Документооборот в медицинской организации

1.

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
Ставропольский государственный медицинский университет
Дисциплина: Юридические основы деятельности врача
Тема: Документооборот в медицинской организации
Кулькина Ирина
Васильевна
канд.юрид.наук, доцент,
доцент кафедры
Ставрополь

2.

План
1. Применение
нормативно-правовых актов,
устанавливающих
правила
ведения
медицинской документации.
2. Формы медицинской документации.
3. Изъятие медицинской документации.
4. Предоставление медицинской документации
пациенту.

3.

1. Применение нормативно-правовых актов,
устанавливающих правила ведения медицинской
документации.
В соответствии со ст. 79 ФЗ-323 «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская
организация обязана:
……..
11) вести медицинскую документацию в установленном
порядке и представлять отчетность по видам, формам, в
сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти;
12)
обеспечивать
учет
и
хранение
медицинской
документации, в том числе бланков строгой отчетности;
…………..

4.

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н
(ред. от 02.11.2020)
«Об утверждении унифицированных форм медицинской документации,
используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»
(вместе с "Порядком заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", "Порядком заполнения учетной
формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",
"Порядком заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения",
"Порядком заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих
право на получение набора социальных услуг", "Порядком заполнения учетной формы N 032/у
"Журнал записи родовспоможений на дому", "Порядком заполнения учетной формы N 070/у "Справка
для получения путевки на санаторно-курортное лечение", "Порядком заполнения учетной формы N
072/у "Санаторно-курортная карта", "Порядком заполнения учетной формы N 076/у "Санаторнокурортная карта для детей", "Порядком заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о
состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления",
"Порядком заполнения учетной формы N 086/у медицинская справка (врачебное профессиональноконсультативное заключение)", "Порядком заполнения учетной формы N 086-2/у журнал регистрации
выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)", "Порядком заполнения учетной формы N
043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента", "Порядком заполнения формы вкладыша N
1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный
осмотр врачом-остеопатом", "Порядком заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту
пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в
динамике)«)

5.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября
2020 г. № 947н «Об утверждении Порядка организации
системы документооборота в сфере охраны здоровья в части
ведения медицинской документации в форме электронных
документов»
Данный Порядок устанавливает правила организации системы
документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской
документации в форме электронных документов и распространяется на
медицинских работников, фармацевтические организации, фармацевтических
работников,
территориальные
фонды
обязательного
медицинского
страхования,
страховые
медицинские
организации,
операторов
информационных систем, с использованием которых осуществляется ведение
медицинской документации в форме электронных документов, пациентов,
органы или организации, которым в соответствии с законодательством
Российской Федерации может предоставляться доступ к медицинской
документации, а также на медицинские организации в случае принятия ими
решения о ведении медицинской документации в форме электронных
медицинских документов.

6.

2. Формы медицинской документации.
Формы медицинской учетной документации, утвержденные нормативными актами
СССР, подлежат применению с учетом действующего законодательства РФ.
С 1 января 2021 года действует механизм "регуляторной гильотины". По
общему правилу в рамках государственного контроля (надзора) не
допускается
оценка
соблюдения
обязательных
требований,
содержащихся в нормативных правовых актах Правительства РФ и
федеральных органов исполнительной власти, вступивших в силу до 1
января 2020 года, а также в правовых актах исполнительных и
распорядительных органов государственной власти РСФСР и СССР.
Несоблюдение таких требований не может являться основанием для
привлечения к административной ответственности (см. Федеральный
закон от 31.07.2020 № 247-ФЗ).
Необходимо учитывать, что Правительством РФ определен перечень
нормативных правовых актов и их групп, а также отдельных
положений, на которые не распространяется механизм "регуляторной
гильотины". При этом в отношении некоторых актов и положений
установлен ограниченный срок нахождения в перечне (см.
Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 № 2467).

7.

Формы медицинской документации:
Журналы
Заключения
Извещения
Карты
Книги
Листки, листы
Медицинские свидетельства
Направления
Рецептурные бланки
Согласие/отказ
Справки
Иные формы

8.

3. Изъятие медицинской документации.
В трудовой деятельности медицинского работника рано или поздно
возникает ситуация, когда правоохранительные органы, адвокаты или
судебные органы обращаются с требованием о предоставлении
(изъятии) медицинской документации. Такие запросы всегда вносят
нервозность в работу врача, не обладающего юридическими
познаниями и не знающего особенности данной процедуры, поэтому
попробуем разобраться, кому и когда и при каких обстоятельствах
медицинский работник должен предоставить медицинскую
документацию, а в каких случаях не обязан это делать.
Для начала необходимо определить круг лиц, правомочных в какойлибо форме запрашивать медицинскую документацию. К
правомочным субъектам относятся: судебные органы, а именно:
мировой судья, федеральный судья (судьи и председатели
районных, городских, федеральных, военных, гарнизонных
судов); следственные органы (следователи и дознаватели);
прокуратура; адвокаты.

9.

Запросы судебных органов
Согласно ст. 57 ГПК РФ и ст. 84 УПК РФ медицинская документация
может служить доказательством по рассматриваемому (гражданскому
или уголовному) делу.
Запросы следственных органов (следователи и дознаватели)
Существует два вида документов, на основании которых
следственные органы могут получить медицинскую документацию:
запрос и решение суда о выемке.
Так, для проведения судебно-медицинской экспертизы на данном
этапе следователю необходимо изъять оригиналы медицинских
документов, в которых указано, как именно оказывалась медицинская
помощь. Для этого следственные органы готовят запросы и
направляют их в медицинские организации. Это один из самых
спорных моментов в рамках медицинского права. Многие юристы
полагают, что простого запроса от следственных органов недостаточно
для выемки оригиналов документов. В ч. 3 ст. 183 УПК РФ говорится,
что проведение выемки предметов, которые относятся к
государственной тайне, осуществляется на основании решения суда.

10.

Запросы прокуратуры
Прокурорские работники вправе запросить медицинскую документацию в
рамках рассмотрения заявлений и обращений граждан или проверки законности
принятых решений поднадзорных прокуратуре следственных органов. Прокурор
также может запросить медицинские документы в рамках своего участия в
судебном разбирательстве (при участии в трудовых спорах, поддержании
государственного обвинения в уголовных делах и т.д.). Прокурорский запрос
составляется аналогично судебному запросу, т.е. на официальном бланке, за
подписью прокурора или его заместителя, с указанием обстоятельств,
послуживших основанием для запроса, срока предоставления документации.
Запросы адвокатов
Запрос адвоката – один из самых противоречивых вопросов, и тут все непросто,
так как имеют место злоупотребления правом как со стороны адвокатов, так и со
стороны медицинских организаций.
медицинские работники должны очень внимательно относиться к запросам
адвокатов, так как незнание вышеуказанных правил может повлечь за собой
незаконное разглашение врачебной тайны и привлечение к административной
ответственности. В соответствии со ст. 13.14 КоАП РФ разглашение информации
с ограниченным доступом (к которой относится врачебная тайна) влечет
наложение административного штрафа.

11.

Практические рекомендации
При просьбе сотрудников правоохранительных органов о предоставлении
оригиналов медицинской документации необходимо:
1) Спросить, какие следственные действия проводятся в данный момент.
2) Если получен ответ, что проводится доследственная проверка, попросить
предоставить официальный письменный запрос, заверенный гербовой
печатью.
3) В случае если сотрудниками правоохранительных органов в рамках
возбужденного уголовного дела проводится выемка медицинской
документации, необходимо, ссылаясь на ч. 3 ст. 183 УПК РФ, настаивать на
том, чтобы было предъявлено соответствующее решение суда.
4) Передача документов должна осуществляться по описи, с составлением
акта, в котором должно быть указано, какие именно документы переданы
сотрудникам правоохранительных органов.
5) Целесообразно сделать копию с передаваемых сотрудникам
правоохранительных органов оригиналов медицинских документов.
6) Медицинская документация по минованию надобности должна быть
возвращена в медицинскую организацию. Как правило, следственные и
судебные органы, а также прокуратура самостоятельно возвращают
документы, однако ввиду их большой загруженности не будет лишним
направить запрос о возвращении медицинской документации, если в ней
миновала надобность.

12.

4. Предоставление медицинской документации пациенту.
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении
порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и
выписок из них».
Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и
выписок из них устанавливают правила и условия выдачи медицинскими
организациями пациенту либо его законному представителю медицинских
документов, отражающих состояние здоровья пациента, в том числе
медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях, результатов лабораторных, инструментальных,
патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, иных
медицинских документов, копий медицинских документов и выписок из
медицинских документов, если иной порядок предоставления (выдачи)
медицинского документа определенной формы, копии медицинского
документа либо выписки из медицинского документа не предусмотрен
законодательством Российской Федерации.

13.

Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них
пациент либо его законный представитель представляет запрос о
предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на
бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо запрос,
сформированный в форме электронного документа, подписанного пациентом
либо его законным представителем, в случае если пациентом является
несовершеннолетний, не достигший возраста, установленного частью 2
статьи 54 323-ФЗ, либо гражданин, признанный в установленном законом
порядке недееспособным, с использованием усиленной квалифицированной
электронной подписи или простой электронной подписи посредством
применения ФГИС «Единый портал государственных и муниципальных
услуг (функций)», единой системы идентификации и аутентификации, ФГИС
в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере
здравоохранения субъектов РФ, медицинских информационных систем
медицинских
организаций
и
иных
информационных
систем,
предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления
информации, касающейся деятельности медицинских организаций и
предоставляемых ими услуг, который составляется в свободной форме и
содержит:

14.

1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
в) адрес места жительства (места пребывания);
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если
имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя - сведения о
законном представителе, указанные в ФЗ;
3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих
состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен
получить, и период, за который он намерен их получить;
4) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем)
запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (для получения
медицинских документов (их копий) или выписок из них на бумажном носителе - при
личном обращении или по почте, для получения медицинских документов и выписок из
них в форме электронных документов - посредством направления в личный кабинет
пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и
муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной
системы в сфере здравоохранения или посредством информационных систем, указанных в
частях 1 и 5 статьи 91 323-ФЗ;
5) дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для
письменного запроса).

15.

Работник медицинской организации, на которого
возложены функции по предоставлению пациенту либо его
законному представителю медицинских документов (их
копий) и выписок из них, осуществляет:
1) регистрацию запросов в день их поступления в
медицинскую организацию;
2) хранение поступивших запросов;
3) оформление копий медицинских документов;
4) выдачу медицинских документов (их копий) и выписок из
них, а также направление электронных документов;
5) ведение, в том числе в электронной форме, журнала приема
запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и
выписок из них.

16.

Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них
фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:
1) сведения о пациенте;
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя - сведения о
законном представителе;
3) дату подачи запроса и дату выдачи медицинских документов (их копий) и
выписок из них или дату направления медицинских документов (их копий) и выписок
из них в форме электронных документов, а также адрес электронной почты пациента
или его законного представителя;
4) наименование выданного документа с указанием его типа: оригинал, копия,
выписка (в случае выдачи копий медицинских документов и выписок из них
указывается период времени, за который они выданы);
5) срок возврата оригиналов медицинских документов;
6) подпись пациента либо его законного представителя о получении медицинских
документов (их копий) и выписок из них (за исключением случаев направления
медицинских документов (их копий) и выписок из них заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);
7) сведения о медицинском работнике, который произвел выдачу (направление)
медицинских документов (их копий) и выписок из них (фамилия, инициалы,
должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в
случае ведения журнала в электронной форме).

17.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!