Клінічна фармакології загальних анестетиків

1.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЇ ЗАГАЛЬНИХ
АНЕСТЕТИКІВ
М.В.Хайтович
26 березня 2018

2.

ІІ ВСЕУКРАЇНСЬКА УНІВЕРСІАДА З КЛІНІЧНОЇ
ФАРМАКОЛОГІЇ (20-21.03.18)
За результатами індивідуального конкурсу
дипломи переможців отримали: Рафальський
Вячеслав Юрійович (НМУ), Мельник Наталя
Володимирівна (НФУ), Черченко Катерина
Дмитрівна (НМУ); Неміш Василь Володимирович
(БДМУ), Кравченко Ірина Володимирівна (НФУ),
Кучеренко Ольга Вікторівна (НМУ), Холоденко
Вікторія Олександрівна (НМУ), Самопадний
Сергій Юрійович (СДУ), Кириленко Вадим
Андрійович (СДУ).

3.

За результатами командного конкурсу серед
8 кращими були 3 команди: Unaited
(Колядинська Тетяна Олегівна, НМУ; Кравченко
Ірина Володимирівна, НФУ; Кучеренко Ольга
Вікторівна, НМУ; Рафальський Вячеслав
Юрійович, НМУ; Холоденко Вікторія
Олександрівна, НМУ; Черченко Катерина
Дмитрівна, НМУ);

4.

За результатами науково-практичної
конференції «Актуальні питання клінічної
фармакології, клінічної фармації та
фармакотерапії» відмічено 3 найкращі доповіді
студентів: Хронофармакологія
антигіпертензивних засобів (Купчак М.М.,
Маланчук В.В., ІФНМУ); Сучасні підходи в
фармакотерапії хронічного лімфоцитарного
лейкозу (Веровська А.Д.. НФУ); Вплив Nацетилцистеїну та мелатоніну на рівень глюкози
крові та масу тіла щурів із стептозотоциновим
цукровим діабетом 1 типу (Рафальський В.Ю.,
Шипулін Я.К., НМУ).

5.

КЕЙС 1
Який з перелічених нижче лікарських засобів є
сильним анальгетиком, але слабким
анестетиком?
A. Етомідат
Б. Галотан
C. Мідазолам
D. Закис азоту
Е. Тіопентал

6.

КЕЙС 2
Який з ЛЗ є потужним в/в анестетиком, але слабким
анальгетиком?
А. Пропофол
B. Бензодіазепіни
C. Кетамін
Д. Фентаніл
Е. Ізофлуран

7.

КЕЙС 3
80-річний пацієнт, хворий на бронхіальну астму з
низьким АТ потребує терміноваго хірургічного
втручання. Який лікарський засіб доцільно
застосувати?
A. Дезфлуран
B. Кетамін.
C. Пропофол.
Д. Тіопентал

8.

КЕЙС 4
52-річна жінка потребує інвазивної короткої
діагностичної процедури. Перевагою пропофолу
в даному випадку є:
А. Швидка аналгезія
B. Відома тривалість
C. Зниження частоти нудоти та блювання.
D. Менше болю в місці ін'єкції

9.

КЕЙС 5
25-річна жінка після автокатастрофи поступила у
лікарню в стані тяжкого шоку. Артеріальний тиск
60/40 мм рт.ст. Діагностовано наявність крові у
черевній порожнині, розрив одного або декількох
органів черевної порожнини. Показана лапаротомія.
Який анестетик в/в буде безпечнішим?
А. тіопентал
Б. пропофол
С. етомідат
Д. кетамін

10.

КЕЙС 6
Пацієнт віком 72 роки скаржиться на болі в ногах
при ходьбі. Проходить пів-квартала і повинен
перепочити. 2 роки тому кинув курити. Страждає на
цукровий діабет 2 типу, АГ, ІХС (стабільна
стенокардія). Приймає атенолол, аторвастатин і
гідрохлоротіазид. Призначена операція шунтування
стегнової та підколінної артерій.
Перед операцією АТ -168/100 мм рт. ст., ЧСС – 78/хв.
Пульсоксиметрія - 96%.
Які анестетичні засоби будуть видібрані і чому?

11.

ПЕРЕМІЖНА КУЛЬГАВІСТЬ
(ОБЛІТЕРУЮЧИЙ ЕНДАРТЕРІЇТ
http://diagnoz.net.ua/xvorobu/3857-peremzhnakulgavst-osnovna-oznaka-lkuvannya-simptomi.html

12.

КЕЙС 7
66-річній жінці необхідно було провести діагностичну
лапаротомію. Є підозра на розрив виразки
дванадцятипалої кишки і панкреатит.
В анамнезі ІХС, ортопное і задишка на навантаження
Введено морфін оскільки біль у грудях, в результаті
чого з’явились нудота і блювання.
Діагноз: застійна серцева недостатність
Який сильний інгаляційний агент асоціюється із
меншим ризиком депресії міокарда?
A. Галотан
B. Енфлуран
C. Севофлуран
D. Ізофлуран

13.

КЕЙС 8
45-річний чоловік був прооперований з приводу
прямої пахової грижі. Вводили спинномозковий
анестетик в достатній дозі.
Через певний час пацієнт відчув тянучі відчуття
(коли був відкритий грижевий мішок)
Який препарат буде вибрано для в/в седації?
A.
тіопентал
B.
кетамін
C.
фентаніл
D.
мідазолам

14.

БІЛЬ І АНЕСТЕТИКИ
Біль - захисна реакція організму, вироблена і
збережена в процесі еволюції як сигнал про
небезпеку.
«Анестезія» - нечутливість
- стан, при якому на фоні втрати або
збереження свідомості частково або повністю
втрачаються відчуття, і тому відсутній біль.
- спосіб позбавлення пацієнта від болю в
процесі хірургічних операцій

15.

Історія
У стародавньому Єгипті, Китаї, Греції, Римі
дурман
індійська конопля,
екстракт белодонни,
алкоголь,
опій.
1037 рік Авіцена - холод;

16.

30 березня 1842
Кроуфорд Лонг.
приватно практикуючий
лікар, м Джефферсон,
США
Видалив
2
невеликі
підшкірні пухлини шиї
під
повноцінним
ефірним сп'янінням
Операція була виконана
в повній тиші.

17.

Хорас Уеллс
спільно з Гарднером Квінсі
Колтоном.
10-11 грудня 1844
використав закис азоту для
екстракції власного
здорового зуба
Хорас
Уеллс
Гарднер Квінсі
Колтон
У 1847 Х.Уеллс опублікував
монографію:
"Історія відкриття
застосування закису
азоту, ефіру та інших
рідин при хірургічних
операціях"
http://www.critical.ru/calendar/2101Wells.htm
https://en.wikipedia.org/wiki/Gardner_Quincy_Colton

18.

http://www.critical.ru/calendar/2101Wells.htm

19.

16 жовтня 1846
Мортон В.,
зубний лікар, Массачусетская
загальна лікарня, м.Бостон
(США)
Вільям Томас
Грін Мортон,
(1819 - 1868)
Перша публічна демонстрація
ефірного наркозу при
видаленні пухлини
підщелепної області
(хірург Джон Уоррен).

20.

ТЕРМІН «АНЕСТЕЗІЯ»
21 листопада 1846 у переписці із
Мортоном запропонував термін
"анестезія"
Олівер Венделл
Голмс (старший)
https://uk.wikipedia.org/

21.

М.І. Пирогов
Застосовував ефірний наркоз у 1846 р.
Узагальнив свої експерименти у 1847 р
1810-1881
в монографії вказавши на:
негативні властивості наркозу
можливість важких ускладнень,
необхідність знання клініки анестезії
ендотрахеальний, внутрішньовенний,
ректальний наркоз, спинальну
анестезію

22.

1847 г. - експерименти з хлороформом на
тваринах і людях.
20 вересня 1847 г. - хлороформ при
операції внутрішнього повороту плода
за ніжку з благополучним результатом
для породіллі і дитини
Джеймс Янг Сімпсон
(1811-1870)

23.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ЗАГАЛЬНИХ АНЕСТЕТИКІВ
• Седація та зменшення тривоги
• Відсутність свідомості та амнезія
• Розслаблення скелетних м'язів
• Пригнічення небажаних рефлексів
• Анальгезія

24.

СТАДІЇ АНЕСТЕЗІЇ
І стадія – пригнічення активності
клітин кори головного мозку
ІІ стадія - пригнічення активності
клітин підкіркових утворень
ІІІ стадія - пригнічення активності клітин спинного
мозку
IV стадія - пригнічення активності вегетативних
центрів в стовбурі головного мозку
3

25.

СТАДІЇ АНЕСТЕЗІЇ
Стадія І - розвиток аналгезії або зменшення
відчуття болю.
Стадія II - втрата свідомості, мимовільні рухи
і збудження.

26.

СТАДІЇ АНЕСТЕЗІЇ
Стадія ІІІ (хірургічна)
4 періоди:
1-й - наркоз стає глибоким, дихання рівномірне,
рефлекси ослаблені, секреція залоз і м'язовий тонус
зменшується.
2-й - рефлекси зникають, м'язовий тонус різко
ослаблений, зіниці звужені.
3-й - повний наркоз, дихання неглибоке, рівне, зіниці
дещо розширені.
4-й - дихання стає поверхневим і поривчатим

27.

СТАДІЇ АНЕСТЕЗІЇ
Стадія IV - дихальний або медулярний
параліч.

28.

РІВНІ (ФАЗИ) АНЕСТЕЗІЇ
Індукція
доопераційні ліки
допоміжні засоби анестезії
анестетики, необхідні для операції.
Підтримка
пацієнт досягає глибини анестезії,
достатній для того, щоб хірургічне
втручання почалося і закінчувалося
Відновлення
Після припинення хірургічної процедури
4

29.

ЗАГАЛЬНІ ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ
Високий ризик серцево-судинних та дихальних
розладів
Колапс, аритмія, фібриляція шлуночків, артеріальная
гіпертензія або гіпотензія, депресія дихання,
ларингоспазм.
Часте та тривале застосування -
впливи.
тератогенні
Гепатотоксичність
при повторному введенні
особливо в операційного персонала - головний біль,
втомлюваність, дратівливість, ризик залежності.
5

30.

Класифікація наркотичних
засобів
газоподібні
леткі
рідкі

31.

I. ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
Закис азоту: характеристика
Швидке введення в наркоз
Хороша аналгезія
При коротких процедурах в комбінації з
іншими анестетиками
O
N
N

32.

ЗАКИС АЗОТУ
безбарвний газ, практично без запаху.
розслабляє пацієнта, забезпечуючи певний
ступінь аналгезії.
100% кисню вводять протягом 2-3 хв
потім закис азоту поступово додають зі
збільшенням від 5% до 10% до досягнення
бажаного рівня седації пацієнта.
псля процедури переривають споживання закису
азоту, а потім пацієнта переводять на 100%
кисень на 5 хв
8

33.

ФАРМАКОДИНАМІКА ЗАКИСУ АЗОТУ
Неспецифічно взаємодіє з мембранами нейронів
Пригнічує передачу аферентних імпульсів у
ЦНС
Змінює кірково-підкіркові взаємини.
Висока аналгезуюча активність.
Малі концентрації -
відчуття сп'яніння і легку
сонливість.
Стадія аналгезії через 2-3 хв 80%/20 % кисню
C> 70 % - гіпоксія.
I стадія хірургічної анестезії через 6-8 хв

34.

ФАРМАКОДИНАМІКА ЗАКИСУ АЗОТУ
С підтримуюча - 40-50%
Не достатня релаксація
комбінації
Пробудження через 3-5 хв.

35.

НЕСПРИЯТЛИВІ ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ НА ЗАКИС АЗОТУ
Головний біль
Нудота та блювання
У вагітних - спонтанний викидень
Залежність у стоматологів
Рідко
Збільшує ЧСС
Звуження периферичних судин
Підвищення внутрішньоочного тиску
Пригнічення дихання.

36.

ФАРМАКОКІНЕТИКА ЗАКИСУ АЗОТУ
Всмоктується в кров через легені.
Проникність крізь ГЕБ і плацентарний бар'єр
Не метаболізується
Виводиться
через легені за 10-15 хв
Т1/2 – 5-6 хв
невелика кількість – через шкіру.

37.

ЗАКИС АЗОТУ: ПРОТИПОКАЗИ
Гіперчутливість
Гіпоксія;
Захворювання легень та обструкція верхніх
дихальних шляхів;
Вагітність;
Захворювання нервової системи;
Хронічний алкоголізм;
Стан алкогольного сп'яніння
Можливо - збудження і галюцинацій
Новонародженість
Залежність
13

38.

ЗАКИС АЗОТУ
Переваги:
основний ефект – анелгезія
швидкий ефект (<5 хв)
відновлення пацієнта практично негайне.
легко управляти - пацієнт дихає через його ніс
легко регулювати - % введеного закису азоту
(аналгезія переважно при 30%).
добре в стоматології
рідко нудота та блювання
Недоліки:
недостатня анестезія
відсутність м’язової релаксації
в комбінації з іншими анестетиками
10

39.

ГАЛОГЕНОВАНІ ВУГЛЕВОДНІ
Леткі рідини.
легко випаруються при кімнатній
температурі (низька температура кипіння).
обмежено розчинні у тканинах тіла.
метаболізуються в печінці
галотан
ізофлуран
севофлуран
дезфлуран тощо
14

40.

I. ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
Галотан
F
Менше аналгезія і м'язова релаксація
F
Br
C
CH
F
Cl
Гепатотоксичність
Зменшення серцевого викиду - зниження АТ
Підвищується чутливість міокарда до
катехоламінів в т.ч. до аритмогенних

41.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАКИСУ АЗОТУ ТА ГАЛОТАНУ
Зворотній зв'язок між розчинністю газу і швидкістю індукції

42.

ГАЛОТАН
Недоліки:
Знижує печінковий та нирковий кровоток
Знижує артеріальний тиск
Чутливість міокарду до дії норадреналіну
Гепатотоксичність
Аритмії

43.

I. ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
Енфлуран
Похожий на галотан
Менше токсичність
H
Ізофлуран
Знижує АТ за рахунок зменшення F
ЗПСО
F
F
C
C
F
O
CH
Cl F
F
F
H
F
C
C
F
Cl
O
CH
F

44.

ДЕЗФЛУРАН
Недоліки:
Доставка за допомогою спеціального девайсу

45.

ІЗОФЛУРАН
Переваги
Добре м'язово релаксація
Стабільний серцевий викид
Швидке відновлення
Не підвищує внутрішньочерепний тиск
Не збільшує чутливість серця до норадреналіну

46.

СЕВОФЛУРАН
Переваги
Швидкий початок і відновлення
Розширення бронхів (у пацієнтів із астмою)
Не підвищує збудливість (добре для дітей)
Недоліки:
нефротоксичність

47.

РОЗЧИННІСТЬ ІНГАЛЯЦІЙНИХ АНЕСТЕТИКІВ

48.

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАСОБІВ ДЛЯ
ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

49.

II. ВНУТРІШНЬОВЕННІ АНЕСТЕТИКИ
Тіопентал
CH(CH3)2
Кетамін
Пропофол
Мідозалам
OH
CH(CH3)2

50.

БАРБІТУРАТИ КОРОТКОЇ ДІЇ (ТІОПЕНТАЛ)
швидкий початок дії при в/в
дуже розчинні у ліпідах
серйозні побічні ефекти
бронхо- і ларингоспазм.
15

51.

ТІОПЕНТАЛ
Переваги:
швидкий початок
сильний анестетик
Недоліки:
слабкий аналгетик
блювання
не викликає релаксацію
ларингоспазм

52.

ПРОПОФОЛ
в/в
дуже швидкий початок (<30 секунд)
тривалість дії 5 хв.
пацієнти відчувають себе краще швидше.
рідше нудота і блювання
спричиняє вазодилатацію
може бути значне падіння АТ
16

53.

ПРОПОФОЛ
Переваги:
швидкий початок
не спричинює нудоту
знижує внутрішньочерепний тиск
Недоліки:
слабкий аналгетик

54.

КЕТАМІН
В/в
Блокада глутаматних рецепторів
Викликає дисоціативну анестезію.
кататонія,
аналгезія
амнезія без втрати свідомості
Значне слиновиділення.
При відновленні - марення та галюцинації.
протипоказаний при психіатричних розладах
17

55.

КЕТАМІН
Переваги:
сильний аналгетик
Не знижує артеріальний тиск

56.

ІНШІ В/В ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ
Опіоїдні анальгетики
під час індукційної фази і під час операції
забезпечують аналгезію
можуть викликати тривалу депресію дихання.
Дроперидол + Фентаніл
Нейролептоанальгезія - "неспальний"
анестетичний стан
Побічні ефекти серйозні:
депресія дихання
екстрапірамідні ефекти.
Бензодіазепіни
невід'ємна частина свідомої седації.
18

57.

ФЕНТАНІЛ
Переваги:
Сильний аналгетик

58.

ЕТОМІДАТ
викликає депресію ЕЕГ
на 50 % знижує потребу мозку в кисні
діє швидше ніж барбітурати
не викликає
депресії міокарда
артеріальної гіпотензії
У багатьох країнах вилучено з обігу
знижує рівень кортизолу в сироватці крові,
знижує сприйнятливість до кортикотропіну.
Бондар М.В., Грушовський І.Т. СУЧАСНІ АСПЕКТИ МЕТАБОЛІЧНОГО ЗАХИСТУ МОЗКУ.
МЕДИЦИНА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ. 2013; 6 (53) http://www.mif-ua.com/archive/article/37230

59.

ЗБАЛАНСОВАНА АНЕСТЕЗІЯ
Досягнення:
гарного контролю пацієнта,
розслаблення м'язів
полегшення болю.
Пацієнти повинні легко пройти від стадії І до
стадії III
Легко відновитись
19

60.

ЗАДАЧІ ПРЕМЕДИКАЦІЇ
запобігання операційному стресу;
нейро-вегетативна стабілізація;
зниження реакції на зовнішні подразники;
зменшення секреції залоз;
створення оптимальних умов для прояву дії
загальних анестетиків;
профілактика алергічних реакцій
www.
them
egall
ery.c
om

61.

Режими збалансованої анестезії
61
Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology – 2nd Ed. (2000)

62.

Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
Виконала: студентка 5 курсу 2 групи
фармацевтичного факультету
Бачило Дар’я Миколаївна
Київ 2017

63.

КОМБІНАЦІЇ ЯКІ ЧАСТІШЕ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ДІТЕЙ
пропофол
пропофол – севофлуран - фентаніл
севофлуран – фентаніл
пропофол - фентаніл
севофлуран – закис азоту – фентаніл
севофлуран – закис азоту

64.

ПОБІЧНІ ЯВИЩА, ЯКІ ВІДМІЧАЛИСЬ У ДІТЕЙ У
ПЕРШУ ДОБУ ПІСЛЯ НАРКОЗУ

65.

КЕЙС 1
Який з перелічених нижче лікарських засобів є
сильним анальгетиком, але слабким
анестетиком?
A. Etomidate.
Б. Галотан.
C. Мідазолам.
D. Закис азоту.
Е. Тіопентал

66.

КЕЙС 2
Який з ЛЗ є потужним в/в анестетиком, але слабким
аналгетиком?
А. Пропофол
B. Бензодіазепіни
C. Кетамін
Д. Фентаніл
Е. Ізофлуран

67.

КЕЙС 3
80-річний пацієнт, хворий на бронхіальну астму з
низьким АТ потребує терміноваго хірургічного
втручання. Який лікарський засіб доцільно
застосувати?
A. Дезфлуран
B. Кетамін.
C. Пропофол.
Д. Тіопентал

68.

КЕЙС 4
52-річна жінка потребує інвазивною короткої
діагностичної процедури. Перевагою пропофолу в
даному випадку є:
А. Швидка аналгезія.
B. Відома тривалість
C. Зниження частоти нудоти та блювання.
D. Менше болю в місці ін'єкції

69.

КЕЙС 5
25-річна жінка після автокатастрофи поступила у лікарню
в стані тяжкого шоку. Артеріальний тиск 60/40 мм рт.ст.
Діагностовано наявність крові у черевній порожнині,
розрив одного або декількох органів черевної порожнини.
Показана лапаротомія.
Який анестетик в/в буде безпечнішим?
А. тіопентал
Б. пропофол
С. етомідат
Д. кетамін

70.

КЕЙС 6
Пацієнт віком 72 роки скаржиться на болі в ногах при
ходьбі. Проходить пів-квартала і повинен перепочити.
2 роки тому кинув курити. Страждає на цукровий
діабет 2 типу, АГ, ІХС (стабільна стенокардія).
Приймає атенолол, аторвастатин і гідрохлоротіазид.
Призначена операція шунтування стегнової та
підколінної артерій.
Перед операцією АТ -168/100 мм рт. ст., ЧСС – 78/хв.
Пульсоксиметрія - 96%.
Які анестетичні засоби будуть видбрані і чому?

71.

ВІДПОВІДЬ – КЕЙС 2
Особливість пацієнта
високий кардіоваскулярний ризик
Індукція анестезії
пропофол або етомідат в/в в невисокій дозі
мін вплив на АТ і ЧСС
фентаніл
аналгетичний - блокування небажаної стимуляції вегетативних
рефлексів
Підтримка анестезії
інгаляційні анестетики
втрата свідомості і амнезія
підтримка серцевого викиду - перфузія органів протягом операції.
додатково в/в
забезпечення інтра- і післяопераційного знеболення
оскільки хронічна ішемія і біль
кетамін у низькій дозі.
нервово-м'язовий блокатор (при необхідності) - розслаблення м'язів.

72.

КЕЙС 7
66-річній жінці необхідно було провести
діагностичну лапаротомію. Є підозра на розрив
виразки дванадцятипалої кишки і панкреатит.
В анамнезі ІХС, ортопное і задишка на
навантаження
Введено морфін оскільки біль у грудях, в
результаті чого з’явились нудота і блювання.
Діагноз: застійна серцева недостатність
Який сильний інгаляційний агент асоціюється із
меншим ризиком депресії міокарда?
A. Галотан
B. Енфлуран
C. Севофлуран
D. Ізофлуран

73.

КЕЙС 8
45-річний чоловік був прооперований з приводу
прямої пахової грижі. Вводили спинномозковий
анестетик.
Через певний час пацієнт відчув тянучі відчуття
(коли був відкритий грижевий мішок)
Який препарат буде вибрано для в/в седації?
A.
тіопентал
B.
кетамін
C.
фентаніл
D.
мідазолам

74.

КЕЙС 9
7-річний хлопчик із складним переломом лівої
променевої кістки поступив у лікарню.
Анестезіолог ввів в/в загальний анестетик
короткої дії.
Як пропофол був застосований?
В болюсі> 5 мг / кг, оскільки депресія
кровообігу не характерна при застосуванні
пропофолу.
Повільна інфузія ( 2 мг / кг) разом із закисом
азоту / ізофлураном / киснем

75.

Дякую за увагу!