Переливание крови и ее компонентов. Обезболивание в хирургии (лекция № 2)

1. Лекция №2

Переливание крови и ее
компонентов (Порядок действий
врача при переливании крови)
Обезболивание в хирургии
13.12.2022 13:34

2.

Современная трансфузионная
терапия, есть раздельное или
сочетанное применение крови, ее
компонентов и препаратов, а также
кровезамещающих растворов
Заместительный
Гемодинамический
Иммунологический
Гемостатический
Стимулирующий
13.12.2022 13:34

3. Заместительный эффект

Заместительное действие заключается в возмещении
утраченной организмом части крови. Введенные в
организм эритроциты восстанавливают объем
крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты
повышают иммунные способности организма.
Тромбоциты корригируют систему свертывания
крови. Плазма и альбумин обладают
гемодинамический действием. Иммуноглобулины
плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы
свертывания крови и фибринолиза регулируют
агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с
кровью питательные вещества (жиры, белки и
углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.
Эритроциты перелитой крови функционируют в
сосудистом русле реципиента до 30 и более суток.
Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре
после переливания, белки плазмы донорской крови
циркулируют в сосудистом русле реципиента 18-36
дней.
13.12.2022 13:34

4. Гемодинамический эффект

Переливание крови оказывает всестороннее
воздействие на сердечно-сосудистую систему. У
больных с острой кровопотерей и травматическим
шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК,
увеличению венозного притока к правым отделам
сердца, усилению работы сердца и повышению
минутного объема крови. Оживляется
микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы,
раскрывается сеть капилляров, и в них ускоряется
движение крови, сокращаются артериовенозные
шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из
артериальной системы в венозную. Через 24-48 часов
после переливания крови у реципиента начинается
усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное
русло, в результате чего еще более увеличивается ОЦК.
Поэтому иногда после трансфузии прирост ОЦК
превосходит
объем перелитой крови.
13.12.2022 13:34

5. Иммунологический эффект

Гемотрансфузия усиливает иммунологические
свойства организма реципиента. Вводятся
гранулоциты, макрофагальные клетки,
лимфоциты, комплемент, иммуноглобулины,
цитокины, различные антибактериальные и
антитоксичные антитела и пр., возрастает
фагоцитарная активность лейкоцитов,
активируется образование антител. Особенно
высоким иммунобиологическим -действием
обладают гипериммунные препараты плазмы,
полученные от иммунизированных доноров, антистафилококковая, антисинегнойная,
противоожоговая плазма, иммуноглобулины
направленного действия
(антистафилококковый, противококлюшный,
противостолбнячный иммуноглобулин и др.).
13.12.2022 13:34

6. Гемостатический эффект

Переливание крови оказывает стимулирующее
действие на систему гемостаза реципиента, вызывая
умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную
увеличением тромбопластической и снижением
антикоагулянтной активности крови. Переливание
небольших доз (обычно 250 мл) теплой крови или
крови с малым сроком хранения (до 3 суток), оказывает
существенное гемостатическое действие благодаря
активности вводимых с ней тромбоцитов и
прокоагулянтов - факторов свертывающей системы.
Особым гемостатическим действием обладают
специальные виды плазмы (антигемофильная,
викасольная) и гемостатические препараты
(фибриноген, криопреципитат, протромбиновый
комплекс, тромбоцит-ная масса и плазма, обогащенная
тромбоцитами). В то же время переливание массивных
доз донорской крови в отдельных случаях может
нарушить гемостатический баланс вплоть до развития
диссеминированного внутрисосудистого свертывания
13.12.2022 13:34
крови
(ДВС-синдром).

7. Стимулирующий эффект

После переливания крови в организме
развиваются изменения, аналогичные стрессу.
Происходит стимуляция гипоталамогипофизарно-адреналовой системы, что
подтверждается увеличением содержания
кортикостероидов в крови и моче реципиентов
в посттрансфузионном периоде. У реципиентов
повышается основной обмен, увеличивается
дыхательный коэффициент, повышается
газообмен. Переливание крови оказывает
стимулирующее действие на факторы
естественного иммунитета: повышается
фагоцитарная активность гранулоцитов,
выработка антител в ответ на действие тех или
13.12.2022 13:34
иных
антигенов

8. Порядок действий врача при переливании крови

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить
противопоказания, собрать трансфузиологический
анамнез.
2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
3. Выбрать трансфузионную среду, способ
переливания
4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по
системе АВО.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость
по системе АВО.
6. Провести пробу на индивидуальную совместимость
по резус-фактору.
7. Провести биологическую пробу.
8. Произвести гемотрансфузию.
9. Заполнить документацию.
10. Осуществить наблюдение за пациентом после
гемотрансфузии.
13.12.2022 13:34

9. Показания к гемотрансфузии

Абсолютные показания (когда выполнение
гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее
может привести к резкому ухудшению
состояния больного или даже смерти)
острая кровопотеря (более 15% ОЦК),
травматический шок,
тяжелые операции, сопровождающиеся
обширными повреждениями тканей и
кровотечением.
13.12.2022 13:34

10. Показания к гемотрансфузии

Относительные показания (когда переливание
крови играет лишь вспомогательную роль среди
других лечебных мероприятий, являются
относительными)
анемия,
заболевания воспалительного характера с
тяжелой интоксикацией,
продолжающееся кровотечение, нарушения
свертывающей системы,
снижение иммунного статуса организма,
длительные хронические воспалительные
процессы со снижением регенерации и
реактивности,
некоторые отравления.
13.12.2022 13:34

11. Противопоказания к гемотрансфузии

Абсолютным противопоказанием к
гемотрансфузии является острая
сердечно- легочная недостаточность,
сопровождающаяся отеком легких, инфаркт
миокарда.
!!!!! Однако при наличии массивной
кровопотери и травматического шока
абсолютных противопоказаний для
переливания нет и кровь следует
переливать.
13.12.2022 13:34

12. Противопоказания к гемотрансфузии

Относительными противопоказаниями
являются:
свежие тромбозы и эмболии,
тяжелые расстройства мозгового кровообращения,
септический эндокардит, пороки сердца,
миокардиты и миокардиосклерозы с
недостаточностью кровообращения IIб-III степени,
гипертоническая болезнь III стадии,
тяжелые функциональные нарушения печени и
почек,
заболевания, связанные с аллергизацией
организма (бронхиальная астма, поливалентная
аллергия),
остротекущий и диссеминированный туберкулез,
ревматизм,
особенно с ревматической пурпурой
13.12.2022 13:34

13. Сбор трансфузиологического анамнеза

Необходимо выяснить у пациента, знает ли
он свою группу и резус-фактор
(используются как дополнительные
сведения),
были ли в прошлом переливания крови и ее
компонентов, не было ли при этом какихлибо осложнений.
У женщин необходимо выяснить наличие
беременностей и их осложнений (особенно у
резус-отрицательных женщин).
13.12.2022 13:34

14.

Система АВО - она включает агглютиногены А,
В, О. Их комбинации позволили выделить
четыре группы крови (по К. Ланштейнеру, Я.
Янскому) - I, II, III, IV.
Первая группа содержит агглютиноген О и агглютинины ,
Вторая группа содержит агглютиноген А и агглютинин .
Третья группа содержит агглютиноген В и агглютинин .
Четвертая группа содержит агглютиногены А и В и
. Агглютиноген О по своей активности слабый и в расчет
при совместимости крови для переливания в расчет не
берется.
агглютининов не содержит.
13.12.2022 13:34

15. Аглютиногены и агглютинины

Аглютиногены - это белковые структуры,
которые имеются практически во всех средах
организма - в эритроцитах, лейкоцитах,
тромбоцитах, располагаясь на их поверхности, в
клетках различных тканей. А, В и резус
агглютиноген встречаются в плазме, в тканевых
жидкостях, но преимущественно на поверхности
эритроцитов.
Антитела (агглютинины) это белковые
структуры, входящие в состав гаммаглобулинов.
Они находятся в плазме крови, а также
встречаются в тканевой жидкости. По системе
АВО антитела представлены агглютининами и
13.12.2022 13:34

16. Агглютинины и аглютиногены

II (А)
Агглютиногены
(эритроциты)
Агглютинины
(плазма)
13.12.2022 13:34
III (В)
IV (АВ)
I (0)

17. Способы определения групп крови по системе АВО

по стандартным
изогемагглютинирующим сывороткам,
по стандартным
изогемагглютинирующим сывороткам
и стандартным эритроцитам
(перекрестный способ),
с помощью моноклональных антител
(цоликлонов анти-А и анти-В).
13.12.2022 13:34

18. Определение групп крови моноклональными антителами

13.12.2022 13:34
Разработаны
стандартные реагенты моноклональные
антитела (МКА):
цоликлоны анти-А и
анти-В, которые
применяют для
определения
агглютиногенов
эритроцитов. Цоликлоны
представляют из себя
лиофилизированный
порошок красного (антиА) или синего (анти-В)
цвета, который разводят
изотоническим
раствором хлористого
натрия непосредственно
перед исследованием.

19. Техника проведения реакции

13.12.2022 13:34
Цоликлоны анти-А и
анти-В наносят на белый
планшет по одной
большой капле (0,1 мл)
под соответствующими
надписями: анти-А или
анти-В. Рядом с каплями
антител наносят по одной
маленькой капле (0,01мл)
исследуемой крови.
После перемешивания
составных частей за
реакцией агглютинации
наблюдают в течение 2-3
мин.

20.

Экспресс-карты для определения группы
крови и резус фактора
13.12.2022 13:34

21. Определение Группы крови

1.
2.
1
Поместить по одной
капле
физиолог.раствора
на каждый сухой
реагент (40-50 µl)
Затем добавить по
одной капле крови
13.12.2022 13:34
2

22. Определение Группы крови

1.
2.
3.
Тщательно
размешать
палочкой до полного
растворения! Не
повредить бумагу
карты.
Аккуратно
перемещать карту
вперёд-назад и
ожидать результата
в течении 30-60
секунд.
При необходимости
использовать одну или
две карты для
определения группы
крови.
13.12.2022 13:34
1
2

23. Определение Группы крови

Через 30-60 секунд – результат готов
13.12.2022 13:34

24. Идентификация пациента

Данные пациента должны быть внесены в соответствующие графы.
13.12.2022 13:34

25. Документирование результата

Для того, чтобы
сохранить
результат теста в
файле пациента,
необходимо дать
высохнуть
карточке 15
минут при
комнатной
температуре и
закрыть
специальной
плёнкой.
13.12.2022 13:34

26. Документирование результата

13.12.2022 13:34

27. Таблица номенклатур и распределение групп крови среди населения

Распределение
Групп крови
среди
населения в %
Международная Янского
Мооса
Гиршвельда Смешанна
Дунгерна
я
0
I
IV
О
0(I) 38-39
А
II
II
А
А(II) 42-44
В
III
III
В
В(III) 12-14
I
АВ
AB(IV)
АВ
13.12.2022 13:34
IV
4-6

28. Выбор трансфузионной среды

Одним из ведущих принципов современной
трансфузиологии является целенаправленное применение
компонентов крови. В цельной крови содержится большое
количество клеточных антигенов, плазменных антигенных
факторов, которые вызывают тяжелые посттрансфузионные
реакции и осложнения.
В связи с этим широкое распространение получила
компонентная терапия - использование отдельных
составных частей (компонентов) крови..
Благодаря компонентной терапии имеется возможность
проводить целенаправленное трансфузионное воздействие
на организм, получить значительно большую лечебную
эффективность при ряде патологических состояний и
одновременно избежать негативных последствий,
свойственных переливанию цельной крови.
13.12.2022 13:34

29. Основные компоненты крови

Эритроцитная масса
Лейкоцитная масса
Тромбоцитная масса
Плазма
13.12.2022 13:34

30. Эритроцитная масса

Эритроцитная масса (ЭМ) является основным
компонентом крови. В единице объема ЭМ
содержится большее количество эритроцитов, но
значительно меньше консервантов, продуктов
распада клеток, клеточных и белковых антигенов и
антител, чем в цельной крови.
Разделение цельной
крови проводят путем
осаждения форменных
элементов, которое
происходит в результате
ее 24-часового хранения
при температуре 4 °С
или центрифугирования.
13.12.2022 13:34

31.

Отмытые эритроциты. В процессе приготовления этих
препаратов удаляются белки плазмы, лейкоциты,
тромбоциты, микроагрегаты и стромы разрушенных при
хранении клеточных компонентов.
Применение отмытых эритроцитов уменьшает вероятность
заражения вирусными заболеваниями. Хранят при
температуре 4°С в течение суток с момента заготовки.
Отмытые эритроциты показаны больным, у которых в
анамнезе имелись посттрансфузионные реакции
негемолитического типа, а также больным,
сенсибилизированным к антигенам белков плазмы,
тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и
тромбоцитов.
В связи с отсутствием в отмытых эритроцитах
стабилизаторов крови и продуктов метаболизма,
оказывающих токсическое действие, их трансфузии
показаны в терапии глубоких анемий у больных с
печеночной и почечной недостаточностью, при синдроме
13.12.2022 13:34
массивных
гемотрансфузий.

32. Лейкоцитная масса

Лейкоцитная масса (ЛМ) - трансфузионная среда с высоким
содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов,
тромбоцитов и плазмы. Основная функция ЛМ - фагоцитоз
микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза.
ЛМ получают путем снятия лейкоцитарной пленки после
центрифугирования цельной крови и удаления плазмы или
методом лейкоцитафереза.
ЛМ применяют либо свежезаготовленную, либо со сроком
хранения не более 1 суток. Это обусловлено истощением
энергетического потенциала лейкоцитов и их гибелью в
процессе хранения в течение нескольких суток. Показанием к
применению ЛМ является лейкоцитопения менее 1,5 109/л
при различных заболеваниях, иммунодефицитные состояния
при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения
при цитостатической и лучевой терапии, медикаментозные
агранулоцитозы.
При переливании ЛМ необходимо совпадение группы крови и
Rh-фактора
донора и реципиента. Обязательно выполнение
13.12.2022 13:34
биологической пробы.

33. Тромбоцитная масса

Тромбоцитная масса (ТМ) - это плазма, обогащенная
тромбоцитами. Тромбоциты являются одним из
ведущих компонентов системы гемостаза, в связи с
чем ТМ применяется прежде всего при нарушении
системы спонтанного гемостаза.
Показаниями к применению ТМ являются
тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром,
депрессия костномозгового кроветворения после
лучевой и цитостатической терапии.
При переливании ТМ необходимо совпадение группы
крови и Rh-фактора донора и реципиента.
13.12.2022 13:34

34. Плазма

- это жидкая часть
крови, в состав которой
входят белки, липопротеиды,
разнообразные ферменты,
гормоны, витамины и другие
биологически активные
вещества. Плазма наряду с
эритроцитной массой является
наиболее часто используемым
компонентом крови.
В настоящее время
используется плазма
свежезамороженная (ПСЗ),
жидкая (нативная) и сухая
(лиофилизированная).
Нативная и сухая плазма в
процессе их изготовления
теряют ряд лечебных свойств,
снижается содержание белка,
фибриногена, компонентов
свертывающей и
ферментативной
13.12.2022 13:34
систем.
Плазма

35.

Наиболее широко используется ПСЗ, так как в
ней сохранены практически все биологические
свойства плазмы. ПСЗ получают методом
плазмафереза или центрифугирования цельной
крови и немедленного замораживания ее. Хранят
при температуре -20 °С и ниже, срок хранения до
12 месяцев.
Плазма используется с заместительной целью,
для обеспечения дезинтоксикационного,
стимулирующего эффекта и гемостатического
действия.
Показаниями к переливанию плазмы являются
ДВС-синдром, массивная кровопотеря (для
коррекции ОЦК), ожоговая болезнь
(значительная плазмопотеря), гнойносептические состояния, коагулопатии,
гемофилии А и В, сопровождающиеся
кровотечениями, гипопротеинемия и т. д.
13.12.2022 13:34

36. Препараты крови

1. Препараты комплексного действия (альбумин,
протеин).
2. Корректоры свертывающей системы крови
(криопреципитат, протромбиновый комплекс,
фибриноген, тромбин, тампон биологический
антисептический, гемостатическая губка,
фибринолизин).
3. Препараты иммунологического действия (углобулин противокоревой, иммуноглобулин
антирезус, антистафилококковый,
противостолбнячный, противогриппозный
иммуноглобулины).
13.12.2022 13:34

37. Выбор способа переливания

Способы
переливания
крови
Переливание
собственной крови
(аутогемотрансфузия)
Периливание
заранее
заготовленной
крови
13.12.2022 13:34
Реинфузия
Переливание
донорской крови
Прямое
переливание
крови
Непрямое
переливание
крови

38. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят
крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови
реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови
донора из флакона и смешивают их междy собой,
периодически покачивая тарелку (пластинку).
Реакция проводится при температуре 15-25°С,
результаты оценивают через 5 минут: отсутствие
агглютинации эритроцитов донора свидетельствует
о совместимости крови донора и реципиента по
системе АВО. Появление агглютинации указывает на
их несовместимость - такую кровь данному
больному переливать нельзя.
13.12.2022 13:34

39. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора,
предварительно отмытых десятикратным объемом
физиологического раствора, затем добавляют 2 капли
подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2
капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в
водяную баню при температуре 46-48С на 10 минут. После
этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического
раствора, перемешивают содержимое, переворачивая
пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие
агглютинации свидетельствует о несовместимости крови
донора и реципиента, ее переливание недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно
окрашенным и в ней не наблюдается реакция
агглютинации, кровь донора совместима с кровью
реципиента по резус-фактору.
13.12.2022 13:34
Для большей
надежности рекомендуется контролировать
результат под микроскопом при малом увеличении.

40. Биологическая проба

Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по
системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их
совместимости.
Существует большое количество второстепенных групповых систем,
которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения
этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна
проба на совместимость - биологическая проба.
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию
прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут
наблюдают за состоянием больного.
При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения
(учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание,
гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3
минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является
признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для
осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время
биологической пробы поведение пациента становится беспокойным:
появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или
жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли
в поясничной области.
При появлении
13.12.2022 13:34 этих признаков кровь считают несовместимой и
гемотрансфузию не проводят.

41. Наблюдение за больным после гемотрансфузии

Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 2-х
часов постельный режим и наблюдается лечащим и дежурным
врачом в течение суток.
Особенно тщательное наблюдение проводится в течение
первых трех часов после гемотрансфузии.
Оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния,
каждый час измеряется температура тела, частота пульса и
артериальное давление. Эти данные фиксируются в истории
болезни. Необходимо макроскопически оценить первую
порцию мочи после переливания крови, обращают внимание
на сохранение мочеотделения и окраску мочи (при
гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую
окраску). После переливания крови под наркозом на
операционном столе следует вывести мочу катетером и также
оценить ее макроскопически.
На следующий день обязательно выполнение клинического
анализа
крови и общего анализа мочи.
13.12.2022 13:34

42. Хирургия без крови

Бескровная хирургия и медицина приобретают все большее
распространение вследствие периодического дефицита
крови в банках крови и доказанной связью между
переливанием аллогенной крови и возникновением
отрицательных иммунологическими эффектов, приводящих
к развитию рецидивов у онкологических пациентов после
оперативного вмешательства и развитием негативных
посттрансфузионных реакций. На данное время в около 200
медицинских центрах по всему миру внедрены программы
бескровной хирургии и медицины. Уважение к
индивидуальности и автономии пациента, его религиозным
убеждениям и обеспокоенность относительно риска
переливания аллогенной крови убедили множество
лечебных учреждений ввести в практику такие программы.
13.12.2022 13:34

43. Хирургия без крови

Бескровная хирургия — это комплексный
периоперационный подход, целью которого является избежание переливания аллогенной крови без ухудшения
результатов лечения пациента. Эффективность любой
программы бескровной хирургии зависит от способности
программы адаптироваться к специфическим потребностям
пациентов. Этого можно достичь путем взаимодействия
между анестезиологами, гематологами, реаниматологами,
медицинскими сестрами, работниками банков крови и
хирургами. Эти программы успешно применяются в
медицинских центрах, где общая частота переливания
донорской крови составляет < 11%.
13.12.2022 13:34

44. Основные направления бескровной хирургии:

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина для
стимуляции костного мозга и высвобождения из него эритроцитов
является самым известным медицинским изобретением в области
бескровной хирургии.
Разработка новых лекарств полученных с помощью генной
инженерии (подобные рекомбинантному человеческому
эритропоэтину), которые стимулируют продукцию тромбоцитов
(рекомбинантный интерлейкин-11, рекомбинантный человеческий
тромбопоэтин), стимуляция роста разных видов лейкоцитов
(гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий
фактор, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор,
макрофагальный колониестимулирующий фактор) и факторы,
которые применяются в лечении нарушений коагуляции.
13.12.2022 13:34

45. Основные направления бескровной хирургии:

Лапароскопическая,
эндоскопическая,
эндоваскулярная
хирургические методики, а также хирургические методики с
использованием роботов, которые предоставляют возможность
значительно уменьшить кровопотерю.
Лекарственные средства, которые уменьшают кровопотерю во
время хирургической операции (апротинин, антифибринолитики,
десмопрессина
ацетат)
и
предоставляют
возможность
остановить острое кровотечение.
Хирургические инструменты, позволяющие разрезать и
одновременно коагулировать ткани (например, ультразвуковой
скальпель, аргоновый лучевой коагулятор)
13.12.2022 13:34

46. Основные направления бескровной хирургии:

Прогресс
мониторинговой
техники,
которая
предоставляет возможность анестезиологам и реаниматорам
манипулировать
гемодинамикой
и
оценить уровень насыщения крови кислородом.
Улучшение перфузии тканей за счет переливания
собственной крови пациента во время оперативного
вмешательства
путем
увеличения объема
циркулирующей крови или переливания жидкости.
Применение технологий для утилизации собственной
крови пациента во время или после операции
Применение
биологических
хирургических
материалов (например, хитозана) и фибринового клея
для
закрытия больших кровоточащих участков ткани.
13.12.2022 13:34

47. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

48. Острые (во время или в течение 24 час. после переливания) трансфузионные осложнения

Категория I (лёгкие):
• крапивница
• аллергические проявления
Категория II (средней тяжести):
• негемолитические фебрильные реакции
• пирогенные реакции
Категория III (тяжёлые, угрожающие жизни):
• острый внутрисосудистый гемолиз
• бактериальный шок
• анафилактический шок
• циркуляторая перегрузка
• острое трансфузионное повреждение лёгких
(ОТПЛ – TRALI)

49. Осложнения I категории (лёгкие)

Клиническе
проявления
Крапивница
Краснота
Кожный зуд
Причина
Неотложная
терапия
1. Прекратить
Гипер- переливание
чувстви- 2. Антигистаминные
тель(0,1 мг/кг)
ность 3. При отсутствии
улучшения (в течение
30 мин) или ухудшении
переход во II категорию

50. Осложнения II категории (средней тяжести)

Клинич. проявления
Причина
Неотложная терапия
Гиперемия лица
Крапивница
Озноб
Гипертермия
Возбуждение,
беспокойство
Тахикардия
Одышка,
бронхоспазм
Головная боль
Кожный зуд
• Гиперчувстви тельность
• Антитела к
лейкоцитам и/или
тромбоцитам
• Антитела к
белкам
типа IgA
• Бактериальная
или пирогенная
контаминация
1. Прекратить
переливание.
2. Солевой раствор (в/в)
3. Антигистаминные
4. Кортикостероиды
5. Бронходилятаторы
6. С О Х Р А Н И Т Ь
трансфузионную среду
7. Исследовать мочу
реципиента
8. Перепроверить
группу крови больного,
взятую из другой вены
9. Через 15 мин при
ухудшении переход
в III категорию!

51. Осложнения III категории (угрожающие жизни)

Клинические проявления
Боли в груди, спине,
месте инъекции
Озноб, повышение температуры
Возбуждение, беспокойство
Тахикардия (>20% от исходн. уровня)
Одышка
Гипотония (снижение сист.АД > 20 %)
Гемоглобинурия
(тёмно-красная моча)
Немотивированная
кровоточивость (ДВС-синдром)
Причина
• Острый
внутрисосудистый
гемолиз
• Бактериальная
контаминация
• Септический шок
• Анафилаксия
• Циркуляторная
перегрузка
• ОТПЛ - TRALI

52. Острый внутрисосудистый гемолиз

Возраст: 8 лет – 82 года. Средн.= 34,02 ± 5,40
Трансфузии компонентов крови компетенция трансфузиологов!

53. Острый внутрисосудистый гемолиз

П Р И Ч И Н Ы.
Иммунологический конфликт!
В настоящее время известны 23
системы антигенов.
• НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ по
с и с т е м е ABO – 62%
} наибольшее количество осложнений и
с и с т е м е Rh – 19,6%
летальность до 9%
ре д к и м антигенам – 9,4%
ОТМЫВАТЬ!
(по редким антигенам летальность не наблюдается)
• Переливание гемолизированных эритроцитов – 6,2%. (Гемоглобин токсичен!)
Сроки
диагностики
острого
гемолиза

54.

Острый внутрисосудистый гемолиз.
Патогенез гемодинамических реакций

55. Острый внутрисосудистый гемолиз. Патогенез формирования ДВС синдрома

56. Острый внутрисосудистый гемолиз. Патогенез острой почечной недостаточности

57. Осложнения III категории. Неотложная терапия

Прекращение переливания. Сохранить трансфузионную среду.
Солевой раствор (20 - 30 мл/кг, в/в) до нормализации АД.
Обеспечить оксигенотерапию (носовые катетеры, маска).
Перевести больного в положение Тренделенбурга.
Гепарин в/в с помощью инфузомата под контролем ВСК
Адреналин (0,01 мкг/кг 1 : 1000 в/мышечно медленно).
Кортикостероиды 10мг/кг в сутки.
Бронходилятаторы.
Диуретики (маннитол 0,5г/кг, фуросемид 1 мг/кг).
Катетеризация мочевого пузыря, почасовой диурез (до
100мл/час).
Исследование мочи (гемоглобинурия?).
При появлении признаков ДВС синдрома
переливание CЗП (10-15мл/кг), тромбоцитов,
криопреципитата.
При стойкой гипотонии допамин (не менее 5мкг/кг/мин).
При олигурии и ОПН (повышение К+, мочевины, креатинина)
плазмаферез (плазмаобмен 30% ОЦП), гемодиализ.
При подозрении на бактериемию антибиотики (в/в).

58. Отсроченные осложнения трансфузионной терапии

Название
Клиника
Терапия
Отсроченный
гемолиз
Через 5 – 10 дней;
лихорадка, анемия,
желтуха
Наблюдаются. Если
есть олигурия и
гипотония, лечат как
острый гемолиз.
Пострансфузионная пурпура
Через 5 – 10 дней;
тромбоцитопения
кровоточивость
Стероиды (выс.дозы).
Иммуноглобулин (в/в).
Плазмаферез.
Трансплантат
против хозяина
Через 10 - 12 дней;
лихорадка, диаррея
покраснение и
шелушение кожи,
гепатит,панцитопения.
Симптоматическая
терапия.
Плазмаобмен.
Гемохроматоз
(перегрузка Fe)
Сердечная и почечная
недостаточность у
трансфузионнозависимых пациентов.
Дисферриоксамин.

59. Осложнения трансфузионной терапии отдалённые

Инфекции (категория I)
• ВИЧ-1 и ВИЧ-2
• HTLV-1 и HTLV-2
• Гепатит С и В
• Малярия
• Цитомегаловирус
• Парвовирус В19
Разные (категория II)
• Отдалённые гемолитические реакции
• Посттрансфузионная пурпура
• Реакция трансплантат против хозяина
• Гемосидероз

60. Носительство вирусов гепатита у доноров (Голосова Т.В. и соавт.)

Доноры крови
Доноры
Доноры
плазмы
Доноры
родсти тром –
медики
Безвоз - Кадро венники
боцитов
мездные
вые
HCV
3,9%
0,94%
0,45%
12,8%
4,3%
HbsAg
2,1%
0,47%
0,41%
5,7%
2,2%

61. Предупреждение трансфузионных осложнений

Общие принципы
• Строгие показания
• Гемодилюция
• Аутодонорство
• Фенотипирование
• Карантинизация
• Ростовые факторы
• Искусственные переносчики кислорода
Частные принципы
• До трансфузии регистрируются: общее состояние, tº,
пульс, АД, ЧД, диурез.
• После начала трансфузии эти же данные фиксируются
через 15 мин, каждый час, по окончании и через 4 часа
после окончания.
• Фиксируются время начала и окончания, объём и тип
трансфузионной среды, данные донора, время появления
побочных реакций.

62. Обезболивание в хирургии

63.

Чувство боли выработалось в процессе эволюции
как сигнал о грозящей опасности. В этом смысле
боль играет положительную роль. Чувство боли
заставляет организм сосредоточить силы на
устранении причины боли.

64.

Восприятие боли связано с наличием нервных окончаний в
различных морфологических структурах организма.
Особенно богаты ими эктодермальные ткани (кожа, роговица,
зубы), слизистые оболочки, париетальные брюшина и
плевра, надкостница, стенки кровеносных сосудов. Любое
сильное воздействие ведет к денатурации цитоплазмы, при
этом в клетках освобождаются Н-вещества (гистамин,
ацетилхолин, гистаминоподобные вещества и некоторые
производные ксантина), которые вызывают прямое или
косвенное возбуждение
болевых рецепторов. От
нервных окончаний боль
проводится по нервным
волокнам в спинной мозг.
Поднимаясь кверху по
спинному мозгу, болевые
импульсы поступают в
кору головного мозга.

65.

Необходимо учесть,
что ощущение боли
зависит от исходного
состояния коры головного мозга. При
ожидании боли она
выраженнее. При
угнетении коры головного мозга боль
незначительна, а
иногда может отсутствовать. В состоянии аффекта
(например, в бою) боль при
ранении также может отсутствовать.
При ощущении боли организм не
остается безучастным. Наблюдается
ответная реакция со стороны психической
сферы и анимальной нервной системы
(напряжение скелетных мышц, оборонительная и
голосовая реакции), изменение сосудистого тонуса и работы сердца и др.
Суммарно эти изменения могут привести к развитию болевого шока.

66.

В настоящее время ни одна операция не проводится без
предварительного снятия болей. С этой целью применяется
обезболивание - совокупность мероприятии,
применяемых с целью выключения болевых ощущений.
Используются следующие виды обезболивания:
1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием
специальных наркотических средств (эфир, закись азота, и т.
д.), введением специальных препаратов внутривенно или
через прямую кишку (теопентал-натрий, гексенал, нарколан и
т. д.);
2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений
производится только в зоне операционных действий и
вызывается введением специальных веществ (новокаин,
совкаин, тримекаин и т. д.);
3) смешанные и комбинированные виды обезболивания
(общее обезболивание путем ингаляции различных
наркотических веществ, ингаляция и внутривенное введение
препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и
т.д.).

67.

Хирургические операции выполняют с древних времен, но обезболивание в его
современном понимании появилось только в середине XIX столетия. До
появления современного обезболивания для избавления больного от
мучительной боли во время операции прибегали к различным методам:
вызывали потерю сознания, применяли механическое сдавливание нервных
стволов, местно прикладывали снег или лед.
В древнем Египте, Китае, Греции, Риме применяли корень мандрагоры, дурман,
индийскую коноплю, экстракты белладонны, алкоголь, опий, цикуту и др. Эти
вещества употребляли внутрь в виде настоев, отваров, втирали в кожу, а также
вводили с помощью клизм и так называемых наркозных губок. Но эти виды
обезболивания давали только частичное уменьшение боли и часто вызывали
тяжелые осложнения.

68.

Лишь применение
эфира,
хлороформа и
закиси азота дало
возможность
оперировать
безболезненно.
В 1844 г. зубной врач Уэльс
предложил в качестве
анестезирующего вещества
закись азота,
в 1848 г. Мортон — эфир,
в 1847 г. Симпсон — хлороформ.

69.

70.

В России впервые эфир
для наркоза на поле боя
применил Н. И. Пирогов в
1847 г. при осаде аула
Салты на Кавказе. Им
были экспериментально
разработаны
эндотрахеальный,
внутривенный и
прямокишечный виды
наркоза, а также
оригинальная теория
эфирного наркоза.

71.

В 1902 г. в
эксперименте Н. П.
Кравковым
В 1909 г. в клинике С. П.
Федоровым был применен
внутривенный наркоз
гедоналом, который получил
название русского метода.

72.

Наряду с разработкой общего
обезболивания появились
оригинальные методы местного
обезболивания. Для местной
анестезии русский ученый Анреп в
1879 г.
предложил
кокаин, нашедший широкое применение при
обезболивании
слизистых
оболочек
В 1905 г. Эйнхорн рекомендовал новокаин, который широко используется и в настоящее
время.

73.

В 1889 г. немецкий хирург Бир предложил
спинномозговую анестезию: после введения
в спинномозговой канал обезболивающего
вещества наступает полное обезболивание
нижней половины туловища и нижних
конечностей.
А. В. Вишневский предложил и широко
внедрил в клиническую практику местную
анестезию методом ползучего инфильтрата
и футлярной анестезии.

74.

Общее обезболивание (наркоз)
Под общим обезболиванием понимается состояние
глубокого торможения центральной нервной
системы, вызываемое применением искусственных
средств и проявляющееся последовательным
выключением:
сознания,
всех видов чувствительности,
расслаблением скелетных мышц
угасанием рефлексов.
Во время наркоза сохраняется функция
продолговатого мозга (центры дыхания,
сосудодвигательный). При дальнейшем углублении
действия наркотических веществ может наступить
паралич и этих центров, что приведет к смерти
наркотизируемого.

75.

Под ингаляционным наркозом
понимается такой вид общего
обезболивания, при котором
наркотическое вещество вводится через
дыхательные пути.
К неингаляционным наркозам относится
внутривенный, прямокишечный,
подкожный.
В зависимости от глубины
наркотического сна наркоз может быть
поверхностным и глубоким.

76.

В зависимости от того, вводится ли одно
наркотическое вещество или их смесь,
различают:
чистый наркоз, когда дается одно вещество
(закись азота, эфир, фторотан и т. д-),
смешанный наркоз, когда применяются
смеси этих веществ,
комбинированный наркоз, когда
комбинируются не только наркотические
вещества, но и пути их введения.
Часто один вид наркоза производится как
базисный (основной) наркоз, а продолжают
его другим наркотическим веществом.

77.

Ингаляционный наркоз.
Данный вид наркоза достигается путем
вдыхания (ингаляции) различных
наркотических веществ:
жидких (эфир, фторотан, хлорэтил и др.)
или газов (закись азота, циклопропан и др.).
Для ингаляции широкое применение нашли
следующие наркотические вещества.

78.

ГАЗООБРАЗНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) —
веселящий газ. Хранится в стальных
баллонах. Не горит, не имеет запаха.
Применяется в смеси с кислородом, чаще
всего из расчета 70—80 %' закиси азота и
30—20% кислорода.
– Циклопропан (СзН6)—огнеопасный газ- Может
взрываться. Хранится в баллонах. Действие наступает
быстро. Чаще применяется в комбинации с другими
средствами (закись азота, эфир).

79.

ЖИДКИЕ АНЕСТЕТИКИ
Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) —
бесцветная жидкость с приятным запахом.
Не воспламеняется и не взрывается.
Значительно сильнее эфира, но токсичнее.
Через 1—2 мин больной теряет сознание,
быстро наступает наркоз. Чаще применяется
с закисью азота. Выпускается во флаконах
из оранжевого стекла.
Эфир (Aether pro narcosi) —
бесцветная, прозрачная жидкость со
своеобразным запахом и жгучим
вкусом. Легко воспламеняется. Пары
эфира в смеси с воздухом могут
взрываться. Выпускается во флаконах
оранжевого стекла объемом 100 мл.
Хранится в защищенном от света
месте, вдали от огня.

80.

Стадии и уровни наркоза
В течение наркоза можно различить
определенные стадии и уровни, которые
зависят от концентрации и вида
наркотического вещества. Ниже описано
течение наркоза при использовании эфира,
которое является классическим. При
применении других наркотиков могут
наблюдаться некоторые отклонения в
течение наркоза.

81.

82.

I стадия — стадия анальгезии —
продолжается 3—4 мин и характеризуется
затемнением сознания, исчезновением
болевой чувствительности. Зрачки
реагируют на свет, рефлексы сохранены,
артериальное давление, пульс на
исходном уровне. Эту стадию (оглушение
— рауш-наркоз) используют для
производства небольших операций
(вскрытие гнойника), а иногда для
болезненных манипуляций-

83.

II стадия — стадия возбуждения — более
продолжительна и характеризуется повышенной
двигательной реакцией, речевым возбуждением
больного (много говорит, не отдавая отчета своим
словам). Артериальное давление повышается,
пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы
повышены, дыхание частое неравномерное, может
возникнуть рвота. Эта стадия напоминает
состояние человека в состоянии сильного,
алкогольного опьянения. У больных,
злоупотребляющих алкоголем, возбуждение
проявляется более резко.

84.

III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин
в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии
проводятся хирургические операции. Стадия делится на
четыре уровня.
Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено.
Отсутствует болевая и тактильная чувствительность.
Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение
мышц сохраняются.
Второй уровень (Ш2): зрачки узкие, роговичный рефлекс
сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне
существует угроза западения языка.
Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное
давление снижается, дыхание становится поверхностным.
Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает.
Мышцы полностью расслабляются.
Четвертый уровень (Ш4): дыхание более поверхностное,
зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая.
Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное
давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза
недопустим, так как может быть смертельный исход.

85.

IV стадия — стадия пробуждения. Все
признаки наркоза исчезают в обратном
порядке. Стадия продолжается
несколько дольше, чем период
засыпания.

86.

87.

88.

В зависимости от способа подачи
ингаляционной смеси в организм различают
масочный и интубационный, (или
эндотрахеальный, эндобронхиальный) наркоз.

89.

За период существования наркоза предложено большое количество
масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит
течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической
практике не применяются, а имеют только историческое значение.
Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и
Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который
перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску
накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество.
Лицевые маски для аппаратного
наркоза изготовляются разных размеров
с учетом возраста больного с целью
создания хорошей герметичности для
закрытия рта и носа

90. Эндотрахеальные трубки

Интубационные
трубки бывают разных
размеров (от № 00
для новорожденных и
до № 12 для крупных
взрослых людей),
однопросветные (для
интубации трахеи) и
двухпросветные (для
раздельной интубации
бронхов).

91.

92.

93.

Дозиметр— прибор, показывающий расход
газа. В качестве показателя в приборе
имеются специальные поплавки, которые,
останавливаясь на определенном уровне,
показывают количество подаваемого
вещества (обычно в литрах в минуту). При
помощи специального регулятора можно
регулировать объем газа, идущего к
больному.
Испаритель —прибор для жидких
наркотических, веществ (эфир,
хлороформ, фторотан). В испарителе
жидкое наркотическое вещество
превращается в газ. Количество его
дозируется обычно в объемных процентах
и регулируется специальным
приспособлением.

94.

Дыхательный контур наркозного аппарата предназначен
для обеспечения подачи кислорода и наркотического
вещества от аппарата к больному. В дыхательную систему
входят гофрированные вдыхательные и выдыхательные
трубки (шланги), система клапанов, абсорбер (прибор с
натронной известью — химическим поглотителем
углекислоты), дыхательный мешок, меха типа «гармошка»,
маска или интубационная трубка и адаптер — переходник
от шлангов к маске или интубационной трубке.

95.

При подаче наркоза при помощи аппаратов применяются
четыре вида систем, или контуров.
Открытый контур. Во время наркоза больной вдыхает
наркотическое вещество вместе с атмосферным воздухом.
Выдох совершается в атмосферу. Преимущество этой
системы — отсутствие сопротивления выдоху и накопления
в системе углекислоты. Недостатками являются
невозможность точной дозировки наркотического вещества
—значительный расход его и загрязнение им воздуха в
операционной.
Полуоткрытый контур. В отличие от предыдущего контура
вместо атмосферного воздуха больной вместе с
наркотическим веществом вдыхает кислород. Выдыхание
происходит также в атмосферу. Преимущества и недостатки
те же, что и в предыдущей системе. Но дополнительным
преимуществом является то, что больной дышит
кислородом и можно определять дозу наркотизируемого
вещества.

96.

Полузакрытый контур. Вдох кислорода и
наркотизируемого вещества происходит из
аппарата, а выдох — частично в атмосферу и
частично в дыхательный мешок. Достоинство —
более совершенная дозировка наркотизируемого
вещества и меньшее загрязнение воздуха
операционной, недостаток — увеличение
сопротивления выдоху.
Закрытый контур. В отличие от предыдущего
контура выдыхаемый воздух полностью переходит
в дыхательный мешок и через адсорбер вновь
поступает к больному. Достоинство — точная
дозировка вдыхаемых веществ и отсутствие
загрязнения воздуха в операционной, недостаток
— большое сопротивление выдыхаемому воздуху
и возможность накопления в системе избытка
углекислоты.

97. Дыхательные контуры

тип
вдох
выдох
преимущества
недостатки
Откры- наркотическое в атмосвещество +
тый
феру
атмосферный
воздух
отсутствие
сопротивления
выдоху и
накопления в
системе СО2
невозможность точной
дозировки н.в. —
значительный расход
его и загрязнение воздуха в операционной
Полуоткрытый
наркотическое в атмосвещество +
феру
кислород
Те же + больной значительный расход
н.в. и загрязнение воздышит О2,
духа в операционной
возможность
дозировки
Полузакрытый
наркотическое в атмосвещество +
феру + в
кислород
аппарат
более совершенная
дозировка н.в. и
меньшее
загрязнение воздуха
операционной
увеличение
сопротивления выдоху
точная дозировка
и отсутствие
загрязнения
воздуха в
операционной
увеличение
сопротивления выдоху
возможность
накопления в системе
избытка углекислоты
Закры- наркотическое В аппавещество +
тый
рат
кислород

98.

Показания и противопоказания к
ингаляционному наркозу.
В настоящее время показания к
ингаляционному наркозу значительно
расширены.
Под ингаляционным наркозом выполняются
все сложные оперативные вмешательства и
ряд более мелких операций.

99.

Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на
абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями считаются те,
при которых может наступить смерть от наркоза.
1) заболевания сердечнососудистой системы в стадии
декомпенсации, выраженная гипертоническая
болезнь, значительная гипотония, связанная с
шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией;
2) заболевания органов дыхания с выраженной
легочной недостаточностью — острая пневмония,
распространенные бронхоэктазы,
3) заболевания печени с резким нарушением ее
функции — цирроз, гепатит и др.;
4) заболевания почек с нарушением функции—
нефрозы, нефриты и др.;
5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.;
6) тяжелые степени кахексии и анемии;
7) заболевания с выраженным повышением
внутричерепного давления — опухоли и др.

100.

К относительным противопоказаниям
относятся те, при которых могут
наблюдаться осложнения.
Относительными противопоказаниями к
наркозу являются перечисленные выше
заболевания, но при менее выраженных
функциональных нарушениях.

101.

Неингаляционный наркоз и его виды.
Внутривенный наркоз
Преимуществами внутривенной анестезии являются
быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии
возбуждения, приятное для больного засыпание.
Однако наркотические препараты для внутривенного
введения создают кратковременную анестезию, что не
дает возможности использовать их в чистом виде для
длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты — тиопенталнатрий и гексенал — вызывают быстрое наступление
наркотического сна; стадия возбуждения отсутствует.
Длительность наркоза —20 мин, пробуждение быстрое.
Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и
гексеналом идентична. Гексенал оказывает меньшее
угнетение дыхания.

102.

Используются свежеприготовленные растворы
барбитуратов. В процессе введения препарата
медицинская сестра следит за пульсом, артериальным
давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет
контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок,
наличием роговичного рефлекса для определения уровня
анестезии.
Для наркоза барбитуратами, особенно тиопентал-натрием,
свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо
наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ
нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать
искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое
введение тиопентал-натрия может привести к снижению
артериального давления, угнетению сердечной
деятельности. В этом случае необходимо прекратить
введение препарата. В хирургической практике наркоз
барбитуратами используется для кратковременных
операций длительностью 10—20 мин (вскрытие абсцессов,
флегмон, Вправление вывихов, репозиция костных
отломков). Барбитураты используются также для вводного
наркоза.

103.

Виадрил применяют в дозе 15 мг/кг, в среднем
1000 мг. Виадрил относится к
трудноуправляемым анестетикам, поэтому чаще
используется в небольших дозах вместе с
закисью азота. В больших дозировках препарат
может привести к гипотензии. Применение
препарата осложняется развитием флебитов и
тромбофлебитов. Для их предупреждения
препарат рекомендуется вводить медленно в
центральную вену в виде 2,5% раствора.
Виадрил используется для вводного наркоза, для
проведения эндоскопических исследований.

104.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в
ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата —
7— 10 мг/кг, вводится внутривенно, быстро (вся
доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу—«на
конце иглы». Продолжительность наркозного сна
— 5—6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное.
Применение пропанидида вызывает
гипервентиляцию, которая появляется сразу после
потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ.
В этом случае необходимо проводить ИВ Л с
помощью дыхательного аппарата. Недостатком
является возможность развития гипотензии на
фоне введения препарата. Обязателен контроль
артериального давления и пульса. Препарат
используется для вводного наркоза, в
амбулаторной хирургической практике для
проведения малых операций.

105.

Оксибутират натрия вводят внутривенно
очень медленно. Средняя доза—100—150
мг/кг. Препарат создает поверхностную
анестезию, поэтому часто используется в
сочетании с другими анестетиками,
например с барбитуратами, пропанидидом.
Чаще используется для вводного наркоза.

106.

Кетамин (кеталар) может быть использован для
внутривенного и внутримышечного введения.
Расчетная доза препарата составляет 2—5 мг/кг.
Кетамин может использоваться для мононаркоза и
для вводного наркоза, вызывает поверхностный
сон, стимулирует деятельность сердечнососудистой системы, повышается артериальное
давление, учащается пульс. Введение его
противопоказано больным с гипертонической
болезнью. Широко используется при шоке у
больных с гипотензией. Побочными действиями
кетамина являются неприятные галлюцинации в
конце анестезии и при пробуждении.

107.

Прямокишечный наркоз применяется
наиболее часто в детской хирургии. Обычно
используют 3% раствор авертина или
нарколана. Подогретый раствор
наркотизируемого вещества вводят через
катетер в предварительно очищенную
прямую кишку. Сон наступает через 15—20
мин и длится несколько часов. Доза
наркотического вещества устанавливается
из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг
массы больного.

108. Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном методе наркоза
наркотическое вещество поступает из
аппарата в организм через трубку,
введённую в трахею. Преимущества метода
состоят в том, что он обеспечивает
свободную проходимость дыхательных путей
и может использоваться при операциях на
шее, лице, голове; исключается возможность
аспирации рвотных масс, крови;
уменьшается количество применяемого
наркотического вещества; улучшается
газообмен за счёт уменьшения "мёртвого"
пространства.

109.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших
оперативных вмешательствах, применяется в виде
многокомпонентного наркоза с мышечными
релаксантами (комбинированный наркоз).
Суммарное использование в небольших дозах
нескольких наркотических веществ снижает
токсическое воздействие на организм каждого из
них. Современный комбинированный наркоз
применяют для осуществления аналгезии,
выключения сознания, релаксации. Аналгезия и
выключение сознания достигаются
использованием одного или нескольких
наркотических веществ -- ингаляционных или
неингаляционных. Наркоз проводят на первом
уровне хирургической стадии (III,). Мышечное
расслабление (релаксация) достигается дробным
введением мышечных релаксантов. Существует
три этапа наркоза.

110.

Этап I - введите в наркоз. Вводный наркоз
может быть осуществлён любым
наркотическим веществом, которое
обеспечивает достаток но глубокий
наркозный сон без стадии возбуждения. В
основном применяют барбитураты, часто
используют и тиопентал натрия.
Препараты вводят внутривенно в виде 1%
раствора, в дозе 400-500 мг (но не более
1000 мг). На фоне вводного наркоза
применяют мышечные

111.

Этап II - поддержание наркоза. Для
поддержания общей анестезии можно
использовать любое наркотическое средство,
которое способно создать защиту организма от
операционной травмы (галотан, динитроген
оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз
поддерживают на первом-втором уровне
хирургической стадии (III -1-2), а для
устранения мышечного напряжения вводят
мышечные релаксанты, которые вызывают
миоплегию всех групп скелетных мышц, в том
числе и дыхательных. Поэтому основным
условием современного комбинированного
метода обезболивания является ИВЛ, которая
осуществляется путём ритмичного сжатия
мешка или меха с помощью аппарата
искусственного дыхания.

112.

Применение НЛА предусматривает
использование динитроген оксида с
кислородом, фентанила, дроперидола,
мышечных релаксантов. Вводный наркоз
внутривенный. Анестезию поддерживают с
помощью ингаляции динитроген оксида с
кислородом в соотношении 2:1, дробным
внутривенным введением фентанила и
дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин.
При учащении пульса вводят фентанил, при
повышении АД - дроперидол. Этот вид
анестезии более безопасен для больного.
Фентанил усиливает обезболивание,
дроперидол подавляет вегетативные
реакции.

113.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции
анестезиолог постепенно прекращает введение
наркотических веществ и мышечных релаксантов.
К больному возвращается сознание, у него
восстанавливаются самостоятельное дыхание и
мышечный тонус. Критерий оценки адекватности
самостоятельного дыхания - показатели р02, рС02,
рН. После пробуждения, восстановления
спонтанного дыхания и тонуса скелетной
мускулатуры анестезиолог может экстубировать
больного и перевести его для дальнейшего
наблюдения в послеоперационную палату

114. преимущества

1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие
стадии возбуждения.
2. Возможность оперировать в стадии
аналгезии или стадии III -1.
3. Уменьшение расхода наркотических
препаратов, снижение токсичности
наркоза.
4. Лёгкая управляемость наркоза.
5. Предупреждение аспирации и
возможность санации трахеи и бронхов.

115.

В связи с этим при комбинированном обезболивании
широкое применение нашли мышечные релаксанты. Эти
препараты блокируют передачу возбуждения в нервномышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приводит к
их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же
мускулатуры очень важно при сложных оперативных
вмешательствах. Кроме того, миорелаксанты используются
для облегчения интубации больного, для выключения
самостоятельного дыхания, что важно при управляемом
дыхании (больной самостоятельно не дышит, а дыхание
осуществляется анестезиологом при помощи дыхательного
мешка наркозного аппарата).
Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся
на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и
др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.)
действия.

116.

Мышечные релаксанты
(курареподобные препараты) делятся
на препараты короткого (листенон,
миорелаксин, дитилин и др) и
длительного (тубокураринхлорид,
диплацин и др.) действия.

117.

Искусственная гипотермия. При искусственной
гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное
снижение обмена веществ, что очень важно при некоторых
операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4
мин) остановкой сердца и большой кровопотерей. В
зависимости от степени снижения температуры различают
умеренную (охлаждение до 34—32°С), среднюю (до 31—
28°С) и глубокую (27—8°С) гипотермию.
Методика. После медикаментозной подготовки для
выключения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5%
раствора аминазина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл
2,5% раствора дипразина, 2 мл 2% раствора промедола)
проводят комбинированный наркоз с последующим
погружением больного в ванну с ледяной водой или
обкладывают больного пузырями со льдом- После
операции больного согревают в горячей ванне
(температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В
ряде случаев применяют только местную гипотермию
(охлаждение головы в специальном аппарате —
краниогипотермия).

118.

Искусственное кровообращение. При операциях
на сердце, когда требуется его остановка на 15—
30 мин, применяется искусственное
кровообращение- Для этого используется
аппаратура — так называемые АПК- В основе
действия этих препаратов лежит принцип
искусственного кровообращения в организме (при
помощи насосов) с отключением сердца и
насыщением циркулирующей крови кислородом
при помощи искусственных легких (оксигенатор).
При особо травматичных операциях, когда
требуется значительное по времени отключение
сердца, искусственное кровообращение
дополняется гипотермией.

119.

Местное обезболивание и его виды
Под местным обезболиванием (анестезия) понимают
выключение болевой чувствительности только в области
операционного поля при сохранении сознания больного.
В настоящее время в хирургической практике различают
следующие виды местного обезболивания:
1) анестезию смазыванием;
2) инфильтрационную анестезию;
3) футлярную анестезию;
4) регионарную анестезию;
5) внутривенную и внутриартериальную анестезию;
6) внутрикостную анестезию;
7) анестезию охлаждением;
8) перидуральную анестезию;
9) спинномозговую анестезию.

120.

Местная анестезия из-за своей практической
безопасности нашла широкое применение в
хирургии. Данный вид обезболивания применяется
в основном при небольших оперативных
вмешательствах (аппендзктомия, грыжесечение и
т. д.), однако при достаточных навыках под
местной анестезией можно производить и большие
операции. Около 80% оперативных вмешательств
выполняются под местным обезболиванием.
Для местной анестезии широкое применение
нашел новокаин как относительно безопасный и
малотоксичный препарат. Новокаин используют в
виде 0,25—0,5% раствора и реже для
проводниковой анестезии — более высокие
концентрации (1—2% раствор).

121.

Анестезия смазыванием и орошением.
Применяется в глазной практике, урологии,
оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок
тканей, который необходимо лишить болевой
чувствительности, орошают или протирают
тампоном, смоченным 1 — 10% раствором
новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1%
раствором совкаина. Смазывание больших
участков слизистой оболочки опасно из-за
возможного отравления особенно такими
анестетиками, как дикаин и совкаин.

122.

Инфильтрационная анестезия.
Метод состоит в послойном пропитывании
анестезирующим раствором всех тканей в
операционной зоне. Для этой цели обычно
используется 0,25—0,5% раствор новокаина.
Данный вид анестезии детально разработан А. В.
Вишневским. Техника анестезии методом
ползучего инфильтрата заключается в следующем.
Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза
в виде «лимонной корочки», затем более толстой и
длинной иглой инфильтрируют более глубокие
ткани. Инфильтрацию могут производить
постепенно, поcлойно, по мере рассечения тканей.
При операции в брюшной или грудной полости
обязательно производят анестезию париетальной
брюшины или плевры.

123.

Футлярная анестезия.
Данный вид обезболивания разработан А. В.
Вишневским. Применяется при операциях на
конечностях. Выше уровня разреза накладывают
жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу
производят глубокие подапоневротические
инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800
мл). Раствор новокаина нагнетают в фасциальные
футляры, где он вступает в контакт с нервными
образованиями и вызывает обезболивающий
эффект. Данный вид обезболивания широко
используется при ампутациях конечностей.
Осложнения: при быстром снятии жгута может
наступить новокаиновая интоксикация.
Профилактика заключается в медленном снятии
жгута, лечение — в применении указанных выше
антидотов.

124.

Проводниковая анестезия.
Основана на введении раствора новокаина
непосредственно в нерв или окружающие
его ткани. Для этой цели применяется 1—
2% раствор новокаина в количестве 10—20
мл. Наиболее широкое распространение
этот вид обезболивания нашел при
операциях на пальцах (проводниковая
анестезия по Лукашевичу) и верхних
конечностях (проводниковая анестезия по
Куленкампфу). Из осложнений
наблюдается травма нерва. Лечение:
прозерин, дибазол, электропроцедуры

125.

Внутривенная и внутриартериальная анестезия.
Данный вид анестезии производится следующим путем.
После обескровливания конечности эластичным бинтом
тотчас выше последнего у верхней границы
операционного поля накладывают венозный жгут. Путем
пункции или после выделения сосуда острым путем в
последний вводят раствор новокаина. Для верхней
конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—
100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид
обезболивания применяется при операциях на
конечностях. При добавлении к новокаину антибиотиков
такое обезболивание производится при лечении
различных видов воспалительных процессов на
конечностях. При быстром снятии жгута может наступить
новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого
осложнения жгут снимают медленно..

126.

Внутрикостная анестезия
является разновидностью внутривенной анестезии.
Сначала накладывают жгут, а затем вводят раствор
новокаина в губчатое вещество кости (пяточная
кость, мыщелки бедра, верхний метафиз
большеберцовой кости, головки лучевой и
локтевой костей). Количество и концентрация
раствора новокаина те же, что и при предыдущей
анестезии. Данный вид обезболивания нашел
широкое применение при операциях на опорнодвигательном аппарате в ортопедии и
травматологии. Осложнения те же, что и при
предыдущем методе, профилактика и лечение —
аналогичные.

127.

Анестезия охлаждением.
Для этой цели струю хлорэтила направляют
на участок тканей, который подвергается
обезболиванию. При испарении хлорэтила
резко снижается температура. Это
охлаждение и вызывает обезболивающий
эффект. Обезболивание наступает только на
поверхности ткани, в частности на коже.
Применяется при небольших операциях,
например при вскрытии поверхностно
расположенного гнойника.

128.

Спинномозговая
анестезия.
При этом виде
обезболивания
анестезирующее
вещество вводят в
субарахноидальное
пространство спинного
мозга. Смешиваясь со
спинномозговой
жидкостью, оно омывает
корешки спинномозговых
нервов, чем и вызывает
обезболивающий
эффект. Обезболивание
наступает ниже уровня
введения
анестезирующего
вещества. Для анестезии
применяют 5% раствор
новокаина в дозе 1—2
мл, 1% раствор совкаина
в дозе 0,5—1 мл, 2%
раствор тримекаина в
дозе 1—2 мл, 2% раствор
лидокаина в дозе 1—2
мл.

129.

После наступления анестезии исчезают все виды
чувствительности (болевая, тактильная, температурная) .
Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может
вызвать значительное падение артериального давления.
Анестезию производят в положении больного сидя или
лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной
иглы Бира с мандреном. После введения препарата
больного укладывают на спину. Голову несколько
приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. Под
спинномозговой анестезией можно производить различные
оперативные вмешательства в брюшной полости, на
органах малого таза и нижних конечностях.
Могут наблюдаться следующие осложнения: 1) острая боль
во время пункции в результате прикосновения кончика иглы
к чувствительному корешку; 2) снижение артериального
давления вплоть до коллапса.

130.

Перидуральная анестезия. При этом виде
обезболивания анестезирующее вещество вводят
не в субарахноидальное пространство, как при
спинномозговой анестезии, а в перидуральное
пространство. Твердую мозговую оболочку не
прокалывают. В качестве анестезирующего
вещества используют раствор дикаина в
физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл),
1% раствор тримекаина (20—30) или 1% раствор
лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного
вида обезболивания по сравнению со
спинномозговой анестезией заключается в
меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект
длится 4—5 ч. В настоящее время применяют так
называемую длительную перидуральную
анестезию. Данный вид обезболивания находит
применение при снятии болей у больных после
торакальных операций.

131.

132. Спасибо за внимание!

13.12.2022 13:34