Неонатальные судороги. Острые симптоматические припадки

1. НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ Кустова ТВ

2. Острые симптоматические припадки

• наиболее частое неврологическое неотложное
состояние у новорожденных
• наиболее распространены в неонатальном периоде
• ранние признаки повреждения головного мозга и
могут серьезно нарушить развитие незрелого мозга
младенца
• доношенные новорожденные - 1–3 на 1000
живорождений
• недоношенные новорожденные - 10–130/1000
живорождений

3. Неонатальные судороги

• пароксизмальное электроклиническое явление,
характеризующееся преходящим появлением
признаков и симптомов вследствие аномальной
чрезмерной или синхронной активности нейронов в
головном мозге
• возникают в первые 28 дней после рождения
доношенного новорожденного или до 44 недель
гестационного возраста у недоношенного
новорожденного

4. Этиология

неспецифический гетерогенный симптом
повреждения головного мозга
•зависит от гестационного возраста новорожденного
Гестационный возраст >33 недель:
•ГИЭ
•ишемический инсульт
•ВЧГ
•преходящие метаболические и электролитные
нарушения
•системные или нейроинфекции
•врожденные пороки развития ЦНС
•генетические синдромы эпилепсии (например,
доброкачественные семейные неонатальные
судороги или врожденные нарушения метаболизма)

5. Этиология

Сильная корреляция между низким гестационным
возрастом, низкой массой тела при рождении и
возникновением судорог у новорожденных
В группе недоношенных и крайне недоношенных
новорожденных (<28 гестационного возраста):
•внутричерепное кровоизлияние и его осложнения доминирующая причина поражения головного
мозга, приводящее к судорогам

6. Этиология

около 50% новорожденных имеют более одной
причины судорог

7. Генетика неонатальных судорог

У 15% новорожденных - связаны с пороками развития
головного мозга или генетической этиологией
• структурные пороки развития головного мозга
• врожденные нарушения метаболизма (т. е.
вследствие гипогликемии или накопления
токсических веществ и метаболитов)
• синдромальные и несиндромальные, моногенные
(включая каналопатии и гены, участвующие в
метаболизме нейротрансмиттеров)

8. Структурная аномалия головного мозга

Дефекты развития коры головного мозга - 4% всех
неонатальных судорог
• агенезия мозолистого тела (АКТ)
• полимикрогирия
Быстрая
диагностика - решающее значение, поскольку во многих
лиссэнцефалия
случаях судороги могут быть резистентными к лечению, а дефекты
• шизэнцефалия
связаны
с плохим развитием нервной системы, задержка лечения
может
значительно ухудшить исходы
• гемимегалэнцефалия,
• фокальная кортикальная дисплазия
• туберозный склероз
• голопрозэнцефалией
• подкорковая гетеротопия
Изолированные дефекты или компоненты генетических синдромов
Поиск других внемозговых нарушений в различных органах
Аномальные структуры головного мозга - внутриутробно на МРТ
Подтверждение – постнатальная МРТ головного мозга

9. Врожденные ошибки метаболизма

• на основании клинических проявлений (судороги,
плохое сосание и вялость)
• результаты биохимических тестов (ацидоз,
гипогликемия, кетонурия или гипераммониемия)
Оценка расстройства с помощью генетического
тестирования - серьезная проблема
• дефекты должны быть немедленно идентифицированы,
чтобы избежать метаболической декомпенсации
• типичные противосудорожные препараты могут быть
неэффективными
• Метаболические скрининговые у новорожденных - в первые часы
после рождения
• Помогают исключить или подтвердить метаболический дефект,
даже если течение болезни пока еще бессимптомное

10. Пиридоксин-зависимая эпилепсия (мутации в генах ALDH7A1 и PROSC )

— одна из наиболее частых врожденных ошибок
метаболизма, приводящая к неонатальным судорогам
• А-р тип наследования, в результате дефицита α-
аминоадипиновой полуальдегиддегидрогеназы в пути деградации
лизина
• Накопление α-аминоадипинового полуальдегида, пиперидин-6карбоксилата и пипеколиновой кислоты
При подозрении - использовать пробу с пиридоксином:
• в/в 100 мг витамина B6 новорожденному под контролем ЭЭГ
• Мониторинг - до, во время и после введения витамина
• Кислородная поддерживающая терапия в случае апноэ (побочная
реакция)
• Пероральное введение жидкой формы витамина B6 (2 × 50 мг/кг,
2–3 раза в день в течение двух или трех дней) – альтернатива в/в
• После введения витамина В6 судороги должны исчезнуть в
течение нескольких минут
• Может потребоваться повторная доза, после чего клинические и
электроэнцефалографические симптомы стихают
• Рекомендуется вводить пиридоксин до тех пор, пока пиридоксинзависимая эпилепсия не будет исключена биохимическим и/или
молекулярным тестированием

11. Другие относительно частые нарушения

• дефицит биотинидазы (мутация в гене BTD , аутосомнорецессивное наследование)
• некетотическая гиперглицинемия (мутация в генах GLDC , AMT ,
GCSH ; аутосомно-рецессивные мутации)
• недостаточность кофактора молибдена и сульфитоксидазы
(мутации в MOCS1 и MOCS2) - большое значение могут иметь
нейровизуализационные исследования: первоначально на МРТ виден
только отек, позже - кистозная лейкоэнцефалопатия с атрофией

12. Синдромные расстройства

Судороги как часть генетического синдрома
•синдром Дауна
•синдром Патау
•синдром Эдвардса
•синдром Вольфа-Хиршорна
•синдром делеции 22q11.2
•Нейрокожные синдромы

13. Несиндромальные расстройства

Каналлопатии - результат нарушений в генах KCNT1,
KCNQ2, CACNA1A или SCN2A (отвечают за регуляцию
кальциевых, натриевых или калиевых)
• семейное происхождение
• доброкачественные семейные неонатальные
судороги - редкая АД форма
• Могут быть легкими и самокупирующимися, а
также и тяжелыми, приводить к эпистатусу
самокупирующиеся неонатальные судороги
самокупирующаяся неонатальная семейная эпилепсия
ранняя детская эпилептическая энцефалопатия
ранняя миоклоническая энцефалопатия
эпилепсия младенчества с мигрирующими фокальными
приступами

14. Симптоматика

Любое аномальное поведение у новорожденных следует
рассматривать как возможный приступ, требующий
подтверждения с помощью ЭЭГ
• горизонтальный нистагм, моргание век, трепетание
век, остановка взгляда, жевание, сосание и жевание
• движения, имитирующие плавание, вращение
педалей или бокс
• апноэ и изменениях артериального давления
• клинически бессимптомные припадки
У 80-90% новорожденных с электроэнцефалографически
подтвержденными приступами могут отсутствовать
клинические симптомы

15. Симптоматика

Целевая группа ILAE классифицировала
неонатальные судороги на основании клинических
симптомов и ЭЭГ в зависимости от преобладающего
типа судорог:
• клинические (только аномальное, стереотипное
поведение, без изменений на ЭЭГ),
• электроклинические (патологические признаки,
включая изменения электрографической активности)
• только электрографические судороги
Субклинические припадки в основном возникают у
новорожденных с энцефалопатией и в критическом
состоянии

16. Симптоматика

Приступы с клиническими симптомами включают
моторные и немоторные расстройства
Моторные припадки
•автоматизмы,
•клонические,
•эпилептические спазмы,
•миоклонические
•тоническими,
Немоторные припадки
•вегетативные
•припадками с остановкой поведения
• неонатальные судороги имеют только фокальное начало
• разделение на припадки с сохраненным сознанием и припадки с
потерей сознания отсутствует в связи с трудностями достоверной
оценки состояния сознания у новорожденных
• вследствие отсутствия вербальной коммуникации и значительного
ограничения невербальной активности - сенсорные, когнитивные и
эмоциональные припадки не могут быть диагностированы

17. Диагноз

исключить обратимые системные нарушения
(электролитные нарушения или гипогликемия)
1. НЕПРЕРЫВНЫЙ
ВИДЕОЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЙ
МОНИТОРИНГ – «золотой» стандарт в диагностике
неонатальных судорог (большая часть припадков
может быть клинически бессимптомной, в то время
как на ЭЭГ наблюдаются изменения)
Группа высокого риска новорожденных - мониторинг обязателен
(американское общество клинической нейрофизиологии (ACNS), 2011)
•новорожденные с подозрением или диагностированным острым
повреждением головного мозга
Неотложное
состояние!
Диагностические
и лечебные
•пациенты
с клиническими
подозрениями
на неонатальные
судороги
или синдромы
эпилепсии
мероприятия
следует проводить одновременно!
•после сердечно-легочной реанимации, инфекции ЦНС и
менингоэнцефалита
•новорожденные с подозрением или подтвержденными врожденными
нарушениями обмена веществ, травмой ЦНС, перинатальным инсультом
или синовенозным тромбозом
•недоношенные новорожденные с дополнительными факторами риска
и новорожденные с генетическими заболеваниями ЦНС

18. Диагноз

-24-часовой видео-ЭЭГ-мониторинг - большинство
изменений в первые сутки наблюдения
-судороги, связанные с ГИЭ - наблюдение за
новорожденными во время терапевтической
гипотермии и согревания, несмотря на то, что судороги
в это время относительно редки
-новорожденные с клиническими симптомами наблюдать до возникновения характерных изменений
ЭЭГ
-нет корреляции между симптомами и ЭЭГ или
симптомы исчезают спонтанно - мониторинг ЭЭГ может
быть прекращен
-при лечении судорог - мониторинг продолжать до 24
часов после разрешения острой фазы (применение
антиконвульсантов может вызвать электроклиническую
диссоциацию, т. е. состояние, при котором клинические
симптомы перестают проявляться, но еще могут
наблюдаться характерные изменения на ЭЭГ, т.е.
симптоматическое лечение эффективно, но причина
приступов еще не устранена

19. Диагноз

Амплитудно-зависимая ЭЭГ (объединяет одиночные
или двойные сигналы ЭЭГ с обработкой сигналов для
создания упрощенного изображения на мониторе) —
полезный инструмент, характеризующийся простотой
применения, доступностью результатов в режиме
реального времени или возможностью просмотра
записи аЭЭГ, которая длится несколько часов, на одном
экране - не эквивалент мониторингу
• в отделениях интенсивной терапии
новорожденных
• в ситуациях, когда ЭЭГ недоступна или
невозможна, например, из-за отсутствия
квалифицированного персонала
алгоритмы
автоматического
обнаружения
припадков включены в ряд пакетов ЭЭГ и аЭЭГ, их
полезность
для
обнаружения
припадков
у
новорожденных варьируется - использовать только
как вспомогательное средство

20. Диагноз

2.НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ – НСГ И МРТ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
НСГ - предпочтительный метод нейровизуализации
(доступность
оборудования,
возможность
прикроватного обследования и его использование у
новорожденных в любом клиническом состоянии):
• аномалии морфологии головного мозга или
внутричерепное кровотечение
МРТ
оптимальный
метод
визуализации
неонатальных
судорог
(относится
низкая
доступность,
клинически
нестабильные
новорожденные не могут быть оценены с помощью
МРТ)
МРТ в сочетании с УЗИ черепа может
значительно облегчить диагностику этиологии
неонатальных судорог!

21. Диагноз

3. ПОЛНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• физикальное обследование,
• интервью с родителями (по возможности) о
новорожденном, семейном анамнезе, заболеваниях
родителей, информация о беременности и родах
Особое внимание - наличие факторов риска:
•ГИЭ, инсульта, внутричерепного кровотечения или
инфекции во время беременности
•Информация о лекарствах, которые мать принимала во
время беременности, или которые были прекращены в этот
период
• при подозрении на инфекцию ЦНС - посев крови и
мочи
• если состояние новорожденного клинически стабильно
- люмбальная пункция и оценка спинномозговой жидкости
Если лабораторные тесты и нейровизуализационные исследования не
выявляют основную причину приступов - рассмотреть возможность
проведения специализированных тестов для исключения врожденных
метаболических и генетических дефектов

22. Лечение

Острые неонатальные судороги - неотложные состояния
и требуют незамедлительного лечения!
Лечение следует начинать сразу же после постановки
диагноза ЭЭГ-припадков!
• В зависимости от клинического контекста, основные
терапевтические процедуры (например, гидратация,
коррекция электролитных или биохимических нарушений
или антибактериальная терапия) должны быть рассмотрены
до того, как приступы будут подтверждены ЭЭГ
• У новорожденных с высоким риском (например, с ГИЭ или
ВЧГ) лечение следует начинать сразу после подозрения на
судороги, не дожидаясь результатов ЭЭГ
• После выявления характерных для судорог изменений на
ЭЭГ лечение следует начинать с ударной дозы
противосудорожного препарата (внутривенно болюсно)
• Приступы следует лечить немедленно, даже если симптомы
исчезли, но изменения на электроэнцефалограмме все еще
обнаруживаются
• Фармакотерапия неонатальных судорог является
эмпирической и сильно различается

23. Лечение

Фенобарбитал - препарат первой линии
• Эффективность - всего около 50%
• Разовая нагрузочная доза - 20 мг/кг
• Механизм действия - усиление ГАМК-опосредованного
ингибирования
• Может нарушать неврологическое развитие и усиливать апоптоз
нейронов
• Чрезмерная седация, когнитивные нарушения или депрессивное
настроение - наиболее распространенные побочные эффекты
Фенитоин - препарат второй линии
• Эффективность - всего около 50%
• Снижает нейротрансмиссию в головном мозге, блокируя
потенциалзависимый натриевый канал
• Не следует использовать слишком долго из-за менее
предсказуемой абсорбции и фармакокинетических профилей
• Риск сердечных проблем и гипотензии
Если судороги сохраняются, вводят вторую болюсную дозу ранее
использовавшегося препарата или нагрузочную дозу другого препарата

24. Лечение

Леветирацетам — препарат, обычно используемый для
контроля неонатальных судорог
• Нагрузочная доза оценивается в 40 мг/кг, а поддерживающая доза
(10 мг/кг) вводится каждые 8 часов
Если контроль над судорогами не может быть достигнут, несмотря на
использование
вышеупомянутых
препаратов,
или
в
случае
неонатального
эпилептического
статуса
следует
рассмотреть
возможность инфузии лидокаина или мидазолама
Лидокаин противопоказан
• новорожденным, которые ранее лечились фенитоином
или фосфенитоином
• новорожденным с пороками сердца из-за его
проаритмического действия
• Инфузию лидокаина следует продолжать не более 30
часов

25. Лечение

26. Лечение

• Единого мнения о продолжительности лечения
противосудорожными препаратами достигнуто не было
• Некоторые исследования показали - лечение
противосудорожными препаратами можно безопасно
прекратить после разрешения приступов при записи ЭЭГ
• Однако в клинической практике препараты применяют в
самых низких эффективных дозах до первого
контрольного визита

27. Лечение неонатальной эпилепсии

Лечение неонатальной эпилепсии
Если острая симптоматическая причина судорог не
идентифицирована - заподозрить неонатальную эпилепсию
• Первоначальное лечение аналогично лечению острых
симптоматических припадков, но после подтверждения
диагноза корректируется
• В отличие от новорожденных с острыми
симптоматическими приступами, новорожденным с
эпилепсией требуется продолжение фармакотерапии после
выписки домой
• С развитием методов молекулярной диагностики стало
проще применять узкоспециализированное таргетное лечение
эпилепсии новорожденных
• Новорожденные со структурной эпилепсией хорошо
реагируют на лечение топираматом или окскарбазепином
• Метаболические судороги - может потребоваться
специфическое метаболическое лечение или
терапевтическое введение витаминов
• Новорожденные с эпилепсией KCNQ2 , KCNQ3 или SCN2a
хорошо реагируют на лечение блокаторами натриевых
каналов в низких дозах (карбамазепин или окскарбазепин)
• Раннее лечение связано с лучшими результатами и более
коротким периодом госпитализации

28. Прогноз

Факторы риска неблагоприятного исхода
•преждевременные роды,
•низкая масса тела при рождении,
•низкая оценка по шкале Апгар,
•тяжелая ГИЭ,
• внутрижелудочковое кровоизлияние высокой
степени тяжести,
•устойчивая аномальная фоновая активность ЭЭГ,
•начало судорог <24 ч или >72 ч после рождения,
•эпилептический статус,
•инфекция ЦНС.
• Новорожденные, у которых наблюдаются только субклинические
судороги, характеризуются худшими исходами и более высокой
смертностью по сравнению с новорожденными, имеющими
клинические проявления с электрографической корреляцией или без
нее
• У новорожденных с судорогами, резистентными к нагрузочной дозе
лекарства, в два раза выше вероятность смерти по сравнению с теми,
чьи судороги можно контролировать с помощью начальной
нагрузочной дозы лекарства

29. Прогноз

Наиболее распространенные неврологические
последствия неонатальных судорог
• задержка развития (30–50%)
• эпилепсия (20–35%)
• церебральный паралич (15–30%)
Среди наиболее частых причин судорог
наибольшая смертность
• новорожденные с ГИЭ (26%)
• ВЧГ (13%)
• ишемический инсульт (4%)
• Смертность коррелирует с этиологией судорог (7-25% у
новорожденных с судорогами) и намного выше у недоношенных
новорожденных (30-33%)

30. Выводы

• неонатальные судороги - относительно редкое
неврологическое расстройство, которое может
приводить тяжелым последствиям
• настороженность врачей, оказывающих помощь
новорожденным в первые дни их жизни, и
быстрота диагностики имеют первостепенное
значение!
• для эффективного лечения судорог этиология
должна быть определена с максимально
возможной точностью
• могут потребоваться узкоспециализированные и
дорогостоящие метаболические или генетические
тесты
• ключ к терапевтическому успеху - немедленное
устранение причины и введение соответствующего
лечения, которое уменьшит неблагоприятные
долгосрочные последствия и улучшит результаты
• в определенных клинических ситуациях лечение
следует проводить одновременно с постановкой
первоначального диагноза

31. Спасибо за внимание!