Синдром болей в грудной клетке

1.

Синдром болей в грудной клетке
Кардиалгии
Профессор кафедры госпитальной терапии ,д.м.н.,
Хамнагадаев Игорь Иосифович

2.

Торакалгии
• - глубокие торакалгии;
• - боли в области сердца;
• - отраженные боли (иррадиирущие).

3.

4.

Причины поверхностных торакалгий
• 1) заболевания кожи (опоясывающий лишай);
• 2) заболевания мышц;
• 3) заболевания молочной железы;
• 4) заболевания межреберных нервов;
• 5) заболевания ребер, грудины и хрящей;
• 6) лейкозы;
• 7) опухоли и метастазы;
• 8) заболевания суставов позвоночника;
• 9) ревматоидный артрит.

5.

Причины глубоких торакалгий
• 1) плеврит (сухой и экссудативный);
• 2) гидроторакс;
• 3) пневмоторакс;
• 4) гемоторакс;
• 5) плевропневмония;
• 6) острый трахеит;
• 7) воспалительные процессы легких;
• 8) эмфизема легких;
• 9) расслаивающаяся аневризма аорты.

6.

Причины болей в области сердца
• 1) ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• 2) сухой фиброзный перикардит;
• 3) пролапс митрального клапана;
• 4) стеноз устья аорты;
• 5) алкогольные поражения;
• 6) миокардиты;
• 7) хронический тонзиллит;
• 8) при болезнях органов брюшной полости;
• 9) при болезнях нервной системы и мышц

7.

Причины отраженных болей
• 1) депрессия;
• 2) сахарный диабет;
• 3) побочное действие лекарств;
• 4) анемии;
• 5) болезни щитовидной железы;
• 6) болезни позвоночника;
• 7) инфекции мочевых путей.

8.

9.

10.

Острая приступообразная боль в груди может быть
самым ранним и до определенного момента
единственным проявлением заболевания сердца.
Симптомы тревоги.
• 1) боль, внезапно возникшая при физической
нагрузке;
2) интенсивная боль, не купирующаяся приемом
нитратов;
3) тошнота, рвота, гипергидроз;
4) интенсивная боль;
5) бледность кожи;
6) тахикардия;
7) одышка, удушье;
8) падение АД;
9) синкопе.

11.

Дифференциальная
диагностика при болях в
грудной клетке

12.

Локализация боли при перикардите

13.

Локализация боли при тромбоэмболии
легочной артерии

14.

Локализация (и иррадиация) боли при стенокардии
и инфаркте миокарда

15.

Локализация боли при расслаивающей
аневризме аорты

16.

Локализация боли при заболеваниях
пищевода

17.

Локализация боли при поражении грудного
отдела позвоночника

18.

Локализация боли при правостороннем
пневмотораксе

19.

Ликализация боли психогенного
происхождения

20.

Ишемические кардиалгии
• Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения)
• Вазоспастическая стенокардия(вариантная, Принцметала)
• Кардиальный синдром Х
• Нестабильная стенокардия
• Острый инфаркт миокарда

21.

Кардиалгии, связанные с кардиальной патологией
• Миокардиты
• Перикардиты
• Эндокардиты
• Пролапс митрального клапана
• Пороки сердца
• Кардиалгия при повышении АД
• Дисгормональные кардиомиопатии
• Медикаментозные кардиомиопатии
• Алкогольная кардиомиопатия
• Тиреотоксическая кардиомиопатия
• Кардиалгии при тонзиллите

22.

Экстракардиальные кардиалгии
• Расслаивающаяся аневризма аорты
• Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса
• Сирингомиелия
• Патология ребер и реберных хрящей
• Заболевания органов брюшной полости
• Заболевания легких, плевры и средостения
• Нейроциркуляторная дистония
• Кардиофобический синдром
• Истерическая кардиалгия

23.

Коронарная недостаточность

24.

Стенокардию характеризуют следующие
признаки:
• Локализация (чаще за грудиной)
• Приступообразность (длится несколько минут)
• Связь с физической или эмоциональной нагрузкой
• Кратковременность приступа
• Быстрое, через 1-2 мин. прекращение болей после приема
нитроглицерина

25.

Описание болей при стенокардии
Признак
Ответ больных Ответ кардиологов
(в %)
(в %)
Локализация болей
За грудиной
В левой руке
В шее
В левой лопатке
В эпигастрии
91
3
1,5
4,5
0
74
41
11
26
13
64
70
11
9
43
59
20
21
Характер болей
Давящий
Сжимающий
Колющий
Жгучие

26.

ЭКГ при приступе стенокардии
напряжения

27.

ЭКГ при приступе
стенокардии напряжения

28.

Стенокардия типа Принцметала,
(вариантная стенокардия, вазоспастическая стенокардия)
• Боли возникают в покое, после еды, при
• Боли купируются нитроглицерином
• Носят приступообразный характер
• Выраженные ЭКГ изменения в момент приступа:
подъем сегмента ST и увеличение Т в отведениях II, III,
aVF
Боль, возникающая во время или после еды, при
переходе больных из вертикального в горизонтальное
положение и заставляющая больного просыпаться
ночью, характерна для спазма коронарных артерий

29.

Стенокардия вазоспастическая. Выраженные ЭКГ изменения в
момент приступа: подъем сегмента ST

30.

Стенокардия вазоспастическая. Выраженные ЭКГ изменения в
момент приступа: подъем сегмента ST

31.

Варианты ишемических изменений конечной части
желудочкового комплекса ЭКГ

32.

ИНФАРКТ МИОКАРДА
Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда
складывается из ангинозного приступа, достаточно скудных
физикальных симптомов и резорбционно-некротического синдрома
клинические варианты начала инфаркта миокарда:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Болевой (status anginosus);
Астматический (status astmaticus);
Абдоминальный (status abdominalis);
Аритмический;
Цереброваскулярный;
Малосимптомное (бессимптомное) течение

33.

Возможная локализация боли в острейший период инфаркта
миокарда (болевой вариант)
• Болевые зоны при
инфаркте миокарда:
• темно-красный =
типичная область,
• светло-красный =
другие возможные
области

34.

Возможная локализация боли в острейший период инфаркта
миокарда (болевой вариант)
• Болевые зоны при
инфаркте миокарда:
• темно-красный =
типичная область,
• светло-красный =
другие возможные
области

35.

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИМ (болевой вариант)
время от возникновения ишемии миокарда до первых проявлений его некроза
• Обычно первым симптомом ИМ служит боль
• Боль, локализующаяся в
• левой половине грудной клетки,
• области грудины,
• сердца,
• справа от грудины
• или по всей передней поверхности грудной клетки;
• в эпигастральной области
• Иррадиация боли
• чаще иррадиирует в левые плечо и руку,
• в межлопаточное пространство,
• в шею, правое плечо и руку, нижнюю челюсть,
• в эпигастральную область живота.

36.

ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИМ (болевой вариант)
время от возникновения ишемии миокарда до первых проявлений его некроза
• Описание боли:
• давящая,
• сжимающая,
• реже жгущая,
• разрывающая.
• Длительность боли: продолжается от нескольких десятков минут, часов до 1–2
суток.
• Периодичность боли: как правило, постоянна, чрезвычайно интенсивна,
уменьшается лишь под воздействием наркотических аналгетиков.
• Возможна умеренная брадикардия (немногим менее 60 в 1 мин.), обычно
сменяющаяся умеренной (до 100 в 1 мин.) тахикардией.
• Экстрасистолы в первые часы и сутки инфаркта миокарда регистрируются у 90–95%
больных.

37.

Кардиальный синдром-Х
• Типичная стенокардия, возникающая при физической нагрузке
• Положительный результат ЭКГ с физической нагрузкой или других стресс
-тестов
• Отсутствие при коронарной ангиографии бляшки, стенозирующей
коронарный сосуд
Кардиальный синдром-Х диагностируется методом исключения

38.

Описание боли при некоторых формах ИБС
Форма ИБС
Стенокардия
напряжения
Нестабильная
стенокардия
ИМ
Длительность
приступа
Что провоцирует боль
3-10 мин
Физическая
Проходит в покое и после
и эмоциональная нагрузка
приема нитроглицерина
5-15 мин
Медленно проходит после
Возникает независимо от
приема нитроглицерина
нагрузки
15-20 мин
Не проходит после приема
нитроглицерина. Могут
Возникает независимо от
наблюдаться тошнота,
нагрузки
рвота, артериальная
гипотония, аритмии
Другие признаки

39.

Боль при
стенокардии
Болевые ощущения
другого происхождения
Факторы риска
ИБС
Часто несколько
факторов
Обычно отсутствуют
Характер боли
Локализация
Давящий,
сжимающий
За грудиной
Жесты пациентов
при демонстр.
локализации боли
Кладут ладонь
или кулак на
грудину
Острый, колющий,
пульсирующий
Область сердца, левая
половина грудной
клетки, левая рука,
лопатка
Показывают пальцем
болевую точку
Факторы,
вызывающие
боль
Физическая
нагрузка,  АД
или ЧСС
Часто появляется в
покое, при движениях
туловища

40.

Иррадиация боли
В шею, нижнюю
челюсть, левую
руку, левую или
обе лопатку, плечи
Возникают на пике
нагрузки
В левую половину
грудной клетки,
левую лопатку
Длительность
Несколько минут
(2-10)
Очень
кратковременная
(секунды) или
длительная (часы)
Прекращение
боли
Сразу после
прекращения
нагрузки
Нередко
уменьшается во
время нагрузки
Быстро устраняет
боль
Не устраняет боль,
часто вызывает
побочные реакции
Связь боли с
нагрузкой
Прием
нитроглицерина
Не связана или
после нагрузки

41.

Кардиалгии, связанные с кардиальной
патологией

42.

Перикардиты
• При сухом перикардите боль локализуется за грудиной или на
ограниченном участке в прекардиальной области.
• Боли тупые, давящие, длительные, усиливающиеся или
появляющиеся при глубоком вдохе.
• Редко иррадиируют в область плеча, боковые стенки грудной
клетки.
• Боли могут быть очень выраженными, требующими применения
наркотических анальгетиков.
• Главный диагностический признак-шум трения перикарда

43.

Перикардиты
• При экссудативном перикардите вначале болевой синдром
уменьшается, в дальнейшем нарастает.
• В тяжелых случаях интенсивные боли в области сердца
сопровождаются ощущением сдавления грудной клетки и
облегчаются когда больной сидит, наклонившись вперед.
• Присоединяется одышка, недостаточность правого желудочка.
• Диагноз подтверждается данными рентгенографии, УЗИ сердца
(ЭХО КГ)
• На ЭКГ: подъем сегмента ST с выпуклостью кверху во всех
отведениях и инверсия зубца Т

44.

Кардиалгии встречаются также при:
• пролапсе митрального клапана. Нередкое сочетание с
вегетативными нарушениями: одышкой, сердцебиением,
головной болью, слабостью, отрицательными зубцами Т
в отведениях V1-V4, удлинением интервала Q-T,
блокадой правой ножки
• синдроме WPW. 1/3 больных предъявляет жалобы на
боли в области сердца
• хроническом тонзиллите.
• Симпатические сплетения сердца и миндалин тесно
связаны, что приводит к сочетанному болевому
синдрому, появлению экстрасистол. Нередко сочетание с
вегетативными нарушениями. Боли такого же характера
могут наблюдаться на фоне возникшего миокардита или
ревматизма

45.

Экстракардиальные кардиалгии

46.

Аневризма грудного отдела аорты
Этиология
Атеросклероз,
синдром Марфана,
сифилис,
автомобильные травмы
Патологическая Любой сегмент, но чаще в
анатомия
нисходящей аорте.
При синдроме Марфана и
сифилисе поражается
восходящая аорта.
Расширение корня аорты ведет к
аортальной недостаточности

47.

Клиническая
картина
Физикальное
обследование
Методы
обследования
Боль в верхней части грудной
клетки или спины.
При сдавлении средостения охриплость голоса, кашель,
одышка, дисфагия.
Часто течение бессимптомное
Без особенностей, если нет
аортальной недостаточности,
синдрома Марфана, сдавления
верхней полой вены
Рентгенография грудной клетки,
КТ, УЗИ сердца (Эхо КГ), прежде
всего с чреспищеводным
доступом, аортография

48.

Диффференциальная диагностика заболеваний,
сопровождающихся болями в грудной клетке
Лабораторно
Заболевание Анамнез
Физикальные данные
инструментальные
данные
ЭКГ часто в норме. Во
Часто в норме. Во время
время приступа приступа может
Стабильная
«свежие» изменения на
появиться
стенокардия
Факторы риска ИБС
ЭКГ. Признаки
пресистолический галоп
напряжения
преходящей ишемии
и мягкий систолический
миокарда во время
шум на верхушке
нагрузочных тестов
Асимметрия или
Рентгенография грудной
отсутствие пульса на
Расслаивающая
клетки (расширение
АГ, ИБС, заболевания руках. Шум аортальной
аневризма
аорты). ЭхоКГ, МРТ или
соединительной ткани регургитации при
аорты
рентгеновская КТ,
проксимальном
аортография
расслоении

49.

Диффференциальная диагностика заболеваний,
сопровождающихся болями в грудной клетке
Заболевание
Анамнез
Лабораторно
Физикальные данные инструментальные
данные
Эндоскопия, мониторинг
Пищеводный
Преклонный возраст,
рН, исследование
рефлюкс, спазм
Ожирение, часто норма
курение и ожирение
моторики, рентгенография
пищевода
с барием
Рентгенография грудной
Разрыв
Рвота
Подкожная эмфизема клетки (воздух в
пищевода
средостении)
Пальпаторное
Повышенная активность
Алкоголизм, болезни
Панкреатит
напряжение в
амилазы, липазы.
желчного пузыря
эпигастрии
Лейкоцитоз
Язвенная
Дискомфорт и боли в Эндоскопия,
Возможно курение
болезнь
эпигастрии
рентгенография с барием

50.

Диффференциальная диагностика заболеваний,
сопровождающихся болями в грудной клетке
Лабораторно
Заболевание Анамнез
Физикальные данные инструментальные
данные
Болезненность при
Остеоартрозы,
Заболевания
глубокой пальпации Отсутствуют (обычно это
хронические боли в
грудной стенки
или изменении
«диагноз исключения»)
спине и шее
положения тела
Увеличение СОЭ,
Частые «простудные» Шум трения
лейкоцитоз чаще
Перикардит
заболевания. Молодой перикарда. Иногда
отсутствует. ЭхоКГ
возраст
лихорадка
Herpes zoster
Преклонный возраст,
иммунодефицитные
состояния (хотя может
развиться и в молодом
возрасте)
Боль может
предшествовать
появлению типичной
сыпи на 48-72ч
Мазок по Цангу из
элементов сыпи. 4кратное возрастание
титра антител (в острой
стадии по сравнению с
выздоровлением)

51.

Кардиалгии при заболеваниях
периферической нервной системы и мышц
плечевого пояса

52.

Дорсопатия (Остеохондроз)- физиологический инволютивный
процесс в позвоночнике, приводящий к поражению нервных
корешков и симпатической цепочки
Дегенерация межпозвоночного диска
Разболтанность и истончение фиброзного кольца
Образование грыж
Образование остеофитов
Спондилоартроз
Спондилолистез

53.

Синдром позвоночного нерва
• Боли обычно односторонние
• Приступообразное течение
• Связь болевых ощущений с движением в шее,
• Часто боль распространяется с задних шейных отделов на теменную область,
соответствующую половину лица
• Выраженные невротические явления, которые могут доминировать в
жалобах: раздражительность, нарушение сна, памяти, слабость, головные
боли, головокружение
• Симптомы связанные с затруднением кровотока в позвоночной артерии:
зрительные (потемнение в глазах, выпадение полей зрения) и кохлеовестибулярные нарушения (шум в ухе, снижение слуха на стороне поражения,
тошнота, рвота).
• Все явления усиливаются при повороте головы в сторону, противоположную
поражению
• Сенестопатии: ощущение жара, покалывания, ползания мурашек на
соответствующей половине шеи и головы
• Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и обнаружении
гипестезии на стороне поражения в виде «полукуртки».

54.

Шейно-плечевой синдром
• Возникает при сдавлении подключичной артерии, вены,
плечевого сплетения дополнительным шейным ребром
(синдром Фальконера-Ведделля) или измененной передней
лестничной мышцей (синдром передней лестничной мышцы)
• Боль в руке, иррадиирующая от плеча к ладони, пальцам, а
также в шею.
• Больные не могут работать с поднятыми вверх руками,
управлять автомашиной, спать на боку, это вызывает онемение
одного или нескольких пальцев
• Ослабление пульса на лучевой артерии пораженной стороны и
снижение АД, отек, цианоз кисти, понижение температуры
руки, мышечная слабость
• Положительная проба Адсона: уменьшение или исчезновение
пульсовой волны на лучевой артерии при повороте головы в
больную сторону с одновременным глубоким вдохом и
приподниманием подбородка

55.

Корешковый синдром
нижнешейной (Сv-Cvι)
или верхнегрудной (Dι-Dιιι) локализации
• Боли и парестезии кисти и медиальной поверхности
руки, боли в шее, зависящие от положения головы и
шеи
• Боли носят длительный характер течения, обостряются
ночью, при длительном вынужденном положении
головы и шеи
• Отмечаются положительные симптомы натяжения:
боли усиливаются при подъеме руки выше
горизонтального уровня
• Болезненность паравертебральных точек
• Боли жгучие, сопровождаются чувством жара или
похолодания, имеют широкое распространение, не
соответствующее определенному дерматому

56.

Межреберная невралгия
• Опоясывающая боль, распространяющаяся по
межреберью
• является следствием травмы, сдавления межреберного
нерва, вирусной инфекции, туберкулезного спондилита,
миеломной болезни, метастазов злокачественной
опухоли
• Характерна болезненность при перкуссии остистого
отростка соответствующего позвонка, болезненность при
надавливании на межреберный промежуток
• Интенсивные и длительные боли заставляют думать об
опухолевой природе заболевания

57.

Плече - лопаточный периартрит
• Сопровождается дистрофическими изменениями в
головке плечевой кости, капсуле сустава. Основной
причиной является раздражение симпатической
цепочки при остеохондрозе, что приводит к
патологической импульсации плечевого сустава
• Боль имеет распространенный характер, более
выражена по ночам или при движении в плечевом
суставе
• Диагноз основывается на сочетании кардиалгического
синдрома с болью в плечевом суставе, его отечностью,
ограничением движений руки

58.

Кардиалгии
при патологии ребер

59.

Синдром Цириакса
• Обусловлен повышенной подвижностью ложных VIII-X ребер.
• Возникает спонтанно при наличии анатомической
предрасположенности или его вызывает травма реберных хрящей
• В области сердца могут возникать упорные ноющие боли (при
длительном раздражении нерва) или боли могут носить характер
сильного прокола (при ущемлении нерва в момент кашля,
поворота корпуса)
• Диагноз основывается на обнаружении повышенной подвижности
ложных ребер, резкой болезненности при их смещении
• Нередко сочетается с коронарной патологией

60.

Синдром Титце
• Характеризуется утолщением одного или нескольких
реберных хрящей, чаще поражаются II-IV хрящи.
• Причина неизвестна.
• Ноющие боли в передней области грудной клетки,
иногда иррадиирующие в плечо, шею и усиливающиеся
при глубоком дыхании, резком разведении рук в
стороны
• Диагноз устанавливается на основании определения
утолщенных и болезненных реберных хрящей

61.

Кардиалгии при заболеваниях легких,
плевры, средостения

62.

Плевральные боли
• Инфаркт легкого: боли в боку усиливающиеся при дыхании, кровохарканье.
Диагностические трудности возникают при наличии чувства давления в груди,
одышки, а затем подъема температуры
• Тромбоэмболия легочной артерии: кардиалгии сочетаются с одышкой,
цианозом, появлением на ЭКГ SI, QIII, увеличением RIII, смещением ST вверх от
изолинии в отведениях III, aVR, V1-V3 с постепенным углублением
отрицательных Т в отведениях II, III, aVF, V1-V3.
• При рентгенографии ОГК выбухание легочного конуса, обрубленность корня,
появление зон повышенной прозрачности.
• Рентгеновская спиральная компьютерная томография наиболее информативна
• Опухоли легких и средостения: возникают приступы загрудинных болей,
напоминающие стенокардитические
• Первичная легочная гипертензия: постоянные ноющие или колющие боли в
области сердца, обусловленные растяжением легочной артерии (болезнь АэрзаАрриляга)
• Хроническое легочное сердце: сжатие за грудиной, напоминающее
стенокардию, однако болевой синдром не купируется нитроглицерином,
уменьшается после инъекции эуфиллина или ингаляции кислорода

63.

Кардиалгии при заболеваниях органов
брюшной полости

64.

Диафрагмальная грыжа
Разрыв купола
диафрагмы
(при открытых и
закрытых травмах)
Расширение пищеводного
отверстия диафрагмы
(при растяжении
пищеводного отверстия
диафрагмы или укорочении
пищевода при его
ригидности)

65.

Диафрагмальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Чувство стеснения, давления в грудной клетке, появляющееся
после еды, чаще в положении лежа
• Боли прекращаются самостоятельно, при переходе в
вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки
или рвоты
• Нередко сочетаются с изжогой, срыгиванием, особенно в
положении лежа (симптом «мокрой подушки»)
• Малопродуктивный кашель, возникающий преимущественно в
горизонтальном положении
• Характерна гипохромная анемия, обусловленная изъязвлением
слизистой оболочки желудка и хронической кровопотерей.
• Анемический синдром может приводить к боли в области
сердца, сердцебиению, одышке

66.

Инструментальные методы диагностики
• ЭКГ- исследование:
➢формирование отрицательных зубцов Т после приема пищи или в
положении лежа,
➢ишемические изменения, обусловленные обострением ИБС
➢Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгенография желудка в горизонтальном положении и при опускании
головного конца

67.

• Кардиалгии при обострении хронического холецистита:
• боли в области сердца усиливаются при пальпации
правой подреберной области,
• на ЭКГ могут выявляться отрицательные зубцы Т V1-V6.
• Кардиалгия связана с деформацией внепеченочных
протоков, желчной гипертонией, панкреатитом.
• Возможно обострение коронарной патологии.

68.

• Загрудинные боли возникают при эзофагите,
пептической язве пищевода:
• боль возникает сразу после приема пищи;
• при развитии хронического воспалительного процесса
боль становится постоянной, ноющей, резко
усиливающейся после еды.
• Нередко она иррадиирует в спину, шею, появляется
чувство стеснения при вдохе.

69.

Кардиалгии при
расстройствах
в психической сфере

70.

Кардиофобический синдром
• Возникновение страха перед якобы угрожающим
состоянием сердца
• Тревога может быть проявлением невроза
навязчивых состояний, когда малейшие случайные
болевые ощущения в области сердца или тяжелое
заболевание сердца у родственников становятся
причиной кардиофобии. Жалобы обычно не
характерны для заболеваний сердца: «заложило
грудь», «не могу вздохнуть», «останавливается
сердце», «чувствую, что плохо с сердцем, но не могу
передать словами», что наряду с отсутствием
объективных признаков поражения миокарда
позволяет поставить правильный диагноз.

71.

• В основе кардиофобии может лежать заболевание
сердца,
• но страх за его состояние, испытываемый больным,
превосходит разумные пределы.
➢Псевдоинфарктный вариант: большое количество
«коронарных» жалоб не соответствует объективным
данным ЭКГ, ЭХО КГ, лабораторного обследования.
➢Псевдоревматический вариант: часто разыгрывается
на фоне хронического тонзиллита.
➢Многочисленные жалобы на кардиалгии, одышку,
сердцебиение, ноющие боли в суставах не
подтверждаются данными объективного
обследования

72.

• При подозрении на коронарную патологию комплекс
мероприятий должен быть построен с учетом того, что
у больного не исключается инфаркт миокарда.
• Это определяется возможностью развития
психомоторного возбуждения при инфаркте миокарда
• Затянувшиеся диагностические сомнения,
высказывания врача о:
• «диффузных изменениях» сердечной мышцы,
• ослабление тонов,
• ссылки на ЭКГ,
• СОЭ,
• как правило, являются разрешающим моментом для
развития яркого кардиофобического синдрома у
больных с неустойчивой психикой

73.

Истерическая кардиалгия
• Истерия характеризуется неразумными действиями больного,
целью которых является обратить на себя внимание,
порожденных незнанием выхода из положения, в которое
попал человек, когда есть потребность действовать
• Кардиалгический синдром не соответствует привычным
клиническим проявлениям.
• Например, если речь идет о стенокардитической боли, то
поражает ее упорство, длительность при отсутствии изменений
на ЭКГ

74.

Истерическая кардиалгия
• Кардиалгический синдром сочетается с другими проявлениями
истерии:
• истерическими припадками,
• приступами удушья,
• гипестезией и анестезией,
• различными видами кровоточивости,
• расстройствами функции органов чувств и речи,

75.

Истерическая кардиалгия
• Кардиалгический синдром при истерии обычно сочетается с
вегетативными расстройствами:
• вазомоторными нарушениями,
• «ощущением комка в горле»,
• дисфагией,
• психогенной рвотой,
• икотой,
• нарушениями ритма сердца
• нарушениями дыхания:
• Нехватка воздуха – потребность в глубоком вдохе
Частое поверхностное дыхание

76.

Для обозначения функциональных
изменений
со стороны сердечно-сосудистой
системы обусловленных вегетативной
дисфункцией
наиболее часто используют два
термина:
нейроциркуляторная дистония и
вегето-сосудистая дистония

77.

Нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая
дистония) - синдром,
основными признаками которого является кардиалгия,
неустойчивость ЧСС и АД,
дыхательный дискомфорт,
вегетативные и психоэмоциональные расстройства,
нарушения сосудистого и мышечного тонуса,
низкая толерантность к физическим нагрузкам и
стрессовым ситуациям при доброкачественности
течения и хорошем прогнозе для жизни.

78.

Вегето-сосудистая дистония
(нейроциркуляторная дистония)
- различные проявления синдрома вегетативной
дисфункции,
возникающие на фоне органической патологии системы
кровообращения или других органов и систем

79.

• МКБ-10.
• Код МКБ-10 G90
• Расстройства вегетативной [автономной] нервной
системы

80.

МКБ-10 G00-G99 . Болезни нервной системы
• Расстройства вегетативной нервной системы (G 90)
• Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях (G
99.0)
• Другие нарушения вегетативной нервной системы при прочих болезнях (G
99.1)
• G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
Дистония (G 24.0)
• Код МКБ: F45.3
• Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
Полная расшифровка кода МКБ F45.3: Код МКБ онлайн / Код МКБ F45.3 / Международная классификация болезней / Психические расстройства и
расстройства поведения / Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства / Соматоформные расстройства / Соматоформная
дисфункция вегетативной нервной системы
Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью
иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы
обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на
объективных признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно
возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие, как быстротечные боли по
всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов. Кардинальный невроз
Синдром да Косты Гастроневроз Нейроциркуляторная астения Психогенные формы: . аэрофагии . кашля . диареи . диспепсии . дизурии . метеоризма . икоты . глубокого и
частого дыхания . учащенного мочеиспускания . синдрома раздраженного кишечника . пилороспазма Исключены: психологические и поведенческие факторы, связанные с
нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54)

81.

Причины синдрома вегетативной дисфункции
• Наследственно обусловленная неполноценность аппарата,
регулирующего сосудистый тонус (5 – 8% пациентов)
• Переутомление
• Отрицательные эмоции
• Стрессы
• Нарушение сна
• Вредные профессиональные воздействия
• Эндокринная дисфункция
• Беременность
• Заболевания ЖКТ
• Заболевания позвоночника (дорсопатии)

82.

83.

Клиническая картина
Несоответствие между выраженностью жалоб
и скудностью изменений при объективном исследовании.
У больных в период обострения возникает до 26 различных
симптомов.
Количество симптомов у отдельных больных достигает 150.

84.

Клинические варианты синдрома вегетативной
дисфункции
• Кардиалгический (встречается в 98% случаев). Больные детально
и красочно описывают свои болевые ощущения. Боль, как
правило, локализуется в прекардиальной области, чаще в области
верхушки сердца, носит характер ноющей или колющей, не
иррадиирует. Иногда это скорее чувство дискомфорта. Возникает
обычно в покое, может возникать при эмоциональном или
физическом напряжении, исчезает при движении. Болевой
синдром проходит самостоятельно или купируется валокордином,
валерианой
• Расстройства сердечного ритма и автоматизма: сердцебиение,
которое не всегда сопровождается увеличением ЧСС при
объективном исследовании. Больные часто отмечают перебои в
работе сердца, связанные с желудочковой экстрасистолией, она
появляется в покое, после физической нагрузки, при
эмоциональных стрессах. Физическая нагрузка приводит к
уменьшению или исчезновению экстрасистолии

85.

Клинические варианты синдрома вегетативной
дисфункции
• Изменений и лабильности АД: повышение АД может быть
спонтанным, но чаще в виде неадекватной реакции на
эмоциональное напряжение, физическую нагрузку,
переход из горизонтального положения в вертикальное. АД
чаще не превышает 140/90 мм.рт.ст. У некоторых больных
отмечается снижение АД при нагрузке, что может привести
к полуобморочным и обморочным состояниям
• Дыхательных нарушений (более, чем в 85% случаев).
Больные оценивают свои ощущения как одышку, однако
это чувство нехватки воздуха, невозможность сделать
глубокий вдох, тягостное ощущение в области трахеи или
верхней части грудины, возникающее как при физической
нагрузке, так и в покое. Дыхание носит характер
«всасывающего»

86.

Клинические варианты синдрома вегетативной
дисфункции
• Вегетативных расстройств: повышенная потливость, ощущение
озноба, субфебрильная температура в виде монотонной кривой.
Иногда на фоне удовлетворительного состояния отмечается
повышение температуры до фебрильной. Выраженная
метеозависимость, чаще проявляющаяся в виде головной боли,
которая провоцируется перепадами атмосферного давления.
Артралгии, миалгии, отеки лица и кистей рук по утрам и ног к
вечеру
• Астеноневротический: повышенная слабость, утомляемость,
фиксация внимания на собственных ощущениях,
раздражительность, тревожность, нарушение сна. У ряда больных
снижается физическая работоспособность. Страх, тревога,
бессонница являются вторичными нарушениями (реакцией на
болезнь), способствуя, тем не менее, усугублению вегетативных
расстройств и удлинению обострения болезни

87.

Диагностика синдрома вегетативной дисфункции
• ЭКГ исследование
➢синусовая тахикардия или брадикардия
➢экстрасистолия, преимущественно желудочковая
➢миграция водителя ритма по предсердиям, С-А и А-V
блокада I ст., изредка типа Мобитц I.
➢В большинстве случаев эти аритмии исчезают после
введения атропина сульфата
➢Смещение ниже изоэлектрической линии сегмента ST,
изменения зубца Т, вплоть до его инверсии. Чаще
регистрируются в правой группе грудных отведений,
отведениях II, III, aVF. Зубец Т становится положительным
после приема внутрь 6 г. калия хлорида или 60-80 мг.
анаприлина
➢Нагрузочные пробы выявляют большую ЧСС и ЧД на
каждой ступени нагрузки. Ишемической депрессии ST не
отмечается, при наличии отрицательного Т часто
отмечается его позитивизация

88.

Диагностика синдрома вегето-сосудистой дистонии,
синдрома нейроциркуляторной дистонии, синдрома
вегетативной дисфункции
• УЗИ сердца (Эхо КГ)
➢Показатели систолической функции левого желудочка не изменены
➢На высоте физической нагрузки возможно снижение ФВ, появление
диастолической дисфункции левого желудочка

89.

Клинические особенности проявления и течения
синдрома вегетативной дисфункции
• Хроническое волнообразное течение болезни с
обязательными периодами полной ремиссии
• Возможность спонтанного полного излечения после
многих лет болезни (1 из 10 пациентов)
• Неправильная врачебная тактика- важнейшая причина
обострений
• Плохая переносимость эмоциональных, физических и
других стрессов, являющихся пусковыми механизмами
обострений
• Замедленная и скрытая реакция на стресс
• Обилие вегетативных и других функциональных
нарушений в периоды обострений
• Отсутствие достоверных симптомов явной или скрытой
патологии внутренних органов

90.

Основные диагностические критерии
синдрома вегетативной дисфункции
• Кардиалгии, имеющие определенные характерные
особенности
• Характерные дыхательные расстройства в виде чувства
кислородного голода или неполноценности вдоха
• Выраженная лабильность пульса и АД
• Изменения конечной части желудочкового комплекса в
виде отрицательных зубцов Т, преимущественно в
правых грудных отведениях и отведениях II, III, AVF,
признаки синдрома ранней реполяризации желудочков
• Лабильность зубца Т и сегмента ST при проведении ЭКГпроб

91.

Дополнительные диагностические критерии синдрома
вегетативной дисфункции
• Ощущения сердцебиения, перебоев, сильных толчков в
области сердца
• Вегетативно- сосудистые симптомы: головная боль,
головокружение, субфебрильная температура, миалгии,
чувство внутренней дрожи, гипералгезия
• Психоэмоциональные расстройства в виде тревожности,
беспокойства, раздражительности, кардиофобии,
нарушения сна
• Проявления астенического синдрома- слабость,
снижение толерантности к физической нагрузке
• Доброкачественность течения заболевания без
признаков формирования грубой патологии сердечнососудистой системы, неврологических и психических
расстройств
Достоверное заключение о наличии НЦД (вегетососудистой дистонии) : 2 основных + 2 дополнительных
критерия

92.

Классификация синдрома нейро-циркуляторной (вегето-сосудистой дистонии)
• По степени тяжести:
➢Легкая (I)-небольшое количество жалоб (3-6), симптомы слабо выражены
➢Средняя (II)- множество жалоб и симптомов (8-16). Существенно снижается
толерантность к физической нагрузке. Больные, как правило, нуждаются в
лекарственной терапии
➢Тяжелая (III)- более 17 клинических симптомов, их значительная выраженность
и стойкость. Практически у всех на ЭКГ отмечаются изменения ST-T,
расстройства ритма и автоматизма

93.

Лечение синдрома вегетативной дисфункции: Лечение основного
заболевания, вызвавшего вегетативную дисфункцию
• Отказ от госпитализации, вызовов СМП, ограничение медицинских
исследований
• Создание особого режима в периоды обострений
• Самостоятельный поиск больным причины обострения
• Отказ от использования психотропных препаратов (снотворных,
диазепиновых производных, антидепрессантов)
• Немедикаментозные методы лечения: электросон, циркулярный и
контрастный душ, электрофорез кальция, жемчужные и хвойные
ванны, лечебная физкультура. Занятия силовыми видами спорта
противопоказаны
• Возможное использование афобазола, мелатонина (мелаксен),
успокоительных и стимуляторов природного происхождения
(нотта, персен, настойка валерианы, пустырника, препараты
лимонника, элеутерококка, корня женьшеня, заманихи,
боярышника, маньчжурской аралии, левзеи)