Ауруханадан тыс босану

1. Ауруханадан тыс босану

Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина
университеті
Факультет: Жалпы медицина
Кафедра: Жедел және шұғыл медициналық көмек, нейрохирургия,
анестезиология және реаниматология
Ауруханадан тыс босану
Орындаған: Елемесова А.Б.
Қамидоллина Т.Ғ.
Тексерген: Каниева К.Н.
Ақтөбе 2017 жыл

2. Жоспары

1.
2.
3.
4.
5.
Ауруханадан тыс босану
Босану кезеңдеріндегі алғашқы
медициналық көмек
Босанудан кейінгі ерте асқынулар
кезеңдегі алғашқы медициналық көмек
Акушерлік қан ағуларда инфузиондытрансфузионды терапияның мақсаты
Апгар шкаласы бойынша бағалау.
Тұншығу кезіндегі алғашқы көмек.

3.

Бірінші кезең жатырдың аузы ашыла
бастаған кезден бастап, ол толық
ашылғанға дейін созылады. Бірінші рет
босанатын әйелдерде бұл 10 – 20 сағатқа
созылуы мүмкін. Кейінгі балаларда ол
әдетте 7 – 10 сағатқа созылады. Бірақ бұл
да өзгеріп тұруы мүмкін.

4.

5.

Екінші кезең жатырдың толық ашылуынан
бастап, нәресте сыртқа шыққанға дейін
созылады. Бірінші рет босанғанда осы кезең
екі сағатқа дейін ұласа алады. Кейінгілерде
ол бұдан анағұрлым тез болады.
Осы кезеңде әйел қатты
күшенгісі келеді. Толғақ
сирегенмен, күшейе
түседі. Босанып жатқан
әйел осы бірінші және
екінші кезеңдерде өзінің
тыныстауына басты
назар аударуы керек.

6.

Жүкті әйелді арқасымен ыңғайлы қалыпта босанатын
кереуетке жатқызыңыз, кереуеттің бас жағын көтеріңіз,
аяқтары жамбас-сан және тізе буындарында бүгіңіз,
ашыңыз, табандарын кереуетке тіреңіз. Акушерлік көмекті
босанатын әйелге сандарын ашып бүйіріне жатқызып,
тік тұрғызып, жүресінен отырғызып, арнайы
орындыққа отырғызып, еденге жатқызыпжәне т.б
көрсетуге болады. Қолдарыңызды гигиеналық деңгейде
жуыңыз, ұзын алжапқышты, бір рет киетін резенке
қолғаптарды киіңіз, ауызды және мұрынды стерилді
ауызмұрын жапқышпен жабыңыз, көзге көзілдірік киіңіз.
Бастың жарып шығу кезінде акушерлік көмек көрсетуге
кірісіңіз. Кереуеттің аяқ жағына босанатын әйелдің оң
жағына қарай тұрыңыз, ал босанатын әйел бүйірімен
жатса, онда оның артында тұрыңыз.
Баспен жатуы кезінде белгілі бір реттілігімен жасалатын
акушерлік көмек 5 сәттерден тұрады:

7.

І - Ұрықтың алғашқы бөлігінің кіші жамбас кіреберісіне келіп бекуі
II -қосымша сәт- нәресте басының шүйдемен алға қарай ішкі
бұрылысы. Нәресте басының ішкі бұрылысы кіші жамбас қуысының
тар бөлігінің жазықтығынан басталып, кіші жамбастың шығу
жазықтығында аяқталады, яғни жамбас түбінде. Бұрылыс шүйдемен
алға қарай жүреді, осы кезде жебе тәрізді немесе сагитталды жік кіші
жамбастың шығу жазықтығының түзу өлшемінде орналасады.
III- негізгі сәт- нәресте басының жаруы және жарып
шығуы. Нәресте басының жаруы- бұл нәресте басының күшену
кезінде жыныс саңылауынан көрінуі, ал нәресте басының жарып
шығуы –бұл нәресте басының соншама алға жылжуының әсерінен
күшену біткеннен кейін қалтқысыз орында қалуы. Нәресте басы шүйде
асты шұңқыры мен симфиздің төменгі шеті арасындағы бекіту
нүктесі пайда болғанша дейін жарып шығады, осы бекіту нүктесі
айналасында.
III- қосымша сәт- нәресте басының жазылуы жүреді, қасаға доғасы
астынан төбе (шеке) аймағы, маңдай, бет және иек көрінеді,
сонымен нәресте басы туады. Нәресте басы вульва сақинасы арқылы
кіші қиғаш өлшем айналасындағы болған шеңбермен өтеді, ал әрі
қарай

8.

IV- негізгі сәт – иықтардың ішкі бұрылысы және бір уақытта
нәресте басының сыртқы бұрылысы жүреді.Иықтар кіші
жамбасқа көлденең немесе қиғаш өлшемде кіреді. Иықтардың ішкі
бұрылысы жамбас қуысында басталып, жамбас түбінде аяқталады,
иықтар кіші жамбастың шығу жазықтықтың түзу өлшемінде
орналасады. Иықтардың ішкі бұрылысы нәресте басына беріледі, ал
бас бетімен нәрестенің позициясының қарама-қарсы анасының
санына қарай (бірінші позиция кезінде оңға, екінші позиция кезінде
сол санға) бұрылады, немесе нәресте басышүйдесімен анасының
сол санына қарай (бірінші позиция кезінде) немесе анасының оң
санына қарай (екінші позиция кезінде) бұрылады. Иықтардың кіші
жамбастың шығу жазықтығында түзу өлшемімен орналасуынан
кейін, нәрестенің алдыңғы иығының жоғары үштен бірі симфиздің
төменгі шетіне жақындап келеді, екеуінің арасында бекіту
нүктесіпайда болады, осы бекіту нүктесінің айналасында
IV- қосымша сәт- омыртқаның көкірек бөлімінде жазылуы жүреді
және артқы иығы, содан кейін барлық нәресте туады.
Ескерту.Бас кіші қиғаш өлшеммен 9,5 см , ал шеңбері 32 см-мен
туады

9.

- бала
туғаннан кейін жатырда тағыда бір нәрестенің болуын білу
үшін ішке пальпация жасаңыз;
- нәресте туғаннан кейін бірінші минут ішінде, жатырдың
жиырылуын тудыратын окцитоцинді (10ХБ бұлшық ет ішіне) немесе
басқа препаратты енгізіңіз;
- қолдарыңызды гигиеналық деңгейде жуыңыз;
- бір рет киетін стерилді резеңке қолғаптарды киіңіз;
- босанатын әйелдің бұтаралығынан 2 см қашықтықта кіндік
бауға бірінші қыспаны,алекінші қыспаныбірінші қыспадан 10 см
төмен салыңыз;
- қыспалардың арасындағы кіндік бауды кесіңіз;
- кіндік бауды тартылу жағдайында бірінші қыспамен ұстаңыз;
- жатырдың жиырылуы кезінде, әйелге күшенуін сұраңыз,
плацентаның тууы үшін жайлап кіндік бауды ұстап төмен тартыңыз
(кіндік бауды қыспамен бірге бұтаралығына жақын ұстаңыз), басқа
қолыңызды босанатын әйелдің қасаға үсті аймағына тура қойыңыз
және кіндік бауды бақылап тартып тұру кезінде жатырды қасағадан
алыстатып, оны ұстап тұрыңыз (контрқысым).
(Бұл жатырдың теріс айналып кетуінен сақтайды).

10.

- егерде 30-40 секунд ішінде кіндік бауды бақылап тартып тұру кезінде
плацентаның тууы болмаса, кіндік бауды тартуды тоқтатыңыз: бірақта оны
тартып тұрып ұстаңыз және келесі толғақтарды күтіңіз; жатырдың келесі
жиырылуы кезінде біруақытта қасаға үстінен контрқысым көрсете отырып
кіндік бауды тартуды қайталаңыз;
- бала жолдасы туған кезде оны екі қолыңызбен ұстаңыз, және әзірше
нәресте қабықтары туғанша, жайлап бұра беріңіз;
- бала жолдасы туғаннан кейін жатырдың ширақтығын бағалауды жүргізіңіз
және жатырдың жиырылуы пайда болғанша дейін алдыңғы іш қабырғасы
арқылы жатырға массаж жасаңыз (жатыр ішіндегі қан ұйындысын алып
шығару үшін);
- бөлінген плацентаның және нәресте қабықтарының бүтіндігінің болуын
мұқият тексеріңіз;
- бір рет киетін резеңке қолғаптарды шешіңіз және ҚҚҚ салыңыз.
- қолдарыңызды сабынмен жуыңыз және орамалмен құрғатыңыз.
- босанғаннан кейінгі ерте кезеңде 2 сағат бойы әр 15 минут сайын жатырға
массаж жасаңыз.
Ескерту. Әр 30 минут сайын босаған әйелдің жалпы жағдайын мұқият
бақылаңыз: босанған әйелдің шағымдары, пульсі, жыныс жолдарынан
қанды бөлінділердің түсі және көлемі

11.

Үшінші кезең бала туылған кезден басталып,
бала жолдасының сыртқа шығуымен аяқталады.
Баланы туыла салысымен, әлі кіндігі кесілмеген
күйі анасының кеудесіне қоюға болады. Біраз
уақыттан кейін кіндіктегі қан тамырлары соғуын
тоқтатқан соң, акушер кіндікті кесіп, бала
жолдасының түсуіне көмектеседі. Сол үшін ол
кіндікті жайлап тартып, әйел тағы біраз
күшенеді.
Енді баланы емізуге болады. Туылғаннан кейінгі
алғашқы сағатта нәрестелер әдетте ояу
болады. Бала емгенде әйел денесінде жатырды
кішірейтетін арнайы гормондар бөлінеді. Жатыр
кішірейе бастап, қансырауы азаяды

12.

Босанғаннан кейінгі қан кетулердің
негізгі себептері болып табылады:
Қан кету көлемін дұрыс бағалай алмау
- Қан кету көлемін дұрыс толтырмау
- Хирургиялық емді дер кезінде қолданбау
(кешігіп)
-
Пайда болу мерзіміне байланысты қан кетулердің жіктелуі:
Акушерлік қан кетулер:
-бала жолдасы кезеңі
-босанғаннан кейінгі ерте кезең
-босанғаннан кейінгі кеш кезең

13. Бала жолдасы кезеңіндегі қан кетулердің себептері

1.
2.
3.
Плацентаның бөлініп шығуының
бұзылыстары (плацентаның
патологиялық жабысуы, жатыр
гипотониясы)
Босану жолдарының жұмсақ тіндерінің
жарақаттары
Гемостаздың туа пайда болған және
жүре пайда болған дефектілері

14. Бала жолдасы кезеңінде қан кетуді тоқтату алгоритмі

1.
2.
3.
-
-
Қуықты катетрлеу.
Білектегі венаға пункция жасау немесе
катетрлеу.
Плацентаның бөліну белгілерін
анықтау
Бала жолдасын Креде-Лазаревич
әдісімен бөліп шығару
Белгілердің болмауы – бала жолдасын
қолмен бөліп шығару

15. БОСАНҒАННАН КЕЙІНГІ ЕРТЕ КЕЗЕҢДЕГІ ҚАН КЕТУДІҢ СЕБЕПТЕРІ – 4 «Т»

«Тонус»
«Тіндер»
«Травма» (Жарақат)
«Тромбин»

16.

«Т»
Этиологиялық процесс
Жатырдың созылуы
Жатырдың
жиырылғыштық
қызметінің бұзылуы
«Тонус»
Миометрийдің
жиырылғыштық қабілетінің
әлсіреуі
Инфекциялық үрдіс
Жатырдың
функциональдықанатомиялық ерекшеліктері
Қауіптің клиникалық
факторлары
- көпсулық
- көпнәрестелік
- ірі нәресте
- жиі босанулар
- созылған
босанулар
- жоғары паритет
- хориоамнионит
- босану кезінде
болған қызба
- жатыр миомасы
- плацентаның
жатуы

17.

Бала жолдасының
бөлінділерінің
қалып қоюы
Жатыр
қуысында
тіндердің
қалып кетуі
«Тіндер»
Қан
ұйындыларының
қалып қоюы
- бала
жолдасында
ақаудың болуы
- операция
жасалған жатыр
- плацентаның
тығыз
жапсырылуы
- плацентаның
жабысып қалуы
Жатыр гипотониясы

18.

Жатыр мойнының
жыртылуы
Босану
жолдарының
жарақаттары
(«Т» – травма)
Тілігі кезіндегі жарақаттық
жыртылу
Жатырдың жыртылуы
Жатырдың шығып тұрған
жері
- жиі босану
- оперативтівагинальды
босану
- ұрықтың дұрыс
жатпауы
- жатқан бөлігінің
төмен
орналасуы
Операция жасалған
жатыр
- жоғары паритет
- плацентаның
жатыр түбінде
орналасуы

19.

Туа біткен аурулар
(Гемофилия А, Виллебранд
ауруы)
-
жүктілік кезінде пайда
болған аурулар
идиопатиялық
тромбоцитопения
Преэклампсия мен
тромбоцитопения
ҚШҰ (преэклампсия,
антенатальды өлім,
ауыр инфекция, ұрық
маңы суларынан
эмболия)
-
-
Коагуляцияның
бұзылуы
(«Т» – тромбин)
-
-
Антикоагулянттармен емдеу
-
-
-
-
туа біткен
коагулопатиялар
бауыр аурулары
гематома және
қансырау
преэклампсия,
эклампсия
HELLP
синдромы
ұрықтың
антенатальды
өлімі
хориоамнионит
босануға дейінгі
кезеңде қан кету
Қан ұйындысы
түзілмейді

20. Босанғаннан кейінгі кезеңдегі қан кетулерде қадамды терапия жүргізіледі

1 қадам – бастапқы баға
2 қадам – этиотропты терапия
3 қадам – қан ағуды уақытша тоқтату
әдісі
4 қадам – Лапаротомия (этапты
хирургиялық гемостаз)

21. 1 қадам – бастапқы баға

Бір уақытта:
Бос персоналды мобилизациялау
(көмекке шақыру: оперативті емді толық
көлемде меңгеретін акушер-гинекологтарды,
анестезиолог-реаниматологты, лаборантты).
Қан жоғалту көлемін бағалау.
Жалпы жағдайын бағалау және өмірге
маңызды ағзалар қызметін бақылау (АҚҚ,
пульс, дене қызуы, тыныс алу жиілігі, диурез)

22. 1 қадам – бастапқы баға

Қуықты катетеризациялау – қуық бос болуы тиіс.
2 перифериялық көк тамырды катетеризациялау
(№№ 14-16G), кеткен қан көлемін 3:1қатынасы
Әйелді жылыту (көрпе жамылу, ылғалды төсек орнын
ауыстыру).
Қан тобын анықтау, Rh-фактор сәйкестігіне қан алу.
Себебін анықтау:
- бала жолдасын қарау (тін)
- босану жолдарын қарау (травма-жарақат).
- жатырды қарап тексеру (тонус)
- ТШҚҰ синдромын жоққа шығару (тромбин)

23. 2 қадам - Этиотропты терапия

«Тонус»
«Тін»
«Травма»
«Тромбин»
Жатырдың
жиырылу
қызметінің
бұзылуы
Жатыр
қуысында бала
жолдасы тінінің
қалып қоюы
Босану
жолдарының
жарақаттары
Коагуляцияның
бұзылысы
• жатырға
массаж жасау
• Утеротониктер
енгізу
• жатыр қуысын
қолмен тексеру
• жатырдың
бимануальды
компрессиясы
• жатыр қуысын
қолмен тексеру (
өте сирек
жағдайларда
кюретаж жасау)
• айнамен қарау
• босану
жолдарының
жарақаттары
кездессе тігіс
салу
• жатырдың
жыртылуындал
апаротомия
жасау
• жатырдың
айналуын
орнына келтіру
• ұю факторларын
құю (ЖМП,
криопреципитат,
тромбоцитарлық
масса)
• Антифибринолитик

24. Жатырдың атониясын емдеу. Препараттарды кезекпен енгізу–утеротониктерді

Параметрлері
Бастапқы
дозасы және
енгізу әдісі
1-і орында
Окситоцин
2-і орында
Эргометрин
Метилэргометрин
3-і орында
Простагландин F2α
10 Б бұлшықетке
немесе 5 Б
көктамырға
(баяулап)
0,2 мг бұлшықетке
немесе көктамырға
(баяулап)
0,25 мг бұлшықетке (мүмкін
жатыр мойнына).
Бұл өмірге қауіпті болуы
мүмкін!
Энзапрост 2,5 мг
Қайталау
дозасы
20 ЕД көктамырға
тамшылатып 1
минутта 60 тамшы
Максимальды
дозасы
Құрамында
окситоцині бар
сұйықтықты 3 л
артық енгізбеу
0,2 мг бұлшықетке әр 15
мин сайын (қажет
жағдайда– 0,2 мг
бұлшықетке немесе
көктамырға (баяулап)
әр 4 сағат сайын
5 доз (1,0 мг)
0,25 мг әр 15 мин сайын
Энзапрост 2,5 мг әр 15 мин
сайын
8 доз (2 мг)

25. Жатырды бимануальная компрессиялау

26. Жатыр ішілік тампонада

3 қадам- қан ағуды уақытша тоқтату әдісі
Жатыр ішілік тампонада
Құрсақ қолқасын басу
Жатыр ішілік
тампонада

27. Құрсақ қолқасын басу

28. 4 қадам – этапты хирургиялық гемостаз

1. Жатырға простагландиндердің 1 мөлшерін
(0,25 мг) енгізу.
2. Тамырларды ізбе-із байлау.
3. Б-Линча (B-Lynch) әдісі бойынша
хирургиялық компрессионды тігіс салу
(B-Lynch).
4. Тоталды немесе субтоталды
гистерэктомияны жасау

29. Хирургиялық емі:

Лапаротомия барлық уақытта гистерэктомия
болып табылмайды
Гистерэктомия барлық уақытта тотальды
болып табылмайды
Хирургиялық емдеуді кешіктіруге болмайды
КЕШ ЖАСАҒАНША, ЕРТЕРЕК ЖАСАУ КЕРЕК!!!

30.

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО
МАССИВТІ ҚАН КЕТУДІ ЕМДЕУДІҢ НЕГІЗГІ ЭТАПТАРЫ
Қан
кетудің саны (көлемі) мен сапасын дұрыс
бағалау (қан ұю жүйесінің бұзылыстары)
Өз уақытында және адекватты түрде
инфузионды-трансфузионды терапияны жүргізу
(ИТТ бағдарламасы)
Өз уақытында және адекватты түрде
хирургиялық ем қолдану (ағзаны сақтау
тактикасы)
Витальды қызметі мен гомеостазды тұрақты
аппаратты және лабораторлы бақылау (Орталық
венозды қысым!!!)

31.

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО
ҚАН КЕТУ КЕЗІНДЕГІ ӨЛІМ СЕБЕПТЕРІ
Кешіккен
адекватты емес гемостаз
Инфузионды-трансфузионды
терапияның дұрыс емес тактикасы
Акушерлік көмектіңдұрыс
этаптылығының сақталмауы

32.

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО
ГИПОТОНИЯЛЫҚ ҚАН КЕТУДІҢ КОНСЕРВАТИВТІ ЕМІНІҢ
КЕШЕНДІ ШАРАЛАРЫ
Жатыр қуысын қолмен
тексеру (жатырдың
бимануальды
компрессиясы)
Қан алмастырушы
заттарды
көктамырға енгізуге
системаны дайындау
(крахмал)
Утеротониктерді
енгізу
ГИПОТОНИЯЛЫҚ ҚАН КЕТУ
гемодинамикалық және
гемостатикалық көрсеткіштерді
бақылау (прикроватный тест)
Қан кетуді үнемі бағалау
БІРУАҚЫТТА!

33. Қан кетуді есептеу

Физиологиялық қан шығыны:
0,5% дені сау босанушылар;
0,3% анемиясы бар босанушылар;
Компенсирленген қан шығыны :
0,5% * 2 дені сау босанушылардың дене салмағына;
0,3% * 2 анемиясы бар босанушылардың дене салмағына;
Декомпенсирленген қан шығыны :
0,5% * 3 дені сау босанушылардың дене салмағына;
0,3% * 3 к анемиясы бар босанушылардың дене
салмағына;

34.

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО
ПАТОЛОГИЯЛЫҚ ҚАН ШЫҒЫНЫ КЕЗІНДЕГІ ИНФУЗИОНДЫТРАНСФУЗИОНДЫ ЕМІ
Қан кету бөлімі
(% дене
салмағынан)
Толтыру көлемі
(% қан шығынына
байланысты)
Инфузионды заттар
0,6 0,8
80 100
крахмал, кристаллоидтар
130 150
крахмал, перфторан, ЖМП,
(қан шығынына байланысты гемотрансфузия
50-60%)
150 180
крахмал, перфторан, ЖМП, альбумин,
(қан шығынына байланысты гемотрансфузия
70-80%)
180 200
крахмал, перфторан, ЖМП, альбумин,
фибриноген,
(қан шығынына байланысты гемотрансфузия
90-100%)
> 250
крахмал, перфторан, СЗП, альбумин,
фибриноген,
(қан шығынына байланысты гемотрансфузия
110-120%, қанды тікелей құю)
0,8 1,0
1,0 1,5
1,5 2,0
> 2,0

35. Акушерлік қан кету кезіндегі инфузионды-трансфузионды терапияның хаттамасы

Акушерлік қан кету кезіндегі инфузиондытрансфузионды терапияның хаттамасы
ГШ I дәр
(<650-700 мл)
ГШ II дәр
(700-1000 мл)
ГШ III дәр
(1000-2000 мл)
ГШ IV дәр
(>2000 мл)
ГЭК
500 мл
ГЭК
500-1000 мл
ГЭК
1000 мл
ГЭК
1000 мл
Кристалоидтар
1500 мл
Кристалоидтар
1000-1500 мл
Кристалоидтар
1500-2000мл
Кристалоидтар
2000 мл
-
ЖМП (СЗП)
250-500 мл
ЖМП (СЗП)
1000 мл
ЖМП (СЗП)
1000-1500 мл
-
-
Эритроцитарлық
масса
500-1000 мл
Эритроцитарлық
масса
1500-2000 мл

36.

Апгар шкаласы
Симптом
Ұпаймен санау
0
1
2
Жүрек
соғысының
жиілігі
Жоқ
100 кем
100 артық
Тынысы
Жоқ
Брадипноэ,
тұрақты емес
Қалыпты айғай
Бұлшық ет
тонусы
Жоқ
Жеңіл бүгілу
Белсенді
қозғалыс
Рефлекстері
Жоқ
Төмендеген
Толық
Терісінің түсі
Боз, жайылған
цианоз
Акроцианоз
Қызғылтым

37.

38.

39. ҚОРЫТЫНДЫ

Көп жағдайларда босанғаннан кейінгі қан
ағулар кезінде алғашқы қарапайым шаралар
нәтижелі болып табылады, оларды акушерка
да жасай алады. Көптеген рефрактерлік
жағдайларда жатыр атониясында
окситоциннің 40 МЕ дозасы мен
простагландиндер жақсы әсер көрсетеді.
Жатыр атониясында қан ағуды уақытша
тоқтату үшін жатырдың ішінен және
сыртынан бимануальды басу және қолқаны
басу болып табылады. Басқа әдістер
нәтижесіз болып табылады және уақытты
жоғалтады, сондықтан оларды қолдануға
болмайды