Врожденный вывих бедра

1.

Врожденный вывих бедра

2.

• Врожденный вывих бедра - патологическое состояние тазобедренного сустава, при
котором головка бедренной кости и вертлужная впадина теряют непосредственное
соприкосновение, вследствие дисплазии. В процессе разобщенного существования
элементов тазобедренного сустава, происходит увеличение степени их
недоразвития, что в свою очередь усиливает смещение головки бедра. Чем
длительнее существует вывих, тем более неблагоприятные условия создаются для
восстановления правильных взаимоотношений в суставе, а также ухудшается
прогноз заболевания.
• Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой
патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.
Чаще встречается у девочек
3-4 случая на 1000 нормальных родов
60% случаев поражается левый тазобедренный сустав(ТБС)
20% - правый ТБС
20%- оба сустава

3.

Факторы риска дисплазии тазобедренных
суставов (Г.И. Турнера):
Токсикоз первой половины беременности у матери.
Угроза выкидыша.
Наследственность по врожденной патологии
тазобедренного сустава.
Вирусная или бактериальная инфекция в период с 10 по
15 неделю беременности.
Экологическая обстановка в регионе.
Ягодичное прилежание плода.

4.

Факторы риска ВВБ

5.

Факторы риска ВВБ

6.

Порок первичной закладки. Согласно теории, врожденный вывих бедра возникает в результате
первичныхзародышевых изменений - местной аплазии тазобедренного сустава.
Т
е
о
р
и
и
Предвывих бедра, возникающий в результате растяжения капсулы и выскальзывания головки из
впадины из-за анатомических особенностей тазобедренного сустава и тесного положения плода
на последних месяцах беременности, когда имеет место тесное прижатие ног ребенка к туловищу
часто наблюдаемое при тазовом предлежании. Предвывих бедра является первичным, а
выраженная дисплазия элементов тазобедренного сустава вторичным явлением.
Дисплазия тазобедренного сустава. В результате неправильного или замедленного развития
тазобедренного сустава, наследственного нарушения его формирования, развивающегося по
доминантному типу, развивается дисплазия т/б сустава, которая является первопричиной и приводит к
вывиху бедра
Теория сумочно-связочной релаксии. Основной структурой, обеспечивающей стабильность
азобедренного сустава у плодов и детей в возрасте до 1 года, является сумочно-связочный аппарат. При его
слабости, в том числе обусловленной конституционально, предрасположенность к развитию вывиха бедра
более выражена.
Гормональная теория . Согласно теории, причиной развития ВВБ является слабость капсулы т/б сустава,
возникающая после проникновения гормона матери (релаксина) в плод. Также при гипофункции щитовидной
железы нарушается развитие соединительной ткани, в частности наблюдается энхондральное окостенение.
Нейромышечная теория. Ряд авторов рассматривает врожденный вывих бедра как следствие
нейромышечной недостаточности и нарушения координации мышц, окружающих тазобедренный
сустав.

7.

8.

Развитие тазобедренного
сустава в норме
• Строение тазобедренного сустава у детей существенно отличается от
такового у взрослых в связи с тем, что значительные отделы выполнены
хрящевой тканью.
• Процесс оссификации бедренной кости начинается в 8 нед. Эмбриогенеза
• Ядра окостенения в теле подвздошной, лобковой и седалищной костях
появляются в 4, 5 и 6 мес. внутриутробного периода соответственно.
• К моменту появления ребенка на свет хрящевое строение сохраняют
краевые отделы костей таза таким образом, что в месте их соединения
остается прослойка хрящевой ткани, которая носит название Y-образного
хряща.
• Вертлужная впадина у новорожденных имеет овоидную форму, она
мелкая и вмещает в себя лишь 1/3 головки бедра. Угол вертикального наклона
вертлужной впадины новорожденного составляет 60 град (у взрослого 40
град.).
• Головка бедра имеет округлую форму. Шеечно-диафизарный угол
составляет 135-140 град, угол антеверсии 20-25 град .

9.

Развитие тазобедренного сустава при
дисплазии
• Слабость
капсульно-связочного
аппарата
• Течение дисплазии тазобедренного
сустава: предвывих-подвывих- вывих
дисплазия т/б сустава.
• Если у новорожденного уже имеется
вывих , который сформировался
внутриутробно. Он происходит из-за
дефекта закладки структур сустава, и
называется тератогенный вывих бедра
• При дисплазии тазобедренного сустава
отмечается недоразвитие вертлужной
впадины, диспластические изменения
проксимального отдела бедра

10.

Классификация дисплазии тазобедренного сустава ( М.В. Волков,
Г.М. Тер-Егиазаров, В.Д. Дедова )
Предвывих
бедра
состояние
сустава, когда
головка бедра
центрирована
во впадине, но
имеется
растяжение
капсулы
тазобедренного
сустава и в
связи
этим
происходит
вывихивание и
вправление
головки
во
впадину
Подвывих бедра
состояние
сустава,
при
котором
головка бедра
остается
в
суставе,
смещаясь
в
сторону
и
кверху, но не
выходит
за
пределы
лимбуса.
Вывих бедра
состояние
сустава,
при
котором
головка бедра
теряет контакт
со впадиной и
лимбус, в силу
своей
эластичности,
заворачивается
в
полость
впадины,
головка
оказывается за
пределами
лимбуса.

11.

Степени вывиха бедра
1 степень
2 степень
3 степень
4 степень
5 степень
головка
латерализована
- располагается
на
уровне
впадины
со
смещением ее
кнаружи.
головка
находится
выше
горизонтально
й линии Yобразных
хрящей.
головка
расположена
над
козырьком
вертлужной
впадины.
головка
покрыта
тенью крыла
подвздошно
й кости.
головка
расположена
у верхнего
края крыла
подвздошно
й кости

12.

Диагностика
• Клиническое обследование
• Ультрасонографическое
исследование
• Рентгенологическое
исследование
• Компьютерная
томография
• МРТ
• Артрография тазобедренного
сустава
с
двойным
контрастированием

13.

Клиническое обследование
ОСНОВНЫЕ,ДОСТОВЕРНЫЕ:
- симптом вправления и вывихивания,
"симптом нестойкости", "щелчка " или
"соскальзывания"- симптом Маркса Ортолани
- ограниченное отведение бедер гипертонус мышц бедер
укорочение ноги (на стороне вывиха
при односторонней патологии)
ВТОРОСТЕПЕННЫЕ ИЛИ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ:
разболтанность тазобедренных суставов
(чрезмерная подвижность)
асимметрия кожных складок на
ягодицах и бедрах
- внешняя ротация нижних конечностей
- симптом Дюшенна-Тренделенбурга

14.

Клиническое обследование

15.

Инструментальная диагностика
• Стандартом диагностики дисплазии тазобедренного сустава
является ультразвуковое обследование, которое должно быть
выполнено всем детям в возрасте 1 месяца, независимо от
наличия или отсутствия у них клинических симптомов дисплазии.
Ультразвуковое исследование позволяет 13 визуализировать все
структуры тазобедренного сустава, оценить степень развития как
костной, так и хрящевой крыши вертлужной впадины, а также
определить степень центрации головки бедра в ней.
• Основная роль в постановке диагноза врожденного вывиха бедра
принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгеновский
снимок делают в положении ребенка на спине при вытянутых и
параллельно уложенных ножках.

16.

Ультрасонографическое
исследование
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТИПЫ ТАЗОБЕДРЕННЫХ
СУСТАВОВ ПО ГРАФУ

17.

Ультрасонографическое исследование

18.

Рентгенологическое исследование

19.

Рентгенологическое исследование
• Ацетабулярный
ЛИНИЯ ОМБРЕДАНА
d
h
ЛИНИЯ
ШЕНТОНА
угол
(
угол
α,
угол
Хильгенрейнера)
Угол
образованный
горизонтальной линией( линией Келлера)
проведенной
через
основание
крыши
вертлужной впадины и касательной по крыше
вертлужной впадины. В норме 27- 30 градусов
при вывихе увеличивается.
• Расстояние h – для определения смещения
вверх. От головки или проксимальной части
бедренной кости поводится перпендикуляр к
линии Келлера. В норме 10-11 мм. При вывихе
уменьшается.
АЦЕТАБУЛЯРНЫЙ
• Расcтояние d – для определения смещения
УГОЛ
наружу. От нижнего края крыши вертлужной
впадины до проекции наивысшей точки
ЛИНИЯ
проксимальной части бедренной кости на линию
ХИЛЬГЕНРЕЙНЕРА
Келлера. В норме 10-12 мм. При патологии
увеличивается.
• Линия Шентона – в норме проходит по верхе –
внутренней границы запирательного отверстия и
переходит в линию шейки бедра, образуя дугу.
Нарушение правильного расположения линии
указывает на вывих тазобедренного сустава;
• Линия Омбредана - Через верхний край крыши
вертлужной
впадины
проводится
линия
перпендикулярная линии Келера. Если линия
проходит через бедренную кость – подвывих,
Бедренная кость снаружи от линии – вывих
Бедренная кость кнутри от линии – норма.

20.

Рентгенологическое исследование
Триада Путти

21.

Рентгенологическое исследование

22.

Компьютерная и магнитнорезонансная
томография
Топограмма (а) и КТ
скан на уровне центра
вертлужной впадины
(б)
у
ребенка
с
левосторонним
вывихом бедра

23.

АРТРОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ДВОЙНЫМ
КОНТРАСТИРОВАНИЕМ
Артрограмма с двойным контрастированием: а- прямая задняя проекция при нейтральном положении конечности, б- прямая
задняя проекция в положении отведения и внутренней ротации бедра. Слева- врожденный вывих бедра, справа- остаточный
подвывих.

24.

Лечение
Консервативное
Хирургическое

25.

Консервативное лечение
Возрастные группы
От 0- 1 месяца
От 1-3 месяцев
От 4-5 месяцев
От 7 месяцев до
1 года
Неонатальная
группа
Ранний
грудной
возраст
Средний
грудной
возраст
Поздний
грудной
возраст

26.

Консервативное лечение проводят у детей от
рождения до 6–12 мес жизни
У младенцев от рождения до 6 мес проводят
постепенное щадящее закрытое вправление с
фиксацией функциональной шиной.
• Предварительно ребенок находится в подушке
Фрейка 7–10 дней, что создает условия для
устранения контрактуры приводящих мышц.
• После этого накладывают шину Кошля (или
другой вид шины) и через 2 нед осуществляют
рентгенологический контроль.
• У ряда детей (с 6 мес до года), как правило, не
лечившихся ранее, осуществляют постепенное
закрытое вправление на функциональной шине
с предварительной, при необходимости,
миотомией приводящих мышц бедра.

27.

Хирургическое лечение
III группы
хирургических
вмешательств
Малые
хирургические
вмешательства
Открытое
вправление бедра
в самостоятельном
варианте
Реконструктивновосстановительные
вмешательства на
костях бедра и таза

28.

Открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией
вертлужной впадины
• ротации
ацетабулярного
фрагмента таза как
единого
целого
после пересечения
подвздошной кости,
в результате чего
вертлужная впадина
«накатывается» на
головку бедра.
• в диастаз между
фрагментами
вводится
клин,
взятый из крыла
подвздошной кости.

29.

Открытое вправление бедра в сочетании с подвздошной
остеотомией таза по Salter и укорачивающей корригирующей
(деторсионно-варизирующей)
остеотомией
бедра
Показания к хирургическому вмешательству
• Надацетабулярный, подвздошный вывих бедра или латеропозиция головки
бедра на функциональных рентгенограммах и артрограммах с признаками
«нижнего блока» суставной впадины;
• нарушения пространственного положения проксимального отдела
бедренной кости и формирования вальгусной или торсионной деформаций
шейки бедренной кости;
• нарушения пространственного положения вертлужной впадины с
показателями ацетабулярного индекса – более 30 – 35º и угла Шарпа – более
50º.