Ушкодження сечовивідних шляхів

1.

УШКОДЖЕННЯ
СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ
Виконала: студентка групи 4-А л/с Портняга М.М.

2.

Сечоводи - (ureter) – парна трубка, розташована заочеревинно;
Довжина в дорослої людини -25– 30 см;
Діаметром 6–8 мм;
Починається від ниркової миски, по задній стінці черевної порожнини донизу (черевна
частина), спускається в порожнину малого таза (тазова частина), де, досягши дна
сечового міхура, проходить через його стінку навскіс і відкривається щілиноподібним
отвором у порожнину сечового міхура.
Стінка сечоводу: три оболонки: слизова, м'язова (переплетені шари міоцитів і
адвентицій.
Сечовий міхур (vesica urinаriа) - розміщений у малому тазі за лобковим симфізом;
Порожній сечовий міхур покритий очеревиною лише зверху, позаду і дещо з боків
(екстраперитонеально). При наповненні сечею верхівка піднімається, очеревина
покриває частину передньої, верхню, бічні й задню поверхні – мезоперитонеально;
наповнений сечовий міхур знаходиться у порожнині таза і в черевній порожнині;
порожній — тільки в порожнині таза;
У жінок сечовий міхур у малому тазі розміщений глибше, ніж у чоловіків.
Сечівник (urethra) – трубка, по якій сеча виводиться із сечового міхура назовні.
Чоловічий сечівник (urethra masculina) має довжину 16–22 см і діаметр 5–7 мм, служить
для виведення сечі і сперми.
Має S-подібну форму.
Жіночий сечівник (urethra feminina) має вигляд короткої, злегка вигнутої трубки
довжиною 3–6 см і діаметром 8–12 мм.

3.

1 - сечовий міхур; 2 - сечовід; 3 - сім'явивідна
протока; 4 - пряма кишка; 5 - насіннєвий
пухирець; 6 - калитка; 7 - статевий член; 8 сечовивідний канал; 9 - простата
(передміхурова залоза).

4.

5.

6.

Ушкодження сечоводів
Механізм травми:
закриті травми, вогнепальні, колото-різані поранення, під час
оперативних дій:
уретероскопія, гістеректомія, низька передня резекція товстої
кишки та усунення відкритої аневризми черевної аорти.
Якщо випадкове пошкодження сечоводу під час операції
залишиться непоміченим особливо коли воно локализується в
передміхуровому відділі = сечоводні свищі, периуретеріт і
структури - гідронефроз.
Механізми включають перев'язку, перетин, відрив,
розтрощення, деваскуляризацію, перегин та електрокоагуляцію.
Неятрогенні ушкодження сечоводу становлять 1-3 % від усіх
травм сечостатевого тракту. Зазвичай вони виникають
внаслідок вогнепальних поранень і рідко – внаслідок ножових
поранень;
Травма сечоводу після апендектомії,
що проявилася у вигляді уретерошкірної нориці

7.

Класифікація:
- Закриті /відкриті;
Часткові/повні;

8.

Закриті пошкодження сечоводів.
завдяки еластичності і рухливості – рідкість.
а) забій (часткове руйнування стінки, що зумовлює
утворення звуження та уретерогідронефрозу);
б) неповний розрив/розчавлення стінки сечовода просвіт не сполучається з оточуючими тканинами
(спричинює звуження сечовода або некроз його
стінки);
в) повний розрив стінки сечовода - просвіт
сполучається з навколишніми тканинами;
г) переривання сечовода.
Відкриті ушкодження сечоводів.
Майже завжди сполучені з пошкодженнями судин і
органів черевної порожнини, хребта, кісток тазу,
нирок; ізольовані пошкодження – велика рідкість.

9.

Пошкодження сечоводу внаслідок
травми тупим предметом
Уретерограма з червоною стрілкою, що позначає
контрасту екстравазацію(витікання).

10.

Клінічна картина і симптоматологія пошкоджень сечоводів
Основними є ознаки поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини
-
Біль в ділянці сечоводів (затікання сечі в заочеревенний простір);
-
Порушення сечовипускання, частковий розрив – сеча з кров’ю, повний розрив – анурія;
Тяжкі сполучені пошкодження в першу чергу звертають увагу хірургів, в результаті чого травми
сечоводів недоглядаються.

11.

Для діагностики пошкоджень сечоводів в ранні строки – видільна, ретрограндна урографія
(стан і ступінь прохідності сечоводу, рівень його пошкодження і затьоки, контрастної речовини в
оточуючі тканини), хромоцистоскопія (стан стінок сечового міхура, прохідність сечоводів.)

12.

Лікування:
Консервативне лікування забій/ надрив стінки сечовода,
пошкодження під час
внутрішньосечовідних
(ендоуретеральних) маніпуляцій знеболюючі, антибіотики,
протизапальні препарати запобігають розвиткові
періуретриту та звужень
сечовода.
При незначних ушкодженнях черезшкірна нефростомічна
трубка /сечоводовий стент.
Значні ушкодження - зашивання атравматичним шовним
матеріалом, уретерокутанеостомія з подальшим
виконанням реконструктивної операції, зокрема –
пластика за допомогою тонкої кишки, операція Боарі
(пластика стинкою сечового міхура), накладання
анастомозу за типом «кінець у кінець».
Нефростома - при поєднанні травми з ушкодженням
товстої кишки, підшлункової залози, дванадцятипалої
кишки.

13.

Операція Боарі – при розчавленнях, множинних пошкодженнях.

14.

Пошкодження сечового міхура:
В практиці користуються класифікацією В.Л. Ямпольського:
1. По відношенню до черевинної порожнини (внутрішньочеревні, позачеревнинні,
змішані).
2. По локалізації (тіло, дно, верхівка, трикутник, шійка).
3. По виду пошкодження (закриті - удар, неповний розрив, повний розрив, двоетапний
розрив, відкриті - удар, повне, дотичне, наскрізне, сліпе поранення).
Поєднаний внутрішньо- та позачеревний розрив сечового міхура
внаслідок тупої травми живота під час автомобільної аварії.

15.

Механізми:
Закрите пошкодження: міхур в спорожненому стані пошкоджується рідше,
переповнений міхур пошкоджується легко.
Удар в нижню частину живота, попадання під машину, травма з пошкодженням
кісток тазу, розрив переповненого сечового міхура при надмірному напруженні
м’язів живота, патологічні розриви при пухлинах, туберкульозі, каменях і т.д.

16.

Можливе розташування ранових каналів при пораненнях сечового міхура

17.

Внутрішньоочеревинні пошкодження:
- при переповненому сечовому міхурі при алкогольному сп’янінні (знижується чутливість сечового
міхура) = позиви до сечовипускання появляються пізно, сечовий міхур переповнений і навіть
невелика травма, удар в нижню частину живота, здавлення, падіння, і т. д., або різке, раптове
перенапруження м’язів живота, призводять до розриву верхівки сечового міхура, що покрита
очеревиною.
Позаочеревинний розрив
пошкоджується стінка міхура, не покрита очеревиною - найчастіше спереду, в ділянці лобкових кісток.
- при переломі кісток тазу внаслідок натягу міхурово-тазових зв'язок або пошкодження уламками
кісток.
а - позаочеревинний розрив; б - внутрішньочеревний розрив

18.

19.

Позачеревний розрив сечового
міхура. Сечовий міхур
деформований, витягнутий догори
у вертикальному напрямі та
піднятий унаслідок стиснення його
паравезикалію урогематомою. У
верхній частині міхура, біля
верхівки його є дефект стінки, крізь
який контрастна речовина витікає
в навколоміхурову клітковину.

20.

Внутрішньочеревний розрив
сечового міхура

21.

Симптоми
■ Внурішньочеревне: різкий біль в надлобковій області, потім розлита по всьому животі, стан шоку, хибні позиви на
сечовиділення / с-м "неістинної" анурії , неможливість помочитися, через декілька годин - симптоми перитоніту,
притуплення перкуторного звуку у відлогих частинах живота, напруження, вздуття, болісність, наростання ознак
інтоксикації, притуплення в надлобковій області та в пологих містах.
*Особливістю сечового перитоніту - розвивається повільно, за стертої клінічної картини І лише через 12-18 годин будуть
вже виражені явища перитоніту.
■
Позаочеревинне: різкий біль внизу живота+іррадіація в промежину, пряму кишку, геніталії, шок, хибні позиви на
сечовиділення, що супроводжуються хворобливими тенезмами і виділенням невеликої кількості забарвленої кров'ю
сечі / крові, через декілька годин – сечова інфільтрація клітковини, перкуторно – над симфізом і по боках –
претуплення (с-м «метелика»).
Загально: при катерерізації: сечі мало через затримку в чп/навколоміхуровій клітковині.
Різниця при відкритих ушкодженнях : при широкій рані сеча може витікати назовні (у перші години після травми
спостерігається рідко).

22.

23.

Внутрішньоочеревинний розрив
Рентген ЧП- вигляд «шліфованого скла»
Перитонеальна пункція - наявність сечі
Цистографія - екстравазація барвника в ЧП/ позаочеревинно;
КТ черевної порожнини
Діагностика
Невідповідність об'ємів рідини, що
вводиться і виводиться в сечовий міхур
по катетеру (позитивний симптом
Зельдовича).
Лапаротомія, ушивання рани
сечового міхура, туалет ЧП,
дренування, епіцистостомія /
постійний катетер на 5 – 6
днів.
Позаочеревинний розрив
Оглядова рентгенограма – перелом кісток тазу
Цистографія - витік сечі позаочеревенно;
Зашивання рани,
епіцистостомія, розкриття
сечових запливів,
дренування
навколоміхурової
клітковини.

24.

Пряма рентгенологічна ознака внутрішньочеревного розриву сечового міхура наявність контрасту в черевній порожнині. На знімку визначаються чіткі бічні межі,
увігнутий і нерівний контур верхнього контуру сечового міхура через перекриття тіні
міхура контрастом, що вилився.

25.

Позаочеревинний розрив - затікання контрастованої сечі в паравезикальну
клітковину.
Складний позаочеревинний розрив сечового міхура екстравазати сечі, крім
паравезикальної клітковини, можуть поширюватися на мошонку, стегно, передню
черевну стінку, статевий член.

26.

*Розрив передньої або передньо-бічної
стінки сечового міхура вшивають
вузлуватими кетгутовими швами у два ряди.
Розрив задньої стінки сечового міхура вшивають з боку його порожнини.
Герметичність місця реконструкції перевіряють,
промивши сечовий міхур стерильним розчином
через уже встановлений сечовідний катетер.
Дренування
за Буяльским- МакУортером чи Хольцовим.

27.

Травми уретри
У чоловіків - перше місце, у жінок крайне рідко.
Класифікація: по А. А. Русанову :
1) не наскрізні,
2) наскрізні.
Не наскрізні (непроникаючі)
а) внутрішні
б) інтерстиціальні
в) зовнішні.
Наскрізні:
Відкриті пошкодження
Бувають в основному у військовий час.
Класифікація:
1) непроникаючі 2) проникаючі.
а) повні
б) не повні.
Бувають рани:
- колоті
- різані
- рвано-ударені
- укушені.
а) повні
б) не повні (по передньої, задньої, боковим стінкам).

28.

І - Забій
Виділення крові з зовнішнього отвору уретри; нормальна уретрограма
II- Розтягнення
Подовження уретри без ознак пошкодження стінок за даними уретрографії
IIІ - Частковий розрив стінки
Екстравазація контрасту за межі уретри на стороні ушкодження, наявність
контрасту в сечовому міхурі при виконанні ретроградної уретрографії
IV - Повний розрив стінки
Екстравазація контрасту за межі уретри, відсутність контрасту в сечовому
міхурі, дефект уретри < 2 см
V - Повний розрив стінки
Розрив уретри з діастазом країв > 2 см або залучення передміхурової залози/
стінок піхви

29.

Механізм травми- при невмілому або форсованому
введенні металевих катетерів, бужів, цистоскопа:
порушуючи цілісність слизової, інструмент може утворити
несправжній хід в стінці уретри;
Коли людина з силою сідає верхи на вузький твердий
предмет /ребро дошки, край загорожі, велосипедну
раму/ удар в промежину, переломи тазових кісток лобкових, сідничних - уламки кісток розходяться в
сторони, фіксована до них уретра розривається;
Вогнестрільні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені
травми.
Кульове сліпе поранення
промежини з пошкодженням
задньої уретри.

30.

Можливі напрямки раневого каналу при вогнепальних пораненнях уретри

31.

Ятрогенна травма (хибний хід)
перетинчастого відділу уретри
Пошкодження передньої частини уретри внаслідок тупої травми

32.

Пошкодження уретри, спричинене введенням стороннього тіла в зовнішній отвір
сечовипускального каналу. (а) На звичайній рентгенограмі видно металевий штифт (стрілка),
що виступає над лобковою кісткою.

33.

Закриті травми: тупа біль в проміжності,
мошонці, різка - в уретрі, уретроррагія,
затримка сечі, часті безрезультатні позиви,
розтягнутий сечовий міхур, гематома,
сечові затьокі на проміжності, мошонці.
Консервативна терапія: спокій, холод,
антибіотики, кровозупиняючі препарати. При
сильній кровотечі – давляча пов'язка.
При проникаючих — вівести сечу, зупинити
кровотечу, відновити уретру первинним швом,
дренувати клітчатку, цистостомія, дренування,
цистостома.
Анамнез
Уретрографія
Напрям
раневого
ходу
Відкриті травми: гостра затримка сечі
/затруднений сечовиток, часті
позиви, уретроррагія, біль внизу живота
та проміжності, збільшений сечовий
міхур, виділення сечі з рани при
сечовиділенні.
Боротьба з шоком, анемією,
цистостомія, вскриття та дренування
гематоми, і сечових затьоків,
відновлення цілісності уретри.

34.

Перша догоспітальна допомога при ушкодженні сечовидільної системи:
I.
Надати пацієнтові горизонтального положення.
II.
Холод на низ живота або промежину.
III.
Гемостатична терапія.
IV. Протишокова терапія.
V.
При гострій затримці сечі в результаті травми уретри катетеризація
сечового міхура категорично заборонена - проводять надлобкову
пункцію сечового міхура.
VI. Екстренна госпіталізація в урологічне відділення.

35.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!