Лечебные стратегии и хирургические тактики лечения тяжёлых сочетанных травм и политравм в остром периоде травматической болезни

1. Лечебные стратегии и хирургические тактики лечения тяжёлых сочетанных травм и политравм в остром периоде травматической болезни

Санкт-Петербург
2017

2. Определение ПОНЯТИЙ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

«СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА»
«ТЯЖЁЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА (ТСТ)»
«ПОЛИТРАВМА»

3. Определение понятия «сочетанная травма»

Сочетанная травма – травма, при
которой возникают повреждения в
двух и более анатомических областях тела:
голова, грудь, живот, таз, позвоночник,
конечности.
Легкая:
0,1 - 0.4 балла ВПХ-П
Средней тяжести: 0,45 - 0,95 баллов ВПХ-П
Тяжелая:
1,0 - 12.0 баллов ВПХ-П
Крайне тяжелая:
> 12 баллов ВПХ-П
Гуманенко Е.К. Классификация травм // Политравма: травматическая болезнь,
дисфункция иммунной системы, организация медицинской помощи / Под ред.
Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 648 с.

4. Определение понятий «ТСТ» и «политравма»

ТСТ и политравма – травмы, при
которых возникают тяжёлые повреждения в
двух и более анатомических областях тела:
голова, грудь, живот, таз, позвоночник,
конечности.
ТСТ:
1,0 - 7,95 баллов ВПХ-П
Политравма:
8,0 - 18.0 баллов ВПХ-П
Крайне тяжелая политравма:
>18 баллов ВПХ-П
Гуманенко Е.К. Классификация травм // Политравма: травматическая болезнь,
дисфункция иммунной системы, организация медицинской помощи / Под ред. Е.К.
Гуманенко, В.К. Козлова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 648 с.

5.

Клиническое определение
понятия «политравма»
тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная
травма, сопровождающаяся острым
нарушением жизненно важных функций и
требующая реанимационных и
хирургических мероприятий интенсивной
терапии в специализированном
многопрофильном травмоцентре I уровня.
Гуманенко Е.К. Классификация травм // Политравма: травматическая
болезнь, дисфункция иммунной системы, организация медицинской
помощи / Под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. –
648 с.

6.

Организационное значение
понятия
«ПОЛИТРАВМА»
Для обозначения контингента пациентов,
нуждающихся в неотложной интенсивной
специализированной многопрофильной
высокотехнологичной и дорогостоящей
медицинской помощи в травмоцентрах 1-го
уровня.
Гуманенко Е.К. Классификация травм // Политравма:
травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы,
организация медицинской помощи / Под ред. Е.К. Гуманенко,
В.К. Козлова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 648 с.

7. Определение понятий «Концепция», «Стратегия» и «Тактика» применительно к ТСТ и политравмам

Концепция – система взглядов на механизмы
развития патологических процессов при
ТСТ и политравмах, способы их коррекции
в процессе оказания неотложной
медицинской помощи и лечения.

8. Современные патогенетические и лечебно-тактические концепции

ТСТ и политравмы
• концепция «золотого часа» (Wilder R., 1984);
• концепция «ортопедической реанимации»
(Burgess A.R., 1985);
• концепция «полиорганной несостоятельности»
(Borzotta A.P., Polk H.C., 1983);
• концепция «травматической болезни» (Дерябин И.И.,
1983, Селезнев С.А.,1984);
• концепция «хирургической реанимации» (Гуманенко
Е.К., 1992);
• концепция системного воспалительного ответа (Bone
R.E. et al., 1992).

9. Современные патогенетические и лечебно-тактические концепции

ГЕНЕРАЛЬНАЯ ИДЕЯ всех концепций:
Медицинская помощь на всех этапах лечения
должна оказываться так быстро и в таком
объёме,
чтобы обгонять патологические процессы в
органах, системах и тканях, развивающиеся
вследствие прогрессирующей гипоперфузии и
гипоксии,
и не допускать их необратимости и
декомпенсации жизненно важных функций.

10. Определение понятий «Концепция», «Стратегия» и «Тактика» применительно к ТСТ и политравмам

Стратегия – методология (система
принципов и способов) оказания
неотложной медицинской помощи и
лечения пострадавших с ТСТ и
политравмами, направленная на снижение
летальности и сохранение качества жизни.
Методологическую основу стратегии
составляет современная концепция.

11. Современные лечебные стратегии при ТСТ и политравмах

«Стратегия сокращённого объёма
многопрофильной СХП в остром
периоде травматической болезни»
(концепция травматического шока).
«Стратегия полного объёма
многопрофильной СХП в остром
периоде травматической болезни»
(концепция травматической болезни,
концепция системного воспалительного ответа).

12. Определение понятий «Концепция», «Стратегия» и «Тактика» применительно к ТСТ и политравмам

Тактика – способы реализации стратегии
на разных областях тела, органах и
системах в разные периоды
травматической болезни.
тактика «Damage control surgery»;
тактика «Damage control orthopedics»;
тактика «Early total care»;
тактика объективного мониторинга и
направленной коррекции полиорганной
дисфункции.

13. Современные лечебные стратегии при ТСТ и политравмах

В чём принципиальная разница
стратегий?
Операции
• неотложные
• срочные
• отсроченные
• срок выполнения
• объём хирургической
помощи
• последовательность
выполнения операций
на разных областях тела

14. Современные лечебные стратегии при ТСТ и политравмах

Стратегия сокращённого объёма многопрофильной СХП в
остром периоде ТБ: 1989 – 1999 гг.
Концепция «хирургической реанимации» (Гуманенко Е.К., 1992 г.)
В I периоде ТБ (до 12
часов после травмы)
выполнялись только
неотложные и срочные
операции
Во II периоде ТБ (до 12 – 48
часов после травмы)
выполнялись отсроченные
операции в процессе
интенсивной терапии

15. Причины появления новой лечебной стратегии при ТСТ и политравмах

События в хирургической инфектологии ,
изменившие представления о механизмах
развития инфекционных процессов при травмах
• Концепция системного воспалительного ответа (Bone R.E.,1992);
• Роль цитокиновых медиаторных систем и системы
микрососудистого эндотелия в реализации СВО (Borzotta A.P.,1987;
Delire M., 1988; Bone R.E.,1992; Faist E.,1992 и др. );
Концепция полиорганной дисфункции и недостаточности
(Borzotta A.P.,1983; Faist E.,1983; Baue A.E., 1997; Костюченко А.Л.,
1992);
Новое определение и классификация сепсиса на
Согласительной конференции в Чикаго в 1991г.

16. Причины появления новой лечебной стратегии при ТСТ и политравмах

Фундаментальные исследования коллектива кафедры
и клиники ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова 1990 – 2007 гг. по
всем направлениям этой проблемы в мирное время
Ерюхин И.А., Шляпников С.А.; Самохвалов И.М., Завражнов А.А.
• Гуманенко Е.К.: дисс. канд.,1983 г. - 243 и дисс. докт.,1992 г. - 643;
Бобровский Н.Г.: дисс. канд., 1996 г. - 75;
Бадалов В.И.: дисс. канд.,1998 г. - 112;
Кочергаев О.В.: дисс. докт.,1999 г. – 292;
Ганин В.Н.: дисс. канд., 2000 г. - 65;
Плахотников Б.А.: дисс. канд., 2001 г. - 117;
Борисов М.Б.: дисс. канд., 2001 г. - 45;
Гончаров А.В.: дисс. канд., 2002 г. - 109;
Семёнов А.В.: дисс. канд., 2003 г. - 44;
Сингаевский А.Б.: дисс. докт., 2003 г. - 890;
Бояринцев В.В.: дисс. докт., 2004 г. - 179;
Суворов В.В.: дисс. канд., 2005 г. - 126;
Маркевич В.Ю.: дисс. канд., 2006 г. - 145;
Никифоренко А.В.: дисс. канд., 2008 г. - 183;
Рудь А.А.: дисс. канд., 2008 г. - 180;
ИТОГО - материалом проспективных исследований были 3474 пострадавших с ТСТ

17. Причины появления новой лечебной стратегии при ТСТ и политравмах

Апробация концепции «ранней специализированной
хирургической помощи» (Гуманенко Е.К., 1998) в
контртеррористических операциях на Северном
Кавказе 1999-2002 гг.
Внедрены в практику военно-полевой хирургии:
1. Стратегия одномоментной и исчерпывающей многопрофильной
специализированной хирургической помощи в остром периоде ТБ - реализована
743 раненым (31,6% - сочетанные ранения, 28,1% - множественные ранения).
2. Объективная оценка и мониторинг тяжести состояния раненых в процессе оказания
неотложной СХП в I и II периодах ТБ.
3. Сберегательная технология первичной хирургической обработки огнестрельных
переломов длинных трубчатых костей.
4. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.
5. Фиксация огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и нестабильных
переломов таза универсальными стержневыми аппаратами комплекта «КСТ-1»
(Гуманенко Е.К., Бобровский Н.Г., Плахотников Б.А.).
6. Неотложная эндовидеохирургия полостей: грудной, брюшной и полости черепа.
7. Полевой эндовидеохирургический комплекс «КСТ- ЭХ» (Бояринцев В.В., Артёмов
В.А. и др.)

18. Причины появления новой лечебной стратегии при ТСТ и политравмах

Апробация концепции «ранней специализированной
хирургической помощи» (Гуманенко Е.К., 1998) в
контртеррористических операциях на Северном
Кавказе 1999-2002 гг.
Обобщение опыта военно-полевой хирургии локальных войн и
вооружённых конфликтов:
1.Докторские диссертации:
Трусов А.А., 1999; Сингаевский А.Б., 2003; Бояринцев В.В., 2004.
2. Кандидатские диссертации:
Семёнов А.В., 2003; Головко К.П., 2005.
3.Программные статьи в «Военно-медицинском журнале» 2001-2006 гг. – 16.
4.Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. Е.К. Гуманенко, 2004; 2008;
2013 и 2016 гг. издания.
5.Практикум по военно-полевой хирургии / Под ред. Е.К. Гуманенко, 2004;
2008; 2013 гг. издания.
6.Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов:
Руководство для врачей / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 672 с.

19. Причины появления новой лечебной стратегии при ТСТ и политравмах

Результаты лечения раненых в локальных
войнах и вооружённых конфликтах
Локальные войны и
вооружённые конфликты
Умерли
Инвалидиза- Возвращены
ция
в строй
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Локальная война в
Афганистане 1979-1989 гг.
2526
4,7
8224
15,3
43003
80,0
Вооружённый конфликт в
Чечне 1994-1996 гг.
242
1,5
1835
11,4
14021
87,1
Контртеррористические
операции на Северном
Кавказе 1999-2002 гг.
115
1,1
973
9,3
9372
89,6
-0,4
-2,1
+2,5

20.

Материал и методы клиникопатогенетического обоснования новой
стратегии при ТСТ и политравмах
Материал исследования:
363 пострадавших с ТСТ и политравмами, лечившихся в
клинике ВПХ ВМедА в 2004-2007 гг.
Методы исследования:
мониторинг тяжести состояния по шкале ВПХ-СС;
Мониторинг ПОД/ПОН по шкале ВПХ-СС;
биохимические и специальные
патофизиологические исследования;
иммунологические исследования.
В динамике травматической болезни:
поступление – 11-е сутки.

21. Характеристика тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами в динамике I и II периодов ТБ по шкале ВПХ-СС

Балл
ВПХ-СС
Время
минимального
операционного
риска
Время
Время среднего
операционного риска максимального
операционного
риска
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
СУБКОМПЕНСАЦИЯ
КОМПЕНСАЦИЯ

22. Общее потребление кислорода тканями у пострадавших с ТСТ и политравмами в динамике I и II периодов травматической болезни

ОПК
мл/мин х м2
Норма: 167±8,4 мл/мин х м2
Время
минимального
операционного
риска
Время
среднего
операционного
риска
Время
максимального
операционного
риска

23. Динамика СРБ у пострадавших с ТСТ и политравмами во II периоде травматической болезни

24. Патологические процессы, состояния и осложнения ТСТ и политравм

часов
С
П О
Генерализованные инф. осл.
Висцеральные
БЛ инф. осл.
Травм.
кома
ОДН ОСН
Частота %
Неинфекционные
осложнения
Травматический шок
П О Л И Т Р А В М А
Патологические процессы, состояния и
осложнения ТСТ и политравм
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ
С
сутки
БОЛЕЗНЬ
В
О
Д / П О Н

25.

ПОВРЕЖДЕНИЕ
травма
Клинико-патогенетические
проявления:
-травматический шок
-травматическая кома
-ОДН
-ОСН
-Терминальное состояние
Отдаленные
последствия
травм
Органная дисфункция
Органная недостаточность
Травматическая болезнь
I период
II период
III период
IV период
Неинфекционные осложнения
Инфекционные
осложнения

26.

Стратегия полного объёма
многопрофильной СХП в остром периоде
травматической болезни
Первые 6 – 12 часов
после травмы
( I период ТБ)
• Неотложные операции у 55,2% пострадавших;
• Срочные операции
–
у 33,9%пострадавших;
• Отсроченные операции –
у 80,9% пострадавших

27. Объём многопрофильной СХП в остром периоде травматической болезни

1. Неотложные операции
2. Срочные операции
• Выполнены 52,5% пациентов; • Выполнены 33,9% пациентов;
• 1 пациенту выполнена 1,24
• 1 пациенту выполнена 1,15
срочных операций;
неотложных операций;
• Показания – угроза развития
• Показания:
жизнеугрожающих осложнений:
- кровотечение - 64,6%;
трепанации черепа, лапаротомии ,.
- острые нарушения дыхания
3. Отсроченные операции
- 30,1%.
• Выполнены 80,9% пациентов;
• Виды операций:
• 1 пациенту выполнена 1,63
- лапаротомии – 30,9%;
отсроченных операций;
- фиксация нестабильных
• Показания – угроза развития
переломов таза – 20,6% и др.
ПОД/ПОН, патологических
состояний и инфекционных
осложнений:фиксация переломов

28.

Хирургическое лечение пострадавших
с ТСТ и политравмами в I периоде ТБ
ВПХ
«СС»«СП»
ВПХ-СП
ВПХ-СС
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
32
30
28
ТРАВМА
26
24
22
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Диагностика
Неотложные операции
Срочные операции
Отсроченные операции
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
6
5
4
3
2
1
е
уп
ле
ни
по
ст
тр
а
вм
а
20
часы

29.

Условия применения стратегии
полного объёма многопрофильной
СХП при ТСТ и политравмах
Объективная оценка и мониторинг тяжести
состояния пострадавших;
Объективный мониторинг и направленная
коррекция ПОД/ПОН;
Одномоментная СКТ–диагностика состояния
головы, груди, живота и таза при поступлении;
Тактика ЗМХЛ (Damage Control) на всех областях

30. Главный принцип лечения ТСТ и политравм в остром периоде ТБ

Мониторинг тяжести состояния пострадавшего
Инвазивный мониторинг во время операций;
Шкала ВПХ-СП – в первые 12 часов;
Шкала ВПХ-СС – после 12 час.
Оценка функции жизненно важных систем;
Диагностика и коррекция нарушенных функций.

31. Шкала ВПХ-СС (Суворов В.В., 2005): 27 признаков, 6 систем, 4 синдрома

1. ЦНС
2. Система транспорта газов
– шкала ком Глазго;
– характер внешнего
дыхания (ЧДД, ВВЛ, ИВЛ), PaO2/FiO2, HbO2a,
PaCO2;
3. Система кровообращения – характер пульса,
ЧСС, систолическое АД, ударный
индекс, инотропная поддержка;
4. Система крови и гемостаза – эритроциты,
фибриноген, проба по Ли-Уайт;
5. Система выделения
– диурез, креатинин, мочевина;
6. Функция печени и ЖКТ
– билирубин, перистальтика кишечника,
общий белок;
I. Эндотоксикоз
– МСМ, ИИК / ИИМ;
II. ССВО
– температура тела, лейкоциты,
палочкоядерные лейкоциты.
III. СПОД
IV. Сепсис
- дисфункция/недостаточность двух и
более систем
- ССВО + бактериемия/инфекционный очаг

32. Уровни тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами по шкале ВПХ-СС

Уровни тяжести
состояния
Индекс
(балл)
ВПХ-СС
Летальность в
Частота
%
осложнений в
%
компенсированное
27- 49
до 8
до 28
субкомпенсированное
50 - 69
до 32
до 63
декомпенсированное
>= 70
> 32
> 63

33. Диагностика и мониторирование ПОД/ПОН по шкале ВПХ-СС

Уровни
функционирования органов и
систем
ЦНС
СТГ
СКр
СК
СВ
ФП и
ЖКТ
ЭТ
ССВО
9-11
(ССВО)
Компенсация
1-3
3-13
3-10
3
3-7
2-4
Субкомпенсация
4-6
14-19 14-27 11-16
4-7
9-12
5-10
5-13
>14
(сепсис)
Декомпенсация
7-9
>19
28-37
>17
9
14
11-16

34.

Тактика ЗМХЛ
на всех областях тела:
При крайне тяжёлых повреждениях живота –
damage control surgery
1 этап
Остановка кровотечения и обструктивная
резекция полых органов
3 этап
Восстановление
органов и тканей

35.

Тактика ЗМХЛ на всех
областях тела:
При повреждениях магистральных артерий и тяжёлых
конкурирующих повреждениях – damage control surgery
1 этап
Временное протезирование
3 этап
Окончательное восстановление
поврежденных крупных сосудов

36. Хирургическое лечение пострадавших с политравмой во II периоде ТБ

ВПХ
«СС»«СП»
ВПХ-СП
ВПХ-СС
Травма
I период ТБ
II период травматической болезни
II этап тактики ЗМХЛ 30,3±2,6
Время высокого
операционного риска
Неотложные операции и
1-й этап тактики ЗМХЛ
Время
минимального
операционного
риска
Время среднего
операционного риска
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
3-й этап тактики ЗМХЛ
Срочные операции
Отсроченные операции

37.

Тактика ЗМХЛ
на всех областях тела:
При переломах длинных трубчатых костей – damage
control orthopedics
1 этап – временная фиксация
переломов аппаратами КСТ
3 этап – окончательная фиксация
переломов

38.

Тактика ЗМХЛ
на всех областях тела:
При множественных нестабильных переломах
костей таза – damage control orthopedics
1 этап
Остановка кровотечения,
временная фиксация переломов
костей таза аппаратами КСТ
3 этап.
Окончательная фиксация
переломов костей

39.

Тактика ЗМХЛ
на всех областях тела:
При нестабильных переломах позвоночника –
damage control orthopedics
1 этап
Декомпрессия позвоночного
канала + фиксация позвоночника
3 этап
Окончательная фиксация
позвоночника - передний
спондилодез

40. Исходы лечения пострадавших с ТСТ и политравмами

Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ)
Показатели
ближайшего
исхода
8,8 ± 2,7
1,0 – 7,9
8,0 – 13,9
14 и более
Все травмы
ТСТ
Политравмы
Политравмы
Абс.
%
100,0
Абс.
1082
%
57,1*
Абс.
297
%
15,7
Абс.
515
%
27,2
Частота
1894
Частота
осложнений
1112
58,7
428
39,6*
198
66,7
486
94,4
Летальность
767
40,5
289
26,7*
107
36,0
371
72,0

41. Исходы лечения ТСТ и политравм в клинике ВПХ ВМедА

Х= 41,8%
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Летальность
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

42. Результаты использования стратегии полного объёма многопрофильной СХП в остром периоде ТБ при ТСТ и политравмах в травмоцентрах

1
уровня Санкт-Петербурга
Материал исследования:
• 207 пострадавших с ТСТ и
политравмами, проходивших
лечение в травмоцентрах 1-го
уровня Санкт-Петербурга в 20072013 гг.
Ближайшие исходы
лечения:
• Летальность – 34,8% (72).
• Частота развития
осложнений - 52,7% (109).
• Длительность стационар.
лечения – 42,1±6,6 суток.

43.

Исходы лечения ТСТ и политравм
Зависимость летальности от тяжести
повреждения по шкалам ISS и "ВПХ-П"
120
Летальность в %
100
80
60
40
20
0
<0,5
0,5
1
5
8
10
14
16
18
20
25
30
35
>35 "ВПХ-П"
<5
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
>60
Тяжесть повреждения в баллах по шкалам ISS и "ВПХ-П"
ISS
ВПХ-П
ISS

44.

Вывод 1.
• На рубеже веков появились новые концепции
патогенеза ТСТ, показавшие основной вектор
направления неотложного лечебного процесса.
• Современные диагностические,
хирургические и реанимационные технологии
этого же времени позволили сформулировать
и реализовать новую стратегию лечения ТСТ.

45.

Вывод 2.
• Стратегия полного объёма ранней
многопрофильной СХП, применённая впервые в
контртеррористической операции на Северном
Кавказе 1999-2002 гг., обеспечила:
- снижение летальности на 0,4%;
- снижение инвалидности на 2,1%;
- возвращение в строй на 2,5% больше
военнослужащих, чем в предыдущем
вооружённом конфликте в Чечне 1994-1996 гг.

46.

Вывод 3.
• Применение стратегии полного объёма ранней
многопрофильной СХП в мирное время
возможно только в травмоцентрах 1-го уровня,
имеющих специализированные отделения и
подготовленных специалистов, диагностическую,
реанимационную и хирургическую аппаратуру в
соответствии с Порядком оказания медицинской
помощи этому контингенту пациентов.