Врожденная дисфункция коры надпочечников

1.

Врожденная дисфункция
коры надпочечников

2.

Врожденная дисфункция коры
надпочечников
группа заболеваний с аутосомно-
рецессивным типом наследования, в
основе которых лежит дефект одного из
ферментов или транспортных белков,
принимающих участие в биосинтезе
кортизола в коре надпочечников.

3.

Эпидемиология дефицита 21гидроксилазы
регионы
Аляска (эскимосы Юппи)
La Reunion (остров в
Индийском океане, Франция)
Швеция
Распространенность
(1:кол-во новорожденных)
1 : 280
1 : 2.100
1 : 9.800
США
1 : 11.000
Франция
1 : 13.000
Япония
1 : 18.000
Новая Зеландия
Россия (Москва)
1 : 23.000
1 : 10.800

4.

5.

Патогенетические маркеры
недостаточности 21-гидроксилазы
1. Снижение синтеза кортизола и альдостерона.
2. Усиление синтеза АКТГ.
3. Накопление продуктов, расположенных выше
блока (прогестерона и 17- ОН прогестерона).
4. Активация тех линий синтеза, в которых не
участвует неактивный фермент.
5. Пренатальная и/или постнатальная
андрогенизация

6.

7.

Степени вирилизации по Прадеру
1степень - гипертрофия клитора и нормальный вход во
влагалище.
2 степень - гипертрофия клитора и частичное сращение больших
половых губ (высокая задняя спайка).
3 степень - клитор гипертрофирован и сформирована его
головка, сращение половых губ и формирование единого мочеполового
отверстия у основания клитора – урогенитального синуса.
4 и 5 степень вирилизации - клитор имеет вид
нормального полового члена. Урогенитальный синус открывается на
стволе или головке полового члена.

8.

9.

Последствия поздней диагностики
ВДКН
Пациент В. (кариотип 46 ХХ), 6 лет
Пациент Б.(кариотип 46ХУ), 16 лет

10.

Классификация ВДКН
I. Классические формы:
1. Простая – вирильная (25%)
в/у и постнатальная вирилизация,
глюкокортикоидная недостаточность на фоне
стресса
2. Сольтеряющая – 75%
в/у и постнатальная вирилизация,
глюкокортикоидная и минералокортикоидная
недостаточность
II. Неклассическая форма

11.

Вирильная (простая ) форма
Компенсированный дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов с
выраженным избытком андрогенов
В обычной жизни нет глюкокортикоидной недостаточности (развивается только
на фоне стресса)
У девочек: гермафродитные гениталии (от I до V степени по Прадеру)
К 2-3 годам развивается ППР по гетеросексуальному типу: опережение роста,
ускорение костного возраста на 2 и более года, появляются вторичные половые
признаки (оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение
клитора, угревая сыпь, мужская архитектоника тела, грубый голос)
У мальчиков: некоторое увеличение полового члена при рождении.
К 2-3 годам развивается ППР изосексуальное ложное, за счет надпочечниковых
андрогенов (опережение роста, ускорение костного возраста на 2 и более года,
появляются вторичные половые признаки (оволосение на лобке и в
подмышечных впадинах, увеличение полового члена, угревая сыпь, мужская
архитектоника тела, грубый голос)
Размеры яичек допубертатные!

12.

Сольтеряющая форма
Проявляется
декомпенсированным
дефицитом
глюкокортикоидов и минералокортикоидов, с выраженным
избытком андрогенов.
Симптомы вирилизации, характерные для вирильной
формы
Первая неделя жизни протекает бессимптомно, на 2 – 4
неделе жизни присоединяются симптомы надпочечниковой
недостаточности:
снижение аппетита, склонность к гипогликемическим
состояниям, срыгивания, рвота, полиурия, потеря веса,
дегидратация, гиперпигментация.
(гиперкалиемия, гипонатриемия)

13.

Диагностические маркеры
недостаточности 21-гидроксилазы
Патогенетический - 17-гидроксипрогестерон в
сыворотке (выше нормы более, чем в 10 раз)
Генетический
– мутация в гене СYP 21,
кодирующем
синтез
21-гидроксилазы
(локализуется в коротком плече 6 хромосомы)

14.

Обоснование неонатального
скрининга 21-ОН-дефицита
Высокая частота в популяции
Высокая летальность недиагностированных у
мальчиков случаев сольтеряющих форм
заболевания
Высокая частота ошибок определения половой
принадлежности у девочек с тяжелой формой
вирилизации
Поздняя диагностика вирильной формы
заболевания у мальчиков
Наличие высоко специфичного и
чувствительного маркера гормональной
диагностики – высокого уровня 17ОНР

15.

Цель скрининга:
ранняя диагностика заболевания
своевременное лечение
профилактика инвалидности
снижение летальности (до скрининга 9%)
профилактика тяжелых клинических
последствий.

16.

Проведение скрининга
1 этап – родильный дом
Забор крови осуществляется на 4-5 день жизни у
доношенных детей, на 7 день у недоношенных
2 этап - лаборотория
Определяется уровень 17-ОН прогестерона в капиллярной
крови
К 9-10 дню жизни доношенного ребенка лабораторная
обработка результатов должна быть закончена.
Информация о всех положительных результатах должна
быть немедленно отправлена в поликлинику по месту
жительства ребенка или в стационар, где он еще может
находиться.

17.

Результаты скрининга
17-ОН
прогестерон у доношенных
детей (срок гестации > 37 недель, вес >
2000г) :
<30 нмоль/л – здоров
30-60 – результат сомнителен
>60 – результат положительный

18.

Результаты скрининга
17-ОН
прогестерон у недоношенных
детей (срок гестации 33-36 недель, масса
тела < 2000г):
<30 нмоль/л – здоров
30-100 – результат сомнителен
>100 – результат положительный

19.

Проведение скрининга
3 этап – поликлиника или стационар по месту
жительства
В случае получения положительного результата,
ребенок немедленно вызывается для обследования
эндокринологом в стационаре (не позднее 14 дня
жизни)
Проводится взятие крови из вены для исследования
К, Na,17ОНР, в сыворотке крови ребенка.

20.

При наличие клинических симптомов заболевания:
Вирилизация наружных гениталий у девочки
Повторная рвота
Снижение массы тела
Обезвоживание
Лечение назначается немедленно, не
дожидаясь результатов взятых анализов

21.

При отсутствии клинических симптомов лечение не
начинают до получения результатов анализа.
Если полученный уровень 17ОНР в сыворотке крови будет
соответствовать нормативным значениям (соответственно
нормативам для данной лаборатории) и показатели
электролитов будут в пределах нормы, диагноз может быть
снят.
При получении повышенных результатов 17ОНР, диагноз
подтверждается, следует начать лечение глюкокортикоидами
(кортеф), если одновременно выявляется повышение К и
снижение
Na,
дополнительно
назначают
минералокортикоиды (кортинефф)

22.

Лечение врожденной дисфункции коры
надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы)
Кортеф 10-20мг/м2 в
При сольтеряющей
форме кортинеф
0,05мг-0,3 мг в сутки в 2-3
сутки на первом году
жизни в 4 приема, затем приема, не позднее
18.00
в 3 приема.

23.

Критерии адекватности терапии
Глюкокортикоиды:
Минералокортикоиды:
Отсутствие жалоб и
клиники
Нормальные темпы роста
4-6 см в год
Нормальные темпы
скелетного созревания
Отсутствие
прогрессирования
андрогенизации
Нормальные уровни
17ОНП
Отсутствие жалоб
Нормальное А/Д
К+, Na+ в пределах нормы
Активность ренина плазмы
в пределах нормы

24.

Терапия сольтеряющей формы ВДКН
Пациент Т., 1год 4мес
ГК-12мг/м2, МК-0,05мг/сут
Вес 4,6 кг
Через 6 мес на фоне
ГК-12мг/м2, МК-0,2мг/сут
Вес 12 кг

25.

Хирургическое лечение девочек с
ВДКН
Оптимальные сроки первого этапа
феминизирующей пластики 2-6 мес
(международный консенсус)
клиторотомия и рассечение урогенитального синуса
Второй этап
(интроитопластика) проводится
после достаточной эстрогенизации
гениталий, через 1-2 года после менархе

26.

Эффект терапии
4 года
терапии

27.

Пациентка ШМ, 22 года,
ВДКН, вирильная форма
с сыном Павликом