Нетравматические повреждения голеностопного сустава: на примере клинических случаев

1.

Нетравматические повреждения
голеностопного сустава:
на примере клинических случаев
Трофименко Ирина Анатольевна
учебно-консультативный отдел НПЦ МР
Москва, 2017 г.

2.

Для онлайн голосования перейдите по ссылке
etc.ch/wqvP

3.

Случай №1

4.

Что это было?
1. Перелом ладьевидной кости
2. Пяточно-ладьевидная коалиция
3. Добавочная ладьевидная кость с
нагрузочными изменениями
4. Os peroneus с нагрузочными изменениями
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ2bAX0ZE2O4IybbcG2eVAnMoJs4rJh7YGg8

5.

Добавочная ладьевидная кость
• 1тип:
• 30%
• размер 0,2-0,5 см
• в структуре сухожилия m.
tibialis posterior
• нет синхондроза с ладьей
• os tibiale externum
• как
правило,
симптоматики
radsource.us
без

6.

Добавочная ладьевидная кость
• 2 тип:
• 60%
• размер 1-1,5 см
• сочленяется с ладьей посредством
синхондроза
• большая часть или все сухожилие m.
tibialis posterior крепится к СК
• os naviculare
radsource.us

7.

Добавочная ладьевидная кость
• Клиническая симптоматика ~
• ремоделирование
смежных
суставных
поверхностей
• синовииты
• тендиноз сухожилия m. tibialis posterior

8.

Добавочная ладьевидная кость
• 3 тип: гипертрофия бугристости
ладьевидной кости
• наиболее редко
• ± омозолелости над бугристостью
radsource.us

9.

Перелом ладьевидной кости
• Перелом
• низкоэнергетическая травма
• стресс-перелом
• тракционный характер
• ± разрыв п/нар компонента
дельтовидной
связки
пружинящей связки
или

10.

Os peroneum
• В сухожилии
m. peroneus longus на уровне
кубовидной кости (26%)
• Клиника ±
• боли по подошвенной поверхности
наружного отдела стопы
• тендиноз / стенозирующий
теносиновиит сухожилия m. peroneus
longus
radsource.us

11.

Случай №2

12.

Что это было?
1. Остеоартроз среднего подтаранного сустава
2. Пяточно-ладьевидная коалиция
3. Синдром тарсального синуса
4. Ревматоидный артрит
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ3cBY1aF3P5JzccdH3fWBoNpKt5sKi8ZHh9

13.

Подтаранные суставы
передний
средний
задний

14.

Подтаранные суставы

15.

Коалиции
• Аномальные сочленения костей плюсны и
предплюсны (синостозы / синхондрозы /
синдесмозы)
• 1% населения
• Таранно-пяточные + пяточно-ладьевидные = 90%
• Обычно проявляются в молодом возрасте (<18 лет)
• Боли в предплюсне, скованность, плоскостопие

16.

Коалиции: пяточно-ладьевидная
Newman J.S. Radiographics 2000

17.

Коалиции: пяточно-ладьевидная
нагрузочные изменения = клиника

18.

Коалиции: таранно-пяточная
норма
Radiopaedia.org

19.

Остеоартроз подтаранных суставов
• Недостаточность сухожилия tibialis
posterior
• Плоскостопие -> вальгусная установка
• ОА подтаранных суставов
• Синдром синуса стопы
• Неоартроз между пяточной и
м/берцовой костью
Bergman G. for radsource

20.

Случай №3

21.

Что это было?
1. рассекающий остеохондрит
2. остеохондральное повреждение
3. трансхондральный перелом
4. асептический некроз
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ4dCZ2bG4Q6K0ddeI4gXCpOqLu6tLj9aIiA

22.

Остеохондральные повреждения
a. tibialis post
a. tibialis ant
a. perforans
Синонимы
• рассекающий остеохондрит
a. deltoid
• остеохондральное повреждение
• трансхондральный перелом
• этиология:
• инверсионная травма,
• микротравматизация
a. tarsal canal
a. tarsal sinus

23.

Остеохондральные повреждения
• Локализация
• блок таранной кости
• суставная поверхность tibia
• Исход:
свободного
формирование
тела,
асептический некроз
ОА,

24.

Остеохондральные повреждения
• Вопросы от клиницистов:
• Локализация и размер измененной зоны*
• Состояние прилежащего суставного хряща
• Фиссуры \ сепарация \ полнослойный дефект

25.

Остеохондральные повреждения
• Вопросы от клиницистов:
• Есть ли импрессия суставной поверхности?

26.

Остеохондральные повреждения
• Вопросы от клиницистов:
• Сформирован ли остеохондральный фрагмент? Есть ли выпот в его ложе? с\х кисты?
• Смещен ли остеохондральный фрагмент?

27.

Остеохондральные повреждения
Для оценки суставного хряща STIR

28.

Асептический некроз таранной кости
• последствия травмы
• переломы шейки и/или тела таранной кости, (под)вывихи
• перелом шейки talus без смещения (риск АН 0-15%)
• перелом + (под)вывих в подтаранном суставе (риск АН 20-50%)
• перелом + (под)вывих в голеностопном и подтаранном суставе (риск АН 100%)
D. Pearce, Radiographics 2005

29.

Случай №4

30.

Что это было?
1. плантарный фасциит
2. плантарный фиброматоз
3. гранулема инородного тела
4. гигантоклеточная опухоль
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ5eDa3cH5R7L1eefJ5hYDqPrMv7uMkAbJjB

31.

Правильный ответ

32.

Плантарный фасциит
норма
• Этиология
• микротравматизация (спорт, работа, высокий ИМТ)
• энтезопатии при СН спондилоартропатия
• Семиотика
• отек м/т кнаружи* или кнутри от фасции
• отек и/или утолщение самой фасции
• отек костного мозга пяточной кости
• Локализация: проксимальный отдел фасции

33.

«пяточные шпоры» ≠ плантарный фасциит

34.

Плантарный фиброматоз
• Локализация: срединный или дистальный отдел фасции
• + ткань, сигнал и КУ вариабельны
• Бессимптомно или болевой синдром
• Нет капсулы, нередко агрессивный рост, рецидивы

35.

Гигантоклеточная опухоль
• внесуставной аналог
ПВНС
• синовиальные
оболочки сухожилий
• ↓ на Т1 и Т2
• ↓↓ Т2*
• КУ умеренно
Case courtesy of Dr Chris O'Donnell, Radiopaedia.org, rID: 19591

36.

Случай №5

37.

Что это было?
1. Синдром тарсального синуса
2. Подагра
3. Ревматоидный артрит
4. Простая киста таранной кости
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ6fEb4dI6S8M2ffgK6iZErQsNw8vNlBcKkC

38.

Синдром синуса стопы
• синус
стопы:
между
передним
и
задним
м/костная
связка,
компонента
нижнего
подтаранными суставами
• клетчатка,
медиальная
цервикальная
связка
и
удерживателя разгибателей
3

39.

Синдром синуса стопы
Норма
• микротравматизация связок =>
рубцевание, синовииты =>
нестабильность в подтаранном
суставе
• клиника: боли в наружном отделе
предплюсны
• танцоры, волейболисты,
баскетболисты,
• высокий ИМТ, плоскостопие
• средний возраст 30-40 лет

40.

Подагра
• наиболее частая локализация – стопа, первый ПФС
• эрозии по внесуставным поверхностям, кисты
• тофус (внутри и вне сустава, внутрикостно): Т2 вариабельный
Jeffrey A. Simon for Radsource

41.

Ревматоидный артрит
• симметричность
• плюснефаланговые и межфаланговые
суставы
• реже - предплюсне-плюсневые суставы,
подтаранные суставы
• синовиит, теносиновииты
• отек костного мозга
• субкортикальные кисты, эрозии
• ± узелки в мягких тканях

42.

Случай №6

43.

Что делать дальше?
1. КТ или рентгенография
2. МРТ с контрастным усилением
3. Контроль в динамике через 3 месяца
4. Ничего, успокоить пациента
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ7gFc5eJ7T9N3gghL7jaFsRtOx9wOmCdLlD

44.

Случайные находки: пяточная кость
ЛИПОМЫ
содержат в той или иной
степени жир, фиброзную
строму,
кистозные
включения, кальцинаты

45.

Случайные находки: пяточная кость
ПРОСТЫЕ ВНУТРИКОСТНЫЕ
КИСТЫ
могут
развиваться
на
фоне
обструкции венозного дренажа

46.

Случайные находки: пяточная кость

47.

Случай №7

48.

Что это было?
1. Синовиальная саркома
2. Подагра
3. Гигантоклеточная опухоль
4. ПВНС (пигментный виллонодулярный
синовиит)
https://directpoll.com/r?XDbzPBdJ8hGd6fK8UAO4hhiM8kbGtSuPyAxPnDeMmE

49.

Синовиальная саркома
• T2 ↑
• негомогенная
структура, некрозы,
обызвествления
• молодой возраст
Courtesy of J. Wittig

50.

Подагра
• эрозии, с/х кисты
• тофус Т2 вариабельный
• лакмусовая бумажка:
• 1 ПФС
• клиника

51.

ПВНС
• доброкачественная* ворсинчатая
дисплазия
СО
с
отложениями
гемосидерина
• формы: диффузная и локальная
• клиника:
боли,
отек
сустава,
рецидивирующие синовииты

52.

ПВНС
• моноартикулярное поражение*
• специфичный
признак:
выпадение сигнала на Т2*
• локализация:
• суставная полость,
• околосуставные
синовиальные
сухожилий (= ГКО)
сумки,
влагалища

53.

ГКО = внесуставной ПВНС

54.

• анатомические варианты могут быть клинически
значимыми (коалиции, сесамовидные кости)
• остеохондральные
клиницист!
повреждения:
мысли
как
• «забытые» земли: подошвенная фасция и синус
стопы
• плюс-ткань в суставе или вокруг = см Т2
Спасибо за внимание!
Трофименко Ирина
[email protected]