Кома. Коматозные состояния

1.

КОМА
Выполнили: Ковтушенко В.С, Забродская В.А.
Проверила: Пищенко Е.Е.

2.

• Кома - тяжелое патологическое состояние,
характеризующееся потерей сознания, расстройством
рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями
дыхания, кровообращения и обмена веществ.

3.

Коматозные состояния развиваются в результате тяжелых
расстройств метаболизма вследствие патологии эндокринных
желез, печени, почек, при отравлении некоторыми ядами
биологического и небиологического происхождения, при ряде
инфекционных заболеваний. Ведущими моментами в
патогенезе любого вида комы являются прямое угнетение
деятельности центральной нервной системы токсическими
продуктами, а также нарушения мозгового кровообращения,
ведущие к гипоксии нервных центров.

4.

• ЭТИОЛОГИЯ.
• Наиболее частыми причинами комы являются: нарушение мозгового кровообращения,
менингит и энцефалит, травма, сахарный диабет, недостаточность печени и почек.
Различные отравления, в том числе алкогольная интоксикация, также являются возможными
причинами комы. Чаще коматозное состояние возникает внезапно, неожиданно для
окружающих и больного. Иногда оно развивается постепенно и характеризуется
появлением у больного слабости, сонливости, вялости. В таких случаях говорят о
прекоматозном состоянии.

5.

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, включает несколько
общих ключевых звеньев.
Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения
Расстройство кислородного обеспечения тканей и органов является важнейшим
патогенетическим звеном комы и может служить её причиной.
• Нейроны головного мозга, являющиеся наиболее кислородзависимыми структурами, в
условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме. Прекращение
мозгового кровообращения уже через 8-10 с приводит к нарушениям энергетического
обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания. Наступающее в
течение последующих 4-7 мин истощение глюкозы, а также подавление анаэробного
метаболизма сопровождается невосполнимым расходованием энергии АТФ.
Развиваются быстро
прогрессирующие дистрофические процессы, ацидоз и гипергидратация нервных
клеток, что приводит к их гибели.

6.

• Нарушение энергообеспечения клеток всех органов и тканей обусловливает
их дисфункцию, особенно ЦНС и сердца. В связи с этим у пациентов, находящихся в
коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы;
развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также
артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов
дыхательного центра, уменьшается объём альвеолярной вентиляции, что приводит к
сердечно-лёгочной недостаточности и усугублению гипоксии.
Интоксикация
Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме
токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при экзогенных комах) и
образуются в нём самом (при комах любого генеза).
• Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают
выраженное патогенное действие на нейроны ЦНС, клетки желёз внутренней
секреции, сердца, печени, почек, крови.
• Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет
нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности
почек.

7.

Дисбаланс ионов и воды
Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цитозоле, межклеточной и других
биологических жидкостях - важное звено патогенеза комы.
• Снижение активности Na+,К+-АТФазы плазмолеммы и повреждение мембран клеток приводит к потере
клетками К+ с развитием гиперкалиемии, увеличению внутриклеточных [Na+] и [H+].
• Уменьшение [Cl-] или [HCO-3] и увеличение [H+] в крови (смешанный ацидоз).
• Гиперосмия и гиперонкия являются результатом гидролиза крупномолекулярных соединений
(ЛП, протеогликанов, гликогена и других) до молекул среднего и малого размера.
Некоторые варианты комы, (например, почечная и печёночная), характеризуются иными изменениями ионного
баланса. Последствия
♦ Гипергидратация клеток мозга и других органов.
♦ Увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве.
♦ Возрастание объёма жидкости в сосудистом русле (гиперволемия).
♦ Отёк мозга и лёгких.
♦ Диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической, диабетической, гиперосмолярной коме) могут
вызвать прогрессирующую вначале внеклеточную, а затем и тотальную гипогидратацию.
♦ Значительное повышение вязкости крови.
♦ Нарушение органно-тканевой и микрогемоциркуляции.
♦ Диссеминированная агрегация форменных элементов крови, её гиперкоагуляция и тромбоз (ДВСсиндром).

8.

Нарушения электрогенеза
Нарушения электрогенеза характеризуются расстройствами формирования МП и ПД, возбудимости и
проводимости. В наибольшей мере это проявляется в структурах мозга и сердца.
Последствия: нарушения сознания, вплоть до его потери, расстройства функций нервных центров (прежде
всего дыхательного и кардиовазомоторного), развитие сердечных аритмий, включая фибрилляцию
желудочков.
Дисбаланс БАВ и их эффектов
• Нарушение синтеза и высвобождения БАВ (нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.).
• Расстройство процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткам-мишеням.
• Нарушение взаимодействия БАВ с их клеточными рецепторами.
• Расстройство ответа клеток-мишеней обусловлено повреждением мембран клеток и внутриклеточных
посредников реализации эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов.
• Распад физиологических и функциональных систем.
• Минимизация функций органов и тканей, энергорасходов и пластических процессов.
• Переход на метаболический уровень регулирования функций органов и тканей. Обычно это
предшествует развитию терминального состояния.
Особенности патогенеза некоторых коматозных состояний
Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних этапах её развития. На этих этапах ещё
проявляются особенности причины комы, а также инициальных звеньев её патогенеза. По мере нарастания
тяжести коматозных состояний уменьшаются специфические и всё более проявляются общие их черты.

9.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КОМАТОЗНЫХ
СОСТОЯНИЙ
ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫЕ
• Сосудистые – шок, гиповолемия, инфаркт миокарда, гипо-и
гипертензия
• Метаболические – гипергликемия, гипогликемия, уремия,
печеночная недостаточность, электролитные нарушения и др.
• Интоксикационные – отравления алкоголем и его суррогатами,
психотропными средствами, СО и др.
• Смешанные – гипер- и гипотермия, инфекции, анафилаксия и др.
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ (комы при первичной патологии головного
мозга) - черепно-мозговая травма, ОНМК, инфекции нервной
системы, эпилепсия, опухоли головного мозга и др.

10.

Кома и коматозные состояния
факторы приводящие (по клинической ситуации)
1) Врожденные нарушения ЦНС;
2) Недостаточность мозгового кровообращения (гемодинамическая
недостаточность, кровоизлияние в мозг);
3) Повышение ВЧД (гидроцефалия);
4) Крупноочаговые повреждения (черепно-мозговая травма, абсцесс и
опухоль мозга, эписиндром);
5) Диффузные повреждения мозговой ткани (менингит, энцефалит,
инфекционный токсикоз);
6) Токсические поражения мозга при отравлениях различного генеза;
7) Метаболические нарушения (гипоксия, гипо- гиперкапния, нарушения
КОС, водно-электролитные нарушения, печеночная и почечная
недостаточность, синдром Рейе);
8) Эндокринная патология (гипер – гипогликемия, гипер гипотиреоидоз);
9) Расстройства терморегуляции (гипертермический синдром,
гипотермия).

11.

Стадии комы
• Прекома –беспокойство, сонливость, нарушение координации, торможение
реакций на раздражители
• Легкая (поверхностная) кома – нет реакции на обращенную речь, не
выполняет команды, при болевом раздражении – двигательное
беспокойство, сохранены рефлекторные реакции, фотореакция,
сухожильные и корнеальные рефлексы, сохранено глотание, функции
тазовых органов не контролирует
• Выраженная кома – нет реакции на любые раздражители, сохранены
защитные рефлексы, появляются патологические знаки, угнетаются
сухожильные и корнеальные рефлексы, м.б. патологическое дыхание,
зрачки сужены
• Глубокая кома – угасают защитные рефлексы, глотание и дыхание,
арефлексия, атония, мидриаз, уменьшается АД
• Терминальная (запредельная) кома – прогрессирующее угнетение
спонтанного дыхания и кровообращения

12.

Общие проявления коматозных состояний.
Нарушения функций органов и систем:
1. Нервной и эндокринной – расстройство сознания, потеря сознания, гипо
– и арефлексия, «дисбаланс» БАВ и их эффектов.
2. Сердечно-сосудистой – сердечная недостаточность, артериальная
гипотензия, коллапс, перераспределение кровотока.
3. Дыхания – дыхательная недостаточность.
4. Системы крови и гемостаза – депонирование крови,
тромбогеморрагический синдром.
5. Печени – печеночная недостаточность.
6. Почек – почечная недостаточность.
7. Пищеварения – недостаточность полостного и мембранного
пищеварения, кишечная аутоинтоксикация, аутоинфекция.

13.

Основные проявления
1 стадия (начальная): психическое беспокойство, инверсия сна,
атаксия.
2 стадия (прекомы): сонливость, депрессия, спутанность сознания;
резкое ослабление реакций на внешние раздражители; снижение
болевой чувствительности.
3 стадия (сопор): потеря сознания с периодическим прояснением,
особенно при сильном болевом раздражении; спазм отдельных
мышц, иногда
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
4 стадия (глубокая кома): полная утрата сознания; арефлексия;
отсутствие роговичного и зрачкового рефлексов; тяжелые
вегетативные расстройства:
артериальная гипотензия, сердечные аритмии, периодическое
дыхание, падение температуры тела, тазовые расстройства
центральные параличи.

14.

Последствия комы:
Отек мозга и легких
Возрастание объема жидкости в сосудистом русле
(гиперволемия)
Диарея, рвота, полиурия
Повышение вязкости крови
Диссеминированная агрегация форменных элементов крови,
тромбоз (ДВС-синдром)