Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке

1. Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке

Подготовил: Юлдашов А.А.
Группа: ТО-609
Приняла: Искандирова Э.Д.

2. Боль в области грудной клетки бывает при ряде заболеваний

Стенокардия (грудная жаба) — болевой синдром,
обусловленный острой ишемией миокарда, вызывающей его
функциональные, обратимые изменения и сопровождающийся
рядом
соматических
и
психических
проявлений:
приступообразной,
сжимающей
или
давящей
болью
длительностью несколько минут, локализующейся за грудиной
или в области сердца, реже в надчревье, в области шеи и
нижней челюсти слева, иррадиирующей в левую руку, под
левую лопатку, в нижнюю челюсть. Боль исчезает после
приема нитроглицерина. Во время приступа стенокардии
нередко возникают рефлекторное торможение мышц
конечностей, мышц грудной клетки, спазм полых органов,
сопровождающиеся вынужденным застывшим положением,
появлением чувства страха смерти, резкой слабости, синдрома
вегетативной бури (обильное мочеиспускание после приступа,
отрыжка, позывы к дефекации, часто изменение уровня сахара
в крови).

3.

Стенокардия напряжения возникает при физической
нагрузке,превышающей потребность миокарда в кислороде,
которая не может быть удовлетворена при измененных
коронарных сосудах. Появляется чаще всего во время ходьбы,
особенно утром в сырую, ветреную, холодную погоду. Во
время остановки боль проходит. Боль может появиться при
сильных отрицательных эмоциях, после обильной еды, при
вздутии живота, натуживании при дефекации.

4.

Приступ стенокардии возникает при несоответствии
метаболических потребностей миокарда возможностям
его кровоснабжения. Уменьшение снабжения миокарда
кислорода с развитием болевого приступа может
возникнуть вследствие:
снижения коронарного кровотока при коронарном
атеросклерозе, спазме венечных артерий, воспалительных
сужениях устьев венечных артерий (сифилитический
аортит, узелковый периартериит, аортоартериит),
аортальной недостаточности с низким диастолическим
артериальным давлением;
уменьшения сердечного выброса при тахикардии,
митральном стенозе и стенозе устья аорты, сердечной
недостаточности;
изменения свойств крови при анемии, гипергликемии,
увеличения вязкости крови при полицитемии;
при тяжелой гипоксии вследствие легочной патологии.

5.

Стенокардия покоя проявляется болью, которая возникает в
покое (особенно ночью) или во время обычных для больного
нагрузок, может быть частой, сильной и продолжительной (до
20—30 мин), иногда сопровождается желудочковыми
экстрасистолами.
Болевые приступы при вариантной стенокардии носят
индивидуальный характер, чаще всего регулярно появляются в
строго определенное время суток — ночью во сне или утром
после пробуждения, длятся 10—15 мин. Физическая нагрузка
редко вызывает приступ. Могут быть длительные ремиссии. На
ЭКГ во время приступа отмечается смещение отрезка ST, у
половины больных — в сочетании с аритмией. У четверти
больных в дальнейшем в зоне ишемии развивается обширный
Трансмуральный инфаркт. При коронарографии у половины
больных определяются нормальные или малоизмененные
артерии; при склерозировании сосудов сужение незначительно,
поэтому вариантную стенокардию рассматривают как
своеобразную раннюю стадию ишемической болезни сердца.

6.

Нестабильная стенокардия — учащение и усиление болевых
приступов, появление их при меньших нагрузках,
присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя;
рассматривается нередко как прединфарктное состояние.
Определенное значение для диагностики имеет появление
изменения конечной части желудочкового комплекса во время
приступа (смещение отрезка ST вниз, желудочковых аритмий);
однако приступы стенокардии часто бывают и при нормальной
ЭКГ. Большое диагностическое значение, особенно при
стенокардии напряжения, имеют ЭКГ-пробы с дозированной
физической нагрузкой и гипоксическая проба. Коронарография
для диагностики стенокардии применяется только в тех
случаях, когда решается вопрос о возможности хирургического
лечения.

7.

Боль при заболеваниях позвоночного столба
(остеохондроз, спондилит, грыжа межпозвоночного диска)
возникает в момент движения, связана с положением тела, не
сопровождается страхом и вегетативными реакциями,
купируется не нитроглицерином, а анальгетическими
средствами. Могут быть обнаружены объективные признаки
поражения позвоночного столба: болевые точки при пальпации
по околопозвоночным линиям, по ходу межреберных нервов,
расстройства чувствительности в зонах С5 — Th3.
Определяется болезненность точек левого звездчатого узла. На
ЭКГ, снятой в покое и при проведении функциональной пробы
с дозированной физической нагрузкой, изменений нет.
На рентгенограмме видны сужение пространства между
позвонками, остеофит, склероз и кальцификация поверхностей
позвонков, иногда их неровность (грыжи Шморля).

8.

При реберном хондрите III—IV ребер
(синдроме Титце) отмечается припухлость в месте
прикрепления реберных хрящей к грудине; при наличии
шейного ребра со сдавлением сосудисто-нервного пучка
(костобрахиальный синдром)—признаки сдавления сосудов:
уменьшение пульсовых волн на левой лучевой артерии,
синюшность руки, при синдроме передней лестничной мышцы
(синдром Наффцигера) — уплотнение мышцы, выявляемое при
пальпации.
Боль при диафрагмальной грыже возникает ночью, в
горизонтальном положении, особенно после обильной еды.
Она проходит при переходе в вертикальное положение,
уменьшается после приема антацидов.

9.

Боль при заболеваниях желчного пузыря обычно
связана с погрешностью в диете, но нередко может
возникнуть рефлекторная стенокардия.
Боль при нейроциркуляторной дистонии носит
длительный характер, локализуется в области верхушки сердца,
не купируется нитроглицерином, физическая нагрузка не
провоцирует боль и даже может ее устранить. Объективных
признаков поражения сердечно-сосудистой системы нет.
Больные предъявляют жалобы на слабость, быструю
утомляемость, бессонницу, повышенную раздражительность.

10.

Климактерическая (дисгормональная) кардиопатия
отличается наличием продолжительной боли, которая
локализуется в области левого соска или прекардиальной
области, не зависит от физической нагрузки, часто даже
ослабевает при движении, не купируется нитроглицерином.
Изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ —
зубца Т и сегмента ST обычно в грудных (чаще правых)
отведениях — сохраняются длительное время (в течение
недель, месяцев). После приема (5-адреноблокаторов эти
изменения могут исчезнуть. При дисгормональной кардиальгии
боль и данные ЭКГ могут изменяться соответственно фазам
менструального цикла, часто в фолликулиновой фазе (первые
10 дней после менструации) они исчезают. Наблюдаются
одышка, сердцебиение, обязательно признаки
климактерического синдрома (приливы, парестезия и др.).

11.

Для мелкоочагового инфаркта миокарда
характерны большая продолжительность болевого приступа (до
30 мин и более), отсутствийэффекта от приема
нитроглицерина, некоторое снижение артериального давления.
В течение 1—2 дней после болевого приступа несколько
повышается температура тела, изменяется состав крови
(лейкоцитоз и содержание аминотрансфераз, нарушается
соотношение изоферментов лактатдегидрогеназы, появляются
фракции MB креатинфосфокиназы и др.).
ЭКГ-признаки характеризуются изменениями зубца Т и
смещением ST над изоэлектрической линией, которые
нормализуются на протяжении 2—4 нед.
Стенокардия, осложненная очаговой дистрофией
миокарда, характеризуется изменениями отрезка ST и зубца
Т, которые удерживаются на ЭКГ после окончания приступа в
течение от нескольких часов до нескольких дней.

12.

Боль при инфаркте миокарда отличается от приступа
стенокардии в первую очередь длительностью (часы) и
интенсивностью, не снимается нитроглицерином, иногда и
повторным введением наркотических препаратов. Зона
локализации и иррадиация боли может быть весьма обширной,,
чаще всего захватывает всю переднюю часть грудной клетки. У
больного возникают чувство страха смерти, двигательное
беспокойство, сердечная недостаточность, коллапс,
(кардиогенный шок), аритмия (при мониторном наблюдении—
почти в 100% случаев). При инфаркте передней стенки левого
желудочка может быть шум трения перикарда. Температура
повышается спустя 6—8 ч после болевого приступа и
сохраняется в течение нескольких дней. К концу 1-х суток
возникают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до
палочкоядерных нейтрофильных грануЛоцитов,
анэозинофилия, появляется гиперферментемия (повышение
уровня аминотрансфераз, в особенности аспарагиновой,
изоэнзима I спектра ЛДГ). Спустя 4—8 ч появляются
изменения на ЭКГ в виде «коронарной волны», уменьшается
величина зубца R и возникает патологический зубец Q.

13.

Боль при расслаивающей аневризме аорты напоминает
боль при инфаркте миокарда и возникает обычно у лиц,
длительно страдающих высокой артериальной гипертензией.
Характерно, что наибольшей интенсивности она достигает
вначале — в момент разрыва аорты, иррадиирует в затылок и вдоль позвоночного столба. Обычно больные
погибают в течение нескольких минут. Если больной выживает,
что бывает при неполном разрыве, возникает мигрирующий
характер боли: она появляется в поясничной и паховой
областях, брюшной полости в связи с распространением
гематомы, развиваются нарушения кровотока в различных
сосудистых областях и в определенной последовательно сти, а
также появляются признаки, связанные с кровоизлияниями в
различные органы. Активность внутриклеточных ферментов
крови мало
отличается от нормы, отсутствуют типичные ЭКГ-признаки
инфаркта миокарда. Важны рентгенологическое и
ангиографическое исследования аорты.

14.

Боль при тромбоэмболии легочной артерии также
напоминает болевой синдром при инфаркте миокарда.
Отличием является резкий цианоз, поверхностное и резко
учащенное («рыбье») дыхание, отсутствие клинических
симптомов застоя в малом круге кровообращения.
На рентгенограмме — обрубленные и расширенные корни
легких, отсутствует легочный рисунок на стороне поражения,
на ЭКГ — симптомы острой перегрузки правых отделов сердца
(правограмма, легочные зубцы Р). В дальнейшем возможно
присоединение инфаркта легких. Правильному распознаванию
помогают указания на недавно перенесенную
полостную операцию или инфаркт миокарда, ранний
послеродовой период, наличие обострения тромбофлебита
глубоких вен голени.

15.

При остром перикардите боль не снимается
нитроглицерином, сопровождается одновременным
повышением температуры тела, лейкоцитозом; увеличением
СОЭ. Шум трения перикарда появляется в самом начале
заболевания, носит грубый и распространенный характер,
стойкий (сохраняется в течение 1—3 нед). На ЭКГ отрезок ST
приподнят во всех отведениях, появляется отрицательный
зубец Т, в крови отсутствует гиперферментемия. Боль исчезает
или уменьшается при появлении выпота. В дальнейшем
необходимо установить природу перикардита, чаще всего она
туберкулезная или ревматическая. Помогает диагностике
наличие обострения этих заболеваний, развитие уремии и др.

16.

Аортальгия — это длительная тупая боль справа от грудины, во
межреберье без иррадиации. Появление ее обычно связано с расширением аорты (аневризмой). Для сифилитического аортита характерно
расширение восходящей части аорты с изолированной
недостаточностью клапанов аорты, а также наличие внесердечных и
лабораторных признаков сифилиса: поражение центральной нервной
системы, положи-тельные серологические реакции и реакция
иммобилизации бледных трепонем. Очень часто боль носит характер
стенокардии вследствие вовлечения в воспалительный процесс устьев
венечных артерий. Боль при аневризме сопровождается
многочисленными симптомами: кашлем, дисфагией, охриплостью
голоса вследствие сдавления близлежащих органов (трахеи, пищевода,
возвратного нерва). При перкуссии определяется увеличение размеров
сосудистого пучка, на аорте выслушивается особый «шум волчка».
При аневризме нисходящей части аорты,которая бывает
преимущественно атеросклеротического генеза, преобладают, помимо
боли в груди, признаки сдавления корешков спинного мозга. В
диагностике наиболее информативны рентгенологические методы,
включая аортографию.

17.

Боль в области сердца — частый признак миокардита, который
является болезнью лиц преимущественно молодого и среднего
возраста. Миокардит может развиваться как на высоте инфекции, так и
спустя некоторое время после нее, чаще после острого и хронического
тонзиллита. Боль поэтому сочетается с субфебрилитетом,
тахикардией, глухостью тонов, иногда аритмией, изменениями зубца Т
на ЭКГ, повышением СОЭ, иногда лейкоцитозом, преходящей
альбуминурией, наличием С-реактивного протеина, повышением
уровня а2- и у-глобулинов, положительным терапевтическим эффектом
после
применения
противовоспалительной,
включая
антибактериальную, терапии, гипосенсибилизирующих средств.
Миокардит трудно отграничить от ревмокардита. Наличие его
несомненно в том случае, если сформирован клапанный порок сердца.
Некоторое диагностическое значение может иметь повышение титра
противострептококковых антител при ревматизме.

18.

Длительная, неинтенсивная боль, усиливающаяся после
физической нагрузки, может быть при пролабировании
створок митрального клапана различной этиологии.
Заболевание может быть установлено на основании
дополнительных систолических тонов в мезосистоле, реже
протосистоле и наличия мезосистолического шума. Важным
признаком является нормальная звучность I тона. Диагноз
подтверждается эхокардиографически.
При заболеваниях пищевода, локализующихся за
грудиной (рак, эзофагит, дивертикулы), боль выявляют с
помощью рентгенологического и эзофагоскопического
исследований. При раке, как правило, отмечается дисфагия.

19.

Боль в груди может быть связана с поражением плевры. Она
обычно локализуется в боку, усиливается во время вдоха и кашля.
Большое диагностическое значение имеет выслушивание шума трения
плевры. Трудности в диагностике возникают при наличии базального
плеврита. Боль уменьшается при появлении выпота.
Плеврит экссудативный — накопление жидкости в полости плевры
вследствие поражения выстилающих ее листков. Физические симптомы
появляются при наличии в полости плевры около 300—400 мл жидкости.
При рентгенологическом исследовании она составляет лнчение в объеме
больной
стороны,
кожа
в
этой
области
несколько
отечна, межреберные промежутки сглажены, дыхательные движения
ограничены. Голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии — тупой
перкуторный звук с верхней дугообразной границей с наибольшим
подъемом по подмышечной линии (линия Соколова — Дамуазо). При
перемене положения тела верхняя граница тупости соответствующим
образом перемещается; в зоне тупости дыхание резко ослаблено либо
отсутствует. Сердечная тупость смещена в здоровую сторону. Выше зоны
тупости определяется узкая (!—3 см) полоска тимпанита вследствие
наличия компрессионного ателектаза. В этой области прослушивается
дыхание с бронхиальным оттенком. У позвоночного столба в нижних
отделах легких на здоровой стороне определяются участки укорочения
перкуторного звука — треугольники Грокко — Раухфуса и Гарланда.
100—200 мл.

20.

При осмотре грудной клетки отмечается увеличение в объеме
больной стороны, кожа в этой области несколько отечна,
межреберные промежутки сглажены, дыхательные движения
ограничены. Голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии —
тупой перкуторный звук с верхней дугообразной границей с
наибольшим подъемом по подмышечной линии (линия
Соколова — Дамуазо). При перемене положения тела верхняя
граница тупости соответствующим образом перемещается; в
зоне тупости дыхание резко ослаблено либо отсутствует.
Сердечная тупость смещена в здоровую сторону. Выше
зоны тупости определяется узкая (!—3 см) полоска тимпанита
вследствие наличия компрессионного ателектаза. В этой
области прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. У
позвоночного столба в нижних отделах легких на здоровой
стороне определяются участки укорочения перкуторного звука
— треугольники Грокко — Раухфуса и Гарланда.

21.

Рентгенологические признаки наличия жидкости: гомогенное
затенение с косой границей, сочетающееся со смещением
органов средостения в здоровую сторону, при латеропозиции
— горизонтальный уровень затенения. Небольшое количество
жидкости накапливается в синусах; скопление ее над
диафрагмой может создавать впечатление высокого ее стояния;
экскурсия при этом бывает ограничена. Диагностические затруднения разрешаются при исследовании в
латеропозиции.
Имеются симптомы интоксикации и основного заболевания,
которое привело к появлению плеврита, а также симптомы
дыхательной недостаточности, связанные с объемом жидкости
и быстротой ее накопления (одышка, тахикардия, вынужденное
приподнятое положение тела на больном боку).

22.

При центральном раке бронха, являющемся основной
причиной появления ателектаза, наблюдается гомогенная
плотная полицикличная прикорневая тень, нередко с тяжами
лимфангита; на срединной томограмме— обрыв с неровными
контурами. Большое значение имеют бронхографическое и
бронхоскопическое исследования.
При долевой или сливной пневмонии, сочетающейся с
нарушением проходимости бронха (отечность слизистой
оболочки, скопление слизи), физические симптомы сходны с
теми, которые наблюдаются при экссудативном плеврите. При
разграничении учитывают наличие кашля с выделением
мокроты, отсутствие смещения сердечной тупости, данные
рентгенологического исследования и клинического наблюдения
за течением заболевания.

23.

Большое значение для диагностики, как и в случае ателектаза,
имеет пробная плевральная пункция. При сочетании
экссудативного плеврита с ателектазом и пневмонией характер
поражения легких уточняется при рентгенологическом
исследовании, производимом после откачивания жидкости.
При наличии обильного количества массивных шварт
в отличие от экссудативного плеврита отчетливо
прослушивается дыхание, сердечная тупость смещена в
больную сторону, на рентгенограмме тень не имеет косого
уровня.
Высокое стояние диафрагмы приводит к развитию
компрессионного ателектаза, который характеризуется
укорочением перкуторного звука и ослаблением дыхания и
легко отграничивается от плеврита на основании
рентгенологического исследования, а также при наличии
явных причин, вызывающих подъем диафрагмы: асцита,
ожирения,резкого увеличения размеров печени.