Лучевая диагностика неотложных состояний

1.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

2.

ЧТО ПОНИМАЮТ ПОД «НЕОТЛОЖНЫМИ
СОСТОЯНИЯМИ»
Неотложные (ургентные) состояния - группа заболеваний,
требующих срочного врачебного вмешательства, невыполнение
которого грозит серьёзными осложнениями или летальным исходом
для данного больного.

3.

ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Ограничения времени для проведения исследования и постановки
диагноза;
Ограничения, связанные с вынужденным положением больного;
Различия физических основ лучевых методов – как следствие
различная диагностическая ценность их результатов для каждого
типа патологии;
Ограничения, связанные с особенностями оснащения медицинского
учреждения

4.

ГИДРОТОРАКС
Гидроторакс – патологическое состояние, характеризующееся накоплением
в плевральной полости жидкости. По характеру плеврального выпота различают:
Транссудат – жидкость в плевральной полости невоспалительного характера.
Экссудат – воспалительный выпот (серозный, гнойный, в т.ч. эмпиема).
Гемоторакс — накопление в плевральной полости крови (при ятрогенных или
травматических повреждениях);
Хилоторакс — накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при
травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.
При лучевых методах исследования распознать характер жидкости невозможно,
поэтому в описании этих методов корректным будет термин «гидроторакс» или
«плевральный выпот».

5.

ГИДРОТОРАКС
Рентгенологическая картина: в прямой проекции при вертикальном положении
пациента определяется интенсивная тень в нижненаружном отделе легочного поля
приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторонами примыкает к ребрам и
диафрагме, а сверху опускается от бокового отдела грудной клетки по направлению к
диафрагме – еще называются «симптомом полумесяца». Верхняя граница нечеткая,
так как слой жидкости кверху постепенно истончается, образует вогнутую книзу
линию – линия Дамуазо.

6.

ГИДРОТОРАКС
Методы и методики выявления плеврального выпота:
1. УЗИ (лежа на боку на стороне поражения): позволяет выявить плевральный
выпот в объеме 15-50 мл; определяется в виде гипоэхогенной зоны,
расположенной между грудной стенкой, искривленной эхогенной линией
диафрагмы и поджатым участком нижней доли.

7.

ГИДРОТОРАКС
Методы и методики выявления плеврального выпота:
2. Рентгенологическое исследование (лежа на боку на стороне поражения): для
выявления небольшого количества свободной жидкости; в таком положении
жидкость растекается вдоль наружной грудной стенки.

8.

ГИДРОТОРАКС
Методы и методики выявления плеврального выпота:
3. Рентгенологическое исследование (стоя или лежа): при накоплении жидкости,
объемом более 200 мл, выявляется при рентгенографии в вертикальном
положении (в положении лежа заметна начиная с 500 мл).

9.

ВОЗРАСТ: 65 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на прогрессирующую одышку.
Справа в плевральной полости до уровня
переднего отрезка V ребра определяется
жидкость. Расширены венозные стволы
верхних отделов легких. Тень сердца в
поперечнике расширена.
Ds:
Рентген-картина
плеврального
выпота справа. Застой в МКК.

10.

ГИДРОТОРАКС
Методы и методики выявления плеврального выпота:
4. Компьютерная томография: позволяет более детально оценить плевру на всем
протяжении, а также более точно разграничить патологические изменения в
плевральной полости и в легком. Минимальное выявляемое количество жидкости
~ 40-50 мл. При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном
положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности
легкого.

11.

ВОЗРАСТ: 50 лет
ПОЛ: жен
В анамнезе – злокачественное новообразование
яичника. В настоящее время проходит курс
химиотерапии.
Ds: Левосторонний гидроторакс

12.

ПНЕВМОТОРАКС
Пневмоторакс - патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха в
плевральной полости вследствие нарушения целостности висцеральной,
париетальной или медиастинальной плевры.
По причинам возникновения выделяют следующие виды:
Спонтанный пневмоторакс – разрыв бронха или участка легкого, не связанный с
механическим повреждением легких или грудной клетки:
а) первичный – нет данных за сопутствующую патологию легких;
б) вторичный – на фоне имеющейся легочной патологии;
Травматический пневмоторакс;
Ятрогенный пневмоторакс

13.

ПНЕВМОТОРАКС
В норме в плевральной полости существует
отрицательное давление. Оно уравновешивает
эластическую тягу легких, направленную на
уменьшение их объема. Проникновение воздуха
в плевральную полость приводит к повышению
давления в ней. Эластические волокна ткани
легкого подтягивают его к корню. В результате
наблюдается полное или частичное спадение
легкого.

14.

ПНЕВМОТОРАКС
Рентгенологическая картина: характеризуется повышенной прозрачностью легочного
поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления воздуха в
плевральной полости. Обычно воздух скапливается в наружных отделах плевральной
полости. Кнутри от него располагается спавшееся легкое, окаймленное четкой
тонкой краеобразующей линией висцеральной плевры.
При незначительном пневмотораксе могут возникнуть сомнения. Некоторые
авторы предлагают в таком случае выполнить снимок на максимальном выдохе.
При этом плевральное пространство расширяется, заметить пневмоторакс
становится легче, чем при стандартном снимке на вдохе.

15.

Рентгенография на вдохе
Рентгенография на выдохе

16.

ВОЗРАСТ: 45 лет
ПОЛ: муж
Получил удар в грудь, жалобы на боли в
груди справа.
Правое легкое резко уменьшено в объеме,
поджато воздухом. Тень средостения
несколько смещена влево. Перелом 5, 6, 7
ребер справа.
Ds: Рентген-картина правостороннего
пневмоторакса. Перелом 5, 6, 7 ребер
справа.

17.

ВОЗРАСТ: 15 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на боли в груди слева.
Состояние
после дренирования
Левое легкое
коллабированоплевральной
за счет
полости.
Левое
легкое
почти
расправлено,
большого скопления воздуха в плевральной
над
его верхушкой
определяется
небольшое
полости.
Тень средостения
не смещена.
скопление воздуха
Ds: Рентген-картина
пневмоторакса
левостороннего

18.

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Опасным состоянием становится напряженный пневмоторакс. В таком случае воздух
попадает в плевральную полость при каждом вдохе, отверстие в этом случае подобно
клапану, который направляет поток воздуха только в одном направлении. Поскольку
во время вдоха воздух не уходит, давление в плевральном пространстве растет,
смещая легкое, сердце и средостение в противоположную сторону. Также отмечается
уплощение купола диафрагмы с пораженной стороны.

19.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на одышку, боль в груди слева,
возникшие накануне после «ощущения
схлопывания» в груди.
Левое легкое уменьшено в объеме, пожато
за счет выраженного скопления воздуха в
плевральной полости. Тень средостения
смещена вправо. Купол диафрагмы слева
уплощен.
Ds:
Рентген-картина
напряженного
левостороннего пневмоторакса

20.

ПОДКОЖНАЯ И МЕЖМЫШЕЧНАЯ ЭМФИЗЕМА
Подкожная
и
межмышечная
эмфизема
–
патологические
состояния,
характеризующиеся скоплением воздуха в мягких тканях. Являются частым
достоверным симптомом разрыва легкого при закрытой травме груди (при ранениях
воздух может проникнуть в ткани через раневой канал).
Рентгенологическая картина: в области мягких тканей определяется характерный
«перистый» рисунок - на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны
отдельные группы мышечных волокон.

21.

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Пневмомедиастинум (эмфизема средостения) – патологическое состояние,
характеризующееся скоплением воздуха в средостении.
Может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры
при пневмотораксе, а также вследствие повреждения трахеи, главных бронхов,
пищевода.
Рентгенологическая картина: воздух определяется в виде лентовидных полос
просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко
хорошо видны оттесненные кнаружи листки медиастинальной плевры, а также
контуры органов средостения: вилочковой железы, лимфатических узлов, трахеи и
сердца с отходящими от него. Из средостения газ может перемещаться ,в мягкие
ткани шеи и распространяться на область груди.

22.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМА

23.

ВОЗРАСТ: 17 лет
ПОЛ: муж
В анамнезе – бронхиальная астма. После
очередного приступа возник удушающий
надсадный кашель и последовавшая после
этого резкая боль в груди.
Вдоль правого и левого контуров тени
средостения определяются полосовидные
участки просветления.
Ds: Рентген-картина пневмомедиастинума.

24.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: муж
Доставлен в больницу после катания на
аттракционе («Slingshot»). При поступлении –
подкожная эмфизема в надключичных
областях.
В мягких тканях шеи, надключичных
областей, вдоль правого и левого контуров
тени
средостения
определяются
полосовидные участки просветления.
Ds: Рентген-картина пневмомедиастинума.
Подкожная эмфизема.

25.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: муж
Доставлен в больницу после катания на аттракционе («Slingshot»). При
поступлении – подкожная эмфизема в надключичных областях.

26.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – нарушение легочного кровообращения,
возникающее в результате окклюзии просвета сосуда кровяным сгустком.
Источником эмболов обычно являются глубокие вены таза и нижних конечностей.
Обычно
тромбы
формируются
при
варикозном
расширении
вен
нижних
конечностей, воспалительных процессах в
малом тазу и мягких тканях конечностей,
остеомиелите, а также в случаях замедления
кровотока в венозной системе при сердечной
недостаточности, в послеоперационном и
посттравматическом периодах.

27.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Клиническая картина: симптомы неспецифичны и возникают не у всех больных.
Наиболее характерные проявления - внезапная или быстро прогрессирующая
одышка, боли в груди.
Тактика лучевого обследования при подозрении на ТЭЛА:
1. обзорная рентгенография грудной полости;
2. УЗИ вен таза и нижних конечностей;
3. КТ-ангиография легочных артерий

28.

РЕНТГЕНСЕМИОТИКА ТЭЛА
Патологические изменения на рентгенограмме при ТЭЛА можно условно разделить
на «прямые» и косвенные. В действительности все рентгеновские признаки ТЭЛА
являются косвенными, так как при нативном исследовании (без контрастирования
легочных сосудов) выявить тромбы в просвете артерий невозможно.
«Прямые» признаки – обусловлены изменениями сосудистого легочного рисунка и
крупных артериальных сосудов в корнях легких.
Косвенные признаки – отражают рефлекторные изменения органов грудной
полости при острой окклюзии артериальных сосудов.

29.

РЕНТГЕНСЕМИОТИКА ТЭЛА
«Прямые»
• Локальное обеднение
легочного рисунка
(симптом Вестермарка);
• Обрыв крупного
артериального сосуда в
области корня легкого
(симптом Флейшнера);
• Локальное расширение
сосуда выше его
ампутации
Косвенные
• Увеличение правых
полостей сердца;
• Высокое расположение
купола диафрагмы на
стороне поражения;
• Дисковидные ателектазы;
• Накопление жидкости в
плевральной полости;
• Инфаркт легокого

30.

РЕНТГЕНСЕМИОТИКА ТЭЛА
При КТ-ангиографии легочных артерий на аксиальных срезах отчетливо
видны тромбы в просвете общего ствола легочной артерии, а также в
главных, долевых и сегментарных ее ветвях. Они имеют вид дефектов
наполнения в просвете сосуда на фоне контрастированной крови.

31.

ВОЗРАСТ: 65 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на внезапный приступ одышки. При
поступлении гипотензия, тахикардия.
Справа определяется локальное обеднение
легочного рисунка (симптом Вестермарка) и
обрыв корня легкого (симптом Флейшнера), с
локальным расширением его выше уровня
ампутации. Левый корень за тенью сердца.
Тень сердца несколько расширена в
поперечнике в обе стороны.
Ds: Рентген-картина ТЭЛА справа.

32.

ВОЗРАСТ: 65 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на внезапный приступ одышки. При поступлении гипотензия,
тахикардия.

33.

ИНФАРКТ ЛЕГКОГО
Является одним их характерных проявлений ТЭЛА.
Возникает в результате обтурации мелких ветвей легочной артерии и
наблюдаются у 10-15% больных с ТЭЛА.
Для возникновения инфаркта необходимо сочетание нескольких факторов:
закупорка тромбом или эмболом мелкого артериального сосуда, снижение
кровотока в бронхиальных артериях и венозная легочная гипертензия.
Морфология: участок кровоизлияния, в котором последовательно происходит
десквамация альвеолярного эпителия, некроз межальвеолярных перегородок,
стенок мелких сосудов и бронхов, а в конечном итоге замещение
некротических масс соединительной тканью с формированием рубца
(длительность этого процесса от 3 нед. до нескольких мес.)

34.

ИНФАРКТ ЛЕГКОГО
Рентгенологическая картина: обширные инфаркты, занимающие несколько
долек, субсегмент, обуславливают затемнение треугольной формы, основанием
прилегающее к грудной стенке или междолевой границе. Вершина
треугольника всегда обращена к центральной зоне легкого.

35.

ВОЗРАСТ: 72 года
ПОЛ: муж
В анамнезе ХОБЛ, ХСН. Жалобы на одышку,
отеки нижних конечностей. Лабораторные
данные: лейкоцитоз, повышение СРБ.
Wedge-shaped opacities in the right midle and
lower lobes. Small opacification in lower part of
left upper lobe.
Ds: Рентген-картина инфаркта легкого
справа

36.

ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОГО ОРГАНА
Перфорация пищевода, желудка, кишечника может быть связано со следующими
причинами:
Осложнение язвы;
Травматическое повреждение;
Ятрогенные причины.
Прямым рентгенологическим признаком, указывающим на перфорацию полого
органа является появление свободного газа в средостении (при перфорации
пищевода) и в брюшной полости.

37.

ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОГО ОРГАНА
Методики исследования:
В вертикальном положении: воздух накапливается под диафрагмой;
На левом боку (оптимально для выявления небольшого количества воздуха):
ввиду наличия на снимке резкого контраста между газом (в виде полумесяца
или треугольника) и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. Исследование
на правом боку затрудняет визуализацию, так как свободный воздух сложно
отличить от газа, содержащегося в селезеночном изгибе толстой кишки.
В неясных случаях прибегают исследованию с водорастворимым контрастным
веществом.

38.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на резкие боли в эпигастрии.
Под куполом диафрагмы с обеих сторон
определяется свободный газ в брюшной
полости.
Ds:
Язва
желудка,
перфорацией.
осложнившаяся

39.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Классификация ОКН:
Механическая:
А) обтурационная (стеноз кишки спайками, опухолью, копролитами) – без
сдавления сосудов брыжейки
Б) странгуляционная (заворот, узлообразование) – со сдавлением сосудов
брыжейки
В) смешанная (при инвагинации)
Динамическая (в основе лежат нарушения моторной функции кишечника
вследствие острых воспалительных заболеваний, травм, операций)
По уровню возникновения: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная).

40.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Основные рентгенологические симптомы:
Чаши Клойбера – полукруглые газовые пузыри над четким уровнем жидкости;
Арки – заполненные газом дугообразные петли кишечника с уровнями
жидкости, расположенными на разной высоте;
Отсутствие газа в кишке дистальнее места непроходимости;
Поперечная исчерченность кишки

41.

ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости:
раздутые кишечные петли занимают преимущественно центральные отделы;
на фоне раздутых петель определяется поперечная исчерченность,
обусловленная раздвинутыми циркулярными (керкринговыми) складками;
чаши Клойбера широкие, но невысокиеки, раздутые воздухом, могут давать
над уровнями симптом «арок».

42.

ВОЗРАСТ: 65 лет
ПОЛ: жен
В анамнезе – гистерэктомия 12 лет назад.
Жалобы
на
внезапно
возникшие
приступообразные боли в животе и рвоту .
Ds:
Рентген-картина
непроходимости
тонкокишечной

43.

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Рентгенологические признаки тостокишечной непроходимости:
раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них;
на контурах кишки визуализируются гаустральные втяжения.

44.

ВОЗРАСТ: 60 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на задержку стула и газов.
Ds:
Рентген-картина
непроходимости
толстокишечной

45.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Дифференциальная диагностика механической и динамической ОКН:
В пользу механической кишечной непроходимости свидетельствуют вздутие
престенотической части кишки (вздутие кишечных петель, расположенных выше
места закупорки или сдавления, в которых определяют скопления газа и
горизонтальные уровни жидкости) и спадение постстенотической части. Эти
признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через ~2 часа
становятся более выраженными.