедренным артериям и венам параллельно с
торакофренолапаротомией, гепаринизация больного
2. Вариант А (с помощью длинной венозной канюли), введение
стандартном канюли через бедренную артерию, введение
венозной канюли по проводнику до правого предсердия под
эхокг контролем
3. Канюлизация ЛЖ через верхушку или ушко левого предсердия
4. Вариант В(при отсутствии длинной венозной канюли
используют стандартную + канюлизация легочной артерии в
правый желудочек)
5. Канюлизация ЛЖ через ушко
6. Начало гипотермической перфузии до исчезновения
биоэлектрической активности ГМ
7. Достижение перфузии, остановка АИК
8. Вскрытие просвета аневризмы
9. Анастомоз аорты на уровне подключичный или общей сонной
артерии
10.Начало аик
11.Эвакуация воздуха из дуги аорты и ветвей

17.

Методы защиты внутренних органов
1. Почки. Селективная перфузия
почечной артерии
оксигенированной кровью,
перфузия гипотермический
кристалловидный раствором
(раствор Рингера с маннитолом
(12,5 г/л) и метилпреднизолоном
(125 мг/л), охлажденный до 4° C,
введение допамина в низкой
дозе)
2. Спинальные осложнения.

18.

Дополнительно
• Дренирование спинномозговой жидкости
• Глубокая гипотермия и циркуляторный арест
• Селективная висцеральная перфузия ?
• Вопрос среды для перфузии?
• Скорость перфузии?

19.

Заключение
Таким образом, применяемые на сегодняшний день методы защиты от ишемии
спинного мозга и внутренних органов достаточно разнообразны и каждый из
них имеет право на самостоятельное существование. Однако современные
тенденции говорят о необходимости их совместного применения, комплексного
подхода, включающего как технические средства поддержки, так и
медикаментозные методы. Применение левопредсердно-бедренного обхода в
сочетании с дренированием спинномозговой жидкости становится наиболее
часто применяемым методом защиты, позволяющим все большему количеству
центров заниматься хирургией грудной и торакоабдоминальной аорты
Перспективным направлением можно считать физиологичную перфузию
органов нормотермической аутокровью

20.

Источники
1.http://www.almazovcentre.ru/wp-content/uploads/Бондаренко-П.Б.-Диссертация.pdf
2. http://rosect.org.ru/bulletin/b0100/010100.shtml
3. https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-levopredserdno-bedrennogo-obhoda-v-hirurgii-nishodyaschey-aorty/viewer
4. https://www.angiolsurgery.org/magazine/2017/3/13.pdf
5. https://cyberleninka.ru/article/n/iskusstvennoe-krovoobraschenie-v-hirurgii-aorty
6. Руководство по сосудистой хирургии Ю. В. Белов
7. https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2017/6/1199663852017061034
8. https://www.dissercat.com/content/sravnitelnye-rezultaty-rekonstruktivnykh-operatsii-na-torkaoabdominalnom-otdele-aorty-pri-is
9. https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-perioperatsionnyh-oslozhneniy-pri-operatsiyah-na-grudopoyasnichnom-otdele-aorty
10. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=17073977
11. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=26358474

21.

Спасибо за внимание!