Лучевая диагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника

1.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА
И КИШЕЧНИКА

2.

ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЖКТ
1. пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское
излучение так же, как и соседние органы;
2. используется искусственное контрастирование – введение в
пищеварительный канал рентгеноконтрастных средств;
3. требуется дополнительная подготовка к исследованию.

3.

КОНТРАСТИРОВАНИЕ
Позитивные КС – водная взвесь сульфата бария, йодсодержащие
КС;
Нейтральные КС – вода, воздух;
Двойное контрастирование - применение рентгенопозитивного и
рентгенонегативного вещества одновременно.

4.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
1) Диета: пища с низким содержанием клетчатки за 72 часа до
исследования, исключение твердой пищи минимум за 24 часа,
жидкая диета минимум за 12 часов до исследования.
2) Очищение: очистительные клизмы с применением слабительных
препаратов (малообъемных растворов ПЭГ с электролитами,
бисакодил)
Морозов С.П., Владзимирский А.В., Ветшева Н.Н., Трофименко И.А., Кузьмина Е.С., Ледихова Н.В., Панина Е.В.
Подготовка кишечника к лучевым исследованиям / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной
диагностики». – Вып. 38 – М., 2019. – 29 с

5.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Разрешено
Запрещено
Продукты питания
Сыр, сметана, сливочное масло, йогурт без
добавок и наполнителей, кисломолочные
продукты, яйца
Все хлебобулочные, мучные и макаронные
изделия
Мясо, птица и рыба нежирных сортов (в
отварном, паровом и тушеном виде)
Жесткое мясо с хрящами, консервы, сосиски,
колбасы, морепродукты
Хорошо проваренный белый рис
Крупы, каши, бобовые, злаковые, орехи,
семечки, кунжут, отруби, специи
Фрукты, ягоды, в т.ч. сухофрукты, варенье,
мармелад, желе
Напитки
Вода, бульоны (прозрачные, процеженные), сок
без мякоти, чай
Газированные напитки, кофе, алкоголь, молоко,
компот, кисель

6.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖКТ
1.
2.
3.
4.
5.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (можно
обнаружить рентгеноконтрастные камни, инородные тела, признаки
перфорации полого органа (появления свободного газа в брюшной
полости));
Искусственное контрастирование (прием контрастного препарата per
os; ретроградное заполнение контрастным препаратом толстой кишки –
ирригоскопия);
КТ ( в т.ч. виртуальная колоноскопия);
МРТ;
УЗИ

7.

ВОЗРАСТ: 25 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на факт проглатывания инородных
тел (ключ, батарейки) дома.
Ten AA batteries project over the abdomen; 3
in the stomach, 5 along with a key in the
ascending colon and 2 in the descending
colon.
Ds: Инородные тела ЖКТ

8.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на боли в эпигастральной области.
Extensive free subdiaphragmatic gas.
Ds: Перфоративная язва желудка

9.

Обзорный снимок живота без
контрастирования
Исследование толстого
кишечника с сульфатом бария
- ирригоскопия

10.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия)

11.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
При отсутствии воздуха и без контрастирования пищевод не визуализируется;
Контрастированный пищевод имеет вид лентовидной тени диаметром 1-3 см, длиной
25-30 см;
Контуры: четкие и ровные;
Рельеф слизистой оболочки: имеют продольное направление, волнистые очертания, в
норме видны 3-4 складки.
Двигательно-эвакуаторная функция: при нормальном тонусе бариевая взвесь
проходит по пищеводу в вертикальном положении – за 3-5 сек, в горизонтальном – за
8-10 сек.

12.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
3 отдела: шейный (С6-Th1), грудной
(Th2-Th10), абдоминальный (Th11-Th12)
4 физиологических сужения: глоточное
(на уровне С6), аортальное (на уровне
дуги аорты), бронхиальной (на уровне
бифуркации трахеи), диафрагмальное

13.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
При средней степени наполнения
желудка его проксимальные 2/3-3/4
располагаются в левой, а оставшаяся
часть – в правой половине брюшной
полости.
Самая верхняя часть – свод; в
вертикальном положении определяется
газовый пузырь.
Нижняя граница желудка находится на
уровне или на 2-4 см выше гребня
подвздошной кости (у пожилых людей
эта граница может располагаться ниже –
гипотония желудка и ослабление
связочного аппарата).

14.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Рельеф СО: в своде складки могут иметь
любое
расположение
(продольное,
поперечное, косое), в теле складки имеют
исключительно продольное направление,
в антральном отделе складки вновь
ориентированы в любом направлении.
Наибольшую толщину имеют складки
слизистой свода (до 20 мм), а
наименьшую – привратника (1-2 мм).
Двигательно-эвакуаторная
функция:
нормально функционирующий желудок
освобождается от содержимого в течение
~2 ч.

15.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Отделы: кардия, свод (дно) - 1, тело - 3,
синус - 4, антральный отдел - 5,
привратник - 9.
Кривизны: малая - 7 и большая - 8.
Угол Гиса – 2 (участок, где пищевод
«впадает» в желудок; N<90o)
Угол желудка - 6

16.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ДПК
Отделы: верхняя часть (луковица с двумя
карманами – медиальный и латеральный) - 1,
нисходящая часть - 2, горизонтальная
(нижняя) часть – 3, восходящая часть - 4
3
изгиба:
верхний,
нижний
и
двенадцатиперстно-тощекишечный
(располагается на уровне связки Трейтца).
Рельеф
СО:
образован
продольными
складками, в залуковичной части и верхнем
изгибе – косыми или поперечными. В
остальных отделах определяются складки трех
основных
видов
(поперечно-извитые,
перистые и продольные).
1
2
4
3

17.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Тощая
кишка:
расположена
в
центральных отделах, имеют вид узких
лент шириной 1,5-2 см. Контуры
зубчатые.
Характерен
перистый
рисунок рельефа.
Подвздошная кишка: находятся ниже,
часто в области таза. Зубчатость
контуров
становится
все
менее
выраженной и в конце концов исчезает.
Двигательно-эвакуаторная
функция:
бариевая взвесь заполняет всю тонкую
кишку за 3,5-4 ч. Полное опорожнение
тонкой кишки наступает через 7-9 ч.

18.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Толстая
кишка
занимает
преимущественно
периферические
отделы брюшной полости.
Контуры толстой кишки волнистые изза гаустральных перетяжек (неполные,
нециркулярные складки).
Двигательно-эвакуаторная
функция:
Толстая кишка при приеме бариевой
массы внутрь начинает заполняться
через 3-4 ч и заполняется в течение 24 ч
целиком.

19.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Дивертикул - ограниченное мешковидное выпячивание стенки полого органа,
сообщающееся с ее полостью узким просветом (шейкой). Бывают одиночные
и множественные, истинные (содержат в своей стенке все слои, как в полом
органе) и ложные (в своей стенке имеют только слизистую и подслизистую
оболочки).
Классификация дивертикулов пищевода по локализации:
фарингоэзофагеальный дивертикул (дивертикул Ценкера) – располагается
на задней стенке глотки;
бифуркационный – располагается в области бифуркации трахеи;
наддиафрагмальный – располагается над диафрагмой.

20.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Дивертикул Ценкера - протрузия слизистой оболочки в анатомически
«слабой» области сразу же над перстневидно-глоточной мышцей. Дивертикул
Ценкера не является истинным: в стенке дивертикула нет мышц,
присутствуют только слизистая оболочка и подслизистая основа.
Рентгенологическая картина: заполненное контрастом мешковидное
выпячивание задней стенки шейного сегмента пищевода (С5-С6).

21.

ВОЗРАСТ: 70 лет
ПОЛ: ЖЕН
Жалобы на затрудненное глотание.
На уровне С6-Th1 определяется мешковидное выпячивание задней стенки
пищевода.
Ds: Ценкеровский дивертикул

22.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Кроме того, различают пульсионные и тракционные дивертикулы.
Пульсионный дивертикул - образуются в результате локального повышения
внутрипищеводного давления во время акта глотания.
Рентгенологическая картина: заполненное бариевой взвесью выпячивание
стенки пищевода с ровными контуры, округлой формы и широкой шейкой.
Тракционный дивертикул - развиваются в результате воспалительного
процесса в окружающих пищевод тканях (медиастинит, лимфаденит,
плеврит), при котором формирующаяся рубцовая ткань вытягивает
пищеводную стенку в сторону пораженного органа.
Рентгенологическая картина: имеет треугольную форму (в виде «палатки») с
заостренной верхушкой и широким основанием.

23.

ВОЗРАСТ: 70 лет
ПОЛ: муж
Дисфагия на протяжении 1 года.
Округлое
выпячивание
стенки
пищевода, с ровным четким контуром,
на широкой шейке, задерживает
контраст. Несколько проксимально и
дистально от выпячивания отмечается
нарушение моторики пищевода.
Ds: Пульсионный дивертикул
пищевода

24.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ
Ахалазия кардии — идиопатическое нервно-мышечное заболевание,
проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии
вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием
нижнего пищеводного сфинктера и двигательной и тонической активностью
гладкой мускулатуры пищевода.
Клиническая картина: дисфагия, регургитация и загрудинные боли.
Рентгенологическая картина: равномерное расширение пищевода на всем
протяжении, конусовидное сужение абдоминального его отдела
(напоминающее «мышиный хвост» или «птичий клюв»), отсутствие
газового пузыря желудка, замедление эвакуации контрастного вещества.

25.

ВОЗРАСТ: 35 лет
ПОЛ: жен
Длительное время беспокоит ощущение
«кома в горле», неприятный запах изо рта.
A persistently dilated esophagus with an airfluid level at the lower esophagus and classic
"bird-beaking" at the gastroesophageal
junction.
Ds: Ахалазия пищевода

26.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), или хиатальная грыжа –
смещение содержимого брюшной полости через расширенное пищеводное
отверстие диафрагмы.
Клиническая картина: гастро-эзофагеальный рефклюс, после приема пищи
«ощущение неполного опорожнения желудка», одышка.

27.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Различают:
Аксиальные грыжи – абдоминальная часть
пищевода и часть желудка смещены в грудную
полость, кардиальное отверстие находится над
диафрагмой.
Параэзофагеальные грыжи – абдоминальная часть
пищевода и кардиальное отверстие находятся в
брюшной полости, а часть желудка выходит через
ПОД в грудную полость.

28.

РАК ПИЩЕВОДА
Наиболее частые гистологические типы: плоскоклеточный, несколько реже
аденокарцинома.
Локализация: средняя треть пищевода (50%), нижняя треть (30%), верхняя
треть (20%).
Клинические проявления: дисфагия, потеря массы тела
По данным рентгенологического исследования условно выделяют
А) экзофитные формы (полиповидная форма плоскоклеточного рака,
аденокарцинома);
Б) эндофитные формы (инфильтративный тип плоскоклеточного рака)
При прорастании рака пищевода в соседние органы диагностируются
пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.

29.

РАК ПИЩЕВОДА
Экзофитный рак
Эндофитный рак
• внутрипросветный дефект
наполнения с бугристыми
контурами;
• при циркулярном расположении
опухоли образуется «раковый
канал»;
• ригидность стенок на уровне
поражения;
• выраженное супрастенотическое
расширение
• в начальной стадии выглядит как
небольшой ригидный участок
• складки слизистой оболочки
перестроены, разрушены «злокачественный» рельеф
слизистой оболочки

30.

ВОЗРАСТ: 70 лет
ПОЛ: муж
Жалобы на затрудненное глотание твёрдой пищи, потерю массы тела (30 кг) за
последние несколько месяцев.
Внутрипросветный дефект наполнения с бугристыми, «изъеденными» краями,
протяженностью до 4 см. Циркулярное сужение пищевода с выраженным
супрастенотическим расширением.
Ds: Аденокарцинома пищевода

31.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДПК
Локализация: в желудке - чаще в области задней
стенки по малой кривизне в антральном отделе
или теле желудка. 95% язв ДПК располагаются в
области луковицы, 5% в постлуковичном отделе.
Ведущий рентгенологический признак
симптом ниши - тень контрастного вещества,
заполнившего язвенный кратер (депо бария).
Величина ниши, в общем, отражает размер язвы.
Форма ниши может быть округлой, овальной,
линейной, звездчатой.
Окружающие нишу складки СО стягиваются к
ней – симптом конвергенции складок.

32.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДПК
Косвенные симптомы:
Регионарный спазм – симптом указующего
перста (ровное тонкое втяжение стенки на
противоположной стороне от язвы в результате
мышечного сокращения)
Наличие жидкости натощак – признак
нарушенной секреторной функции
Симптом местной гиперкинезии – ускорение
прохождения контрастного вещества в зоне язвы
симптом указующего перста

33.

ВОЗРАСТ: 55 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на боли в эпигастральной области,
эпизоды мелены.
In antral region there is star-like depo of
barium contrast, with lines of scaring mucosa.
Diameter of lesion is 12 mm.
Ds: Язва желудка

34.

РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка - злокачественная опухоль, возникающая в слизистой
оболочке желудка. Условно выделяют:
Озлакачествленную (малигнизированную) язву;
Эндофитную форму:
Экзфитную форму.

35.

РАК ЖЕЛУДКА
Малигнизированная язва
Экзофитный рак
Эндофитный рак
• язвенная «ниша»
неправильной формы;
• язвенный кратер
расположен в стенке
органа (не выступает за
предполагаемый
контур желудка);
• неправильной формы,
булавовидно
утолщенные, резко
обрывающиеся складки
СО
• ригидность
прилежащих к язве
участков желудка
• деформация и сужение
просвета желудка при
циркулярном росте
опухоли;
• при ограниченной
инфильтрации стенки плоский вогнутый
дефект наполнения,
ригидный;
• на границе с
непораженным
участком определяются
ступенька, резкий
обрыв контура
• краевой или
центральный дефект
наполнения
неправильной округлой
формы с волнистыми
неровными контурами,
грубо бугристый, в
виде «цветной
капусты»;
• на границе с
непораженным
участком виден обрыв
складок слизистой
оболочки;
• на уровне пораженного
участка стенка желудка
ригидная

36.

ВОЗРАСТ: 50 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на боли в эпигастральной области,
потерю аппетита.
Ds:
Angular
poorly
differentiated
adenocarcinoma, diffuse type (Signet ring
carcinoma).

37.

ВОЗРАСТ: 20 лет
ПОЛ: жен
Жалобы на тошноту, боли в животе, подъемы
температуры, диарею.
There is a 7 mm polyp along the greater
curvature of the stomach. There is also a 1.5 - 2
cm polypoid lesion along the distal lesser
curvature with a relatively smooth surface.
Ds: Полипы желудка (доброкачественные
образования желудка)

38.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Локализация: слепая кишка (10%), восходящая ободочная кишка (15%),
поперечная ободочная кишка (15%), нисходящая ободочная кишка (5%),
сигмовидная кишка (25%), ректосигмоидный отдел (10%), прямая кишка
(20%).
Эндофитные опухоли: на уровне опухоли стойкое сужение просвета кишки
с неровными контурами; переход от суженного участка к непораженному
резкий; складки слизистой оболочки в зоне поражения не прослеживаются;
стенка кишки ригидная.
Экзофитные опухоли: бугристый, неправильной формы дефект
наполнения, выступающий в просвет кишки; имеет широкое основание; на
этом уровне перистальтика отсутствует; поверхность опухоли неровная,
складки слизистой образуют «злокачественный рельеф» или отсутствуют;
просвет кишки на уровне дефекта наполнения сужен.

39.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ