Расспрос и методы обследования больных с заболеваниями желудочно - кишечного тракта

1.

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав. каф. академик РАН, проф. И.В. Маев)
Расспрос и методы обследования больных с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта

2.

Боли при заболеваниях органов пищеварения
Висцеральная боль- ощущения передаются симпатическими нервами
(признаки)
по характеру жжение, давящие, распирание, колющие, режущие
по локализации –висцеральные боли совпадают по проекции с
органами брюшной полости ( боли в области правого подреберья –
исключить патологию желчного пузыря и т.д. )
иррадиация ( примеры : заболевания пищевода проводятся в
межлопаточное пространство, грудную клетку, область сердца; при
заболеваниях желудка –в спину, га грудину; поражение желчно
выводящих путей- правое плечо, лопатку, плечи, шею; заболевания
поджелудочной железы – «опоясывающие» боли с иррадиацией в
поясничный, грудной отдел позвоночника

3.

Боли при заболеваниях органов пищеварения
Длительность – указывается время ( при спазме –минуты, секунды;
тянущие- часы, дни, месяцы)
Периодичность – повторные болевые атаки, сезонность, постоянные боли
( cr)
Ритм – возникновение и прекращение боли
боли с правильным ритмом – колика ( желчная, почечная, кишечная)
боли с неправильным ритмом – функциональная желудочная
диспепсия ( дискинезия желчных путей, СРК )
Условия, влияющие на возникновение болевых ощущений ( еда, акты
дефекации, метеоризм, положение тела)

4.

Боли при заболеваниях органов пищеварения
Невропатические боли ( сенестопатии) – боли носят вычурный
характер ( покалывания, пощипывания) независящие от приёма пищи,
без четкого ритма и периодичности, интенсивность изменчива (
истерия, ипохондрические состояния, астено-невротические реакции)
Соматические боли – появляются при поражении структур ,
иннервируемых спинномозговыми нервами
Боли в брюшной стенке ( нет точной локализации, не зависят от приёма
пищи)
Корешковые боли – обусловленные сдавлением или раздражением
спинномозговых корешков ( остеохондроз, кифосколеоз, миеломная
болезнь) взаимосвязаны с изменением положения тела
Боли при заболеваниях органов, не относящихся к системе
пищеварения и иррадиация болей в область брюшной полости

5.

Диспепсическое проявления
Боль в языке (глоссалгия)
Дисфагия- нарушение глотания, затруднённое прохождение пищи по
пищеводу; одинофагия – боль при проглатывании пищи( опухоли,
ахалазия, эзофагиты, стриктуры, дивертикулы, свищи) по пищеводу
Избыточная саливация- при ЯБ
Изжога – болезненное ощущение жжения за грудиной (связано с
поступлением желудочного содержимого в нижний отдел пищевода,
при уменьшении тонуса пищеводного сфинктера, ГПОД, рефлюксэзофагит. опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, ЯБ)
Икота – при непроизвольных сокращениях диафрагмы,
обусловленное раздражением дыхательного центра,
диафрагмального или ветвей блуждющего нерва ( при заболеваниях
нервной системы, диафрагмы, органов средостения, ГПОД,
эзофагит, опухоли кардии или дистального отдела пищевода, под-диафрагмальный абсцесс

6.

Диспепсическое проявления
Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике ( при
употреблении продуктов, обладающих газообразующей
активностью, воспалительные заболевания кишечника,
панкреатическая недостаточность , нарушение моторики кишечника
Отрыжка – вызывается сокращением мускулатуры желудка ( ГПОД,
эзофагит. метеоризм, стеноз привратника, ( кислая, горькая)
Ощущение давления, переполнения, распирания в эпигастральной
области ( функциональная диспепсия, гастриты, резекции желудка)
Тошнота : центральная ( психогенная, структурные поражения ЦНС
при раздражении рвотного центра; рефлекторная – при возбуждении
рецепторов блуждающего нерва ( заболевания ЖКТ); гематогенно –
токсическая – воздействие на хеморецепторы продолговатого мозга(
уремия, диабетический ацидоз, интоксикации лекарственными
препаратами, ядами)

7.

Диспепсическое проявления
Рвота (возбуждение рвотного центра) оцениваем:
время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией,
сразу после еды –гастриты, ЯБ, опухоли желудка; через 1-3 часа после еды –
дуоденальные язвы. стеноз привратника
запах рвотных масс ( гнилостный – распад опухоли, атония желудка)
примеси в рвотных массах – слизь( гастродуодениты); гной ( флегмона
желудка); желчь ( дуоденогастральный рефлюкс); прожилки крови (
многократные рвоты, линейные эрозии пищевода, рвота « кофейная гуща»
ВРВП, опухоли желудка, язвы желудка); пищеводная рвота ( сужение
пищевода) рвотные массы неизменённой пищей не содержат соляной
кислоты и пепсина
тенезмы – императивные болезненные позывы к дефекации
изменение стула – запоры, поносы; кровь , слизь в каловых массах
( дёгтеобразный стул)

8.

Диспепсическое проявления
Халитоз (запах из рта ) Бактериальный –метаболическая активность бактерий
ротовой полости;
Экзогенный – пищевые в-ва, алкоголь, табак;
Психогенный;
Симптоматический – заболевание зубов, дёсен, носоглотки, пищевода, ЖКТ
( декомпенсированный стеноз привратника, распад опухоли желудка,
кишечная непроходимость, при заболевании лёгких ( гнойный бронхит,
бронхоэктазы); эндотоксикозы ( печеночная, почечная недостаточность,
диабетический ацидоз, отравления )
Дисгевзия – расстройство вкуса ( 4 основных ощущений вкуса: сладкое,
горькое, кислое, солёное)
Агевзия – потеря одного из основных ощущений вкуса;
Парагевзия – ошибочное восприятие вкусового ощущения;
Фантагевзия – появление патологического привкуса во рту( металлический
вкус) призаболеваниях языка ( глосситы, опухоли, зубные коронки, эзофагиты,
железодефицитная анемия

9.

Осмотр больных с заболеваниями пищеварения
Состояние сознания ( печеночная кома)
Вынужденные положения
Конституциональный тип ; состояние питания ; изменения веса
Осмотр ротовой полости («географический» язык, ангулярный стоматит при
недостатке витамина В)
Лимфоузлы ( Вирховская железа)
Цвет кожных покровов и слизистых оболочек: бледность, желтушность кожи и
желтушность слизистых, иктеричность склер, цианоз, бронзовая окраска кожи,
коричневая пигментация около рта и на губах ( синдром Пейца – Егерса),
«печеночные знаки» ( телеангиэктазии, ладонная эритема), пегментация по
периферии роговицы зелено-коричневая ( кольцо Кайзера- Флейшнера),
грифельный цвет при гемохроматозе, следы расчесов ( ПБЦ), кровоизлияния,
заеды у уголгов рта, крапивница ( при пищевой аллергии), герпетические
высыпания, геникомастия, ксантомы, отёки

10.

Осмотр больных с заболеваниями пищеварения

11.

Положение больного
пассивное - при раковой кахексии
лежа на спине с приведенной к
животу одной или двумя ногами
принимают больные с сильными
болями в животе (во время
приступа аппендицита,
холецистита, при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной
кишки, колите
лежа на животе, занимают больные
язвенной болезнью (при
локализации язвы на задней стенке
желудка)
коленно-локтевое (положение
alavache) - при опухоли желудка,
поджелудочной железы и других
органов брюшной полости.

12.

Осмотр живота
Форма живота (
правильная,
неправильная), участие
передней брюшной
стенки в дыхании,
Цвет кожи и состояние
кожи ( высыпания,
расширенные вены
брюшной стенки, размеры
живота- увеличение (
метеоризм, п/к клетчатка,
отёчность брюшной
стенки, асцит, опухоли,
органов брюшной полости
( печень, селезёнка,
грыжевые выпячивания

13.

Перкуссия живота
Выявление свободной или
осумкованной жидкости в брюшной
полости ( тихий метод перкуссии) В
норме над всей поверхностью
брюшной полости определяется
тимпанический перкуторный звук
Определение границ и размеров
органов брюшной полости
Определение асцита ( свободная
жидкость в брюшной полости)
признак синдрома портальной
гипертензии, вследствие повышения
давления в системе воротной вены
: Метод флюктуации и метод
перкуссии

14.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
метод физикального исследования органов брюшной полости
Поверхностная ориентировочная пальпация : напряжение мышц брюшного
пресса; определение болезненности (симптом Щеткина - Блюмберга);
расхождение прямых мышц живота; увеличение органов брюшной полости;
опухоли
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д.Стражеско
пальпация сигмовидной кишки
пальпация слепой кишки
пальпация поперечной ободочной кишки
пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки
пальпация желудка
пальпация нижнего края печени
пальпация области желчного пузыря
пальпация селезёнки

15.

Аускультация живота
определение шумов перистальтики кишечника для выявления
симптомов «раздраженной» кишки, кишечной непроходимости.
Резкое усиление перистальтики возникает при механической
непроходимости, при сужении просвета кишечной трубки на любом
уровне (спазм, рубцовое сужение, сдавление извне, опухоль, глисты,
инвагинация).
Ослабление или исчезновение кишечных шумов в том случае, если
они выслушивались ранее, имеет большое диагностическое
значение. Это свидетельствует о развившемся парезе или даже
параличе кишечной мускулатуры, что приводит к нарушению
перистальтики.
Отсутствие кишечных шумов в клинике получило название
«гробовой» или «могильной тишины», что наблюдается при разлитом
перитоните.
выявления шума трения брюшины над печенью, селезенкой,
сальником;
выявления шума плеска в желудке

16.

Заболевания печени и желчевыводящих путей
Жалобы: при ЖКБ
на коликообразные боли, возникшие внезапно или продолжительные, постепенно
увеличивающихся болей в области правого подреберья. Боли могут быть
опоясывающими и проводится в спину
тошнота , рвота приносящая кратковременное улучшение самочувствия;
повышение температуры до 38-39 градусов
Анамнез
печеночные колики, боли в области правого подреберья
возникновение болей после нарушения диеты
при осмотре: незначительную желтушность кожных покровов, склер; при осмотре
живота больной щадит правую половину при дыхании
при пальпации живота определяются следующие симптомы: положительны
симптомы раздражения брюшины

17.

Симптомы, выявляемые при холецистите
симптом Мерфи - непроизвольная задержка
дыхания на вдохе при надавливании на область
правого подреберья;
симптом Кера - болезненность при пальпации в
правом подреберье, резко усиливающаяся на
вдохе
симптом Ортнера - боль при покалачивании
внутренним краем кисти по реберной дуге
болезненность при надавливании на точку Мюсси
(находится между проекциями на кожу ножек
правой грудино-сосцевидной мышцы).
локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
симптом Василенко – болезненность при
перкуссии в область проекции желчного пузыря

18.

Данные лабораторного и инструментального исследований:
лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е
сутки заболевания, при эмпиеме желчного
пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
у больных с острым холециститом повышено
содержание сывороточной щелочной
фосфатазы, билирубина , АСТ , АЛТ
моче присутствует уробилиноген, а при
желтухе – билирубин
На обзорном рентгеновском снимке можно
выявить контрастные камни.
УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней,
позволяет определить размеры органа и
толщину его стенки, наличие околопузырного
инфильтрата и консистенцию содержимого
желчного пузыря.