Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний системы дыхания

1. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Протасова Т.В.

2. Сбор мокроты

• утром
натощак,
после
предварительного
полоскания рта и
горла кипяченой
водой.
• Больной
откашливает
мокроту
непосредственно
в сухую чистую
стеклянную
посуду с плотно
закрывающейся
крышкой

3. Исследование мокроты :

Макроскопическое
• количество
• характер
• консистенция
• цвет
• патологические примеси
Химическое
• определение рН
• определение количества белка
Микроскопическое
• исследование нативного препарата
• исследование препарата, окрашенного по Романовскому
• исследование препарата, окрашенного по Цилю-Нильсону

4. Патологические включения

Обнаруживают в мокроте в чашке Петри, на
белом и черном фоне, с помощью лупы.
• Спирали Куршмана
• Пленки фибрина
• Линзы Коха
• Пробки Дитриха
• Элементы паразитов

5. Патологические включения

• Спирали Куршмана - небольшие спиралеобразно
извитые беловатые тяжи вязкой плотной слизи,
выявляются
при
выраженном
бронхоспазме
(бронхиальная астма).
• Фибринозные
пленки
–
древовидноразветвленные образования беловатого или
красноватого цвета, состоящие из слизи и
фибрина, эластичные, размером 10-12 мм,
встречаются при туберкулезе, пневмониях,
бронхитах

6. Патологические включения

• Чечевицы (линзы Коха) - небольшие плотные комочки
зеленовато-желтого цвета (кристаллы холестерина + мыла
+ обызвествленные эластические волокна + БК).
Обнаруживаются при туберкулезе легкого.
• Пробки Дитриха похожи на чечевицы, но при
раздавливании издают неприятный зловонный запах.
Встречаются при нагноительных процессах (гангрена,
абсцесс легкого).
• Элементы паразитов (элементы эхинококкового
пузыря, крючья, головки эхинококков, личинки
аскарид)

7. Микроскопия мокроты

Можно обнаружить:
1) волокна
2) кристаллы
3) различные клеточные элементы
4) микробную флору.

8. Волокнистые образования мокроты

1) спирали Куршмана,
2) эластические волокна,
3) волокна фибрина.

9. Эластические волокна

• Эластические волокна в виде тонких двуконтурных
извитых нитей с дихотомическим делением на концах появляются в
мокроте при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена
легкого, распадающийся рак легкого и др.)
• Коралловидные волокна Появляются при кавернозном
туберкулезе в результате отложения капель жирных кислот и мыл
эластические волокна становятся грубыми, с бугристыми утолщениями.
• Обызвествленные волокна
Грубые, пропитанные
солями извести палочковидные образования, обломки которых
напоминают
пунктирную
линию,
появляются
при
вскрытии
петрифицированного очага любого генеза (туберкулез, абсцесс, рак
легкого и т. п.)

10.

Эластические
волокна
Коралловидные
волокна
Обызвествленные
волокна

11. Кристаллические образования

1) кристаллы Шарко-Лейдена;
2) кристаллы холестерина;
3) кристаллы гематоидина;
4) кристаллы жирных кислот.

12.

Кристаллы Шарко-Лейдена
• продукты кристаллизации
белков, образующихся при
распаде эозинофилов.
Бесцветные ромбы.
Выявляются при
бронхиальной астме,
эозинофильной пневмонии,
глистных инвазиях.
Эозинофилы + спирали
Куршмана + кристаллы
Шарко-Лейдена = триада
признаков у больных
бронхиальной астмой.

13.

Кристаллы холестерина
выглядят
как
бесцветные
четырехугольной
формы
«таблички» с обломанным углом.
Они образуются при распаде жира
в
замкнутых
полостях,
где
длительно задерживается мокрота
(абсцесс,
туберкулез,
распадающиеся опухоли и т. д.).
являются, в частности, одним из
элементов тетрады Эрлиха у
больных
со
вскрывшимся
петрифицированным
туберкулезным очагом.

14. Кристаллы гематоидина

• Являются
продуктом
распада гемоглобина.
• Образуются
при
кровоизлияниях,
в
некротизированных тканях,
обширных гематомах.
• Они имеют форму ромбов,
игл, паучков и звездочек
золотисто-желтого цвета

15. Кристаллы жирных кислот

• в виде тонких длинных игл
характерны
для
длительного застоя гнойной
мокроты в полостях.
В гнойной мокроте они
являются элементом так
называемых
пробок
Дитриха, в состав которых
входят
детрит,
иглы
жирных
кислот, капли
нейтрального
жира
и
бактерии.

16. Микроскопия мокроты

17.

Лейкоциты в окрашенном мазке

18. Макрофаги в мокроте

19. Макрофаги в мокроте могут содержать различные включения:

• Кониофаги — это макрофаги содержащие частички
пыли или угля черного цвета. Эти клетки могут
располагаться в виде тяжей или скоплений с слизи.
• Липофаги — это макрофаги с явлениями жировой
дистрофии. Окрашиваются суданом III в красный цвет,
встречаются при раке, туберкулезе.
• Сидерофаги — содержат гемосидерин — продукт
распада гемоглобина. Встречаются в мокроте при
застое крови в легких, при инфаркте легкого. Для
достоверного выявления сидерофагов используют
реакцию образования берлинской лазури.

20.

Атипичные клетки
Крупные клетки необычной уродливой
формы, содержащие одно или несколько
ядер.
Выявляются
при
злокачественных
опухолях, свидетельствуя о распаде
опухоли, но частота их обнаружения
при раке легкого невелика.
Иногда атипичные клетки можно
обнаружить у больных с хроническими
формами туберкулеза легких.
При обнаружении подозрительных на
атипию клеток, мазки мокроты нужно
консультировать у цитологов.

21. Микробная флора

• Позволяет ориентировочно установить
наиболее вероятного возбудителя
неспецифических легочных инфекций.
• Но этот простой метод экспресс-диагностики
возбудителя недостаточно точен и должен
использоваться только в комплексе с другими
(микробиологическими, иммунологическими)
методами исследования мокроты.

22. Окраска по Граму

• можно идентифицировать Грам«+» (пневмококки,
стрептококки, стафилококки) и Грам«-» (клебсиелла,
палочка Пфейффера, кишечную палочка и др.)
микроорганизмы.
• При этом Грам«+» бактерии - синие, а Грам«-» —
красные.
• Однако нужно помнить, что многие из этих
микроорганизмов
(пневмококки,
стафилококки,
стрептококки и др.) в качестве условно патогенной
микрофлоры
присутствуют
в
нормальном
бронхиальном секрете здоровых людей.

23.

24. Окраска по Цилю-Нильсену

• У больных с некоторыми формами туберкулеза легких при окраске
мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается
возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза
В то же время отрицательный результат такого исследования не
означает отсутствия у больного туберкулеза.
При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза
окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты —
в синий.
Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка
изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они
располагаются в препарате группами или поодиночке.
• Диагностическое
значение имеет обнаружение в
препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

25.

26.

Плевральная пункция

27. Отличия плеврального транссудата от экссудата:

1. Отн. плотность:
транссудат < 1015 - 1020 < экссудат.
2. Белок:
транссудат < 2,5 - 3,0% < экссудат.
3. Проба Ривальта
4. Экссудат более богат клетками, в
транссудате клеток очень мало.

28.

Проба Ривальта:
в пробирке100 мл
дист. воды + 2-5
капель уксус. к-ты.
Если образуется
осадок экссудат.

29.

Спирометрия - исследование функции внешнего
дыхания включает в себя измерение объёмных и
скоростных показателей дыхания
Используются следующие виды проб:
• Спирометрия (объемы и емкости легких при
спокойном дыхании);
• Исследование петли поток-объем (показатели
форсированного выдоха);
• Функциональные пробы (с бронходилататорами,
провокационные)

30.

31.

Методика
Пациент закрывает нос зажимом, охватывает загубник
губами и дышит через рот спокойно (исследуется
ДО)
После 4-5 дыханий переходят к исследованию ЖЕЛ.
Пациент максимально глубоко вдыхает и
максимально глубоко выдыхает.

32. Методика

Петля поток - объем
Образуется в результате
наложения по вертикальной
оси графика скорости
потока, а по горизонтальной
- величины легочного
объема,
• Строится современными
электронными
спирометрами в
автоматическом режиме.
• По форме петли и
изменениям ее показателей
можно выделить норму и
основные типы дыхательной
недостаточности:
обструктивную,
рестриктивную и
смешанную.

33.

Основные показатели
• VC - vital capacity - ЖЕЛ - жизненная емкость легких > 80%
• FVC - forced vital capacity - ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ >
80%
• MVV - maximal voluntary ventilation - МВЛ - > 80%
• RV - residual volume - ООЛ - остаточный объем легких
• FEV1 - forced expiratory volume in 1 sek (liter) - ОФВ1 - > 75%
• FEV/ FVC (%) - ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно > 75%
• FEV 25-75% - объемная форсированная скорость выдоха в
интервале 25-75% ФЖЕЛ > 75%
• PEF - peak expiratory flow - ПОС - пиковая объемная
форсированная скорость выдоха > 80%
• FEF (MEF) 25% - МОС25% - объемная форсированная
скорость выдоха в интервале 25% ФЖЕЛ > 80%
• FEF (MEF)50% - МОС50% - объемная форсированная
скорость выдоха в интервале 50% ФЖЕЛ > 80%
• FEF (MEF)75% - МОС75% - объемная форсированная
скорость выдоха интервале 75% ФЖЕЛ > 80%

34.

Диагностическое значение ФВД
Позволяет различить 3 типа дыхательной
недостаточности:
• Обструктивный тип: значимое уменьшение
показателей скорости потока при сниженной
или нормальной функциональной емкости
легких.
• Рестриктивный тип: значимое уменьшение
функциональной емкости легких при
нормальных показателях скорости потока.
• Смешанный тип: комбинация изменений,
характерных как для обструктивного, так и
для рестриктивного типа дыхательной
недостаточности.

35. Петля поток - объем

Обструктивный тип:
• Наиболее характерный признак - снижение
ОФВ1, причем ОФВ1 снижается быстрее, чем
ФЖЕЛ. Это приводит к снижению
коэффициента ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно)
ниже 70% должного.
• По показателю ОФВ1 можно подразделять
степени обструкции:
– > 80% должного - норма
– 65 - 80% - мягкая
– 50 - 65% - умеренная
– < 50% - тяжелая

36. Основные показатели

Обратимость обструкции
Ингаляционная проба с сальбутамолом.
Ее результаты позволяют выделить 3
варианта обратимости обструкции
• обратимая: увеличение ОФВ1 на 15
и > % от исходной (бр. астма);
• частично обратимая: увеличение
ОФВ1 на 6 - 14% от исходной (бр.
астма, ХОБЛ);
• необратимая: прирост показателя не
превышает 5% от исходного (ХОБЛ).

37.   Нормальная петля поток-объем выдоха

Рестриктивный тип
• Кривая более узкая (вследствие уменьшения
легочных объемов), но ее форма в основном
соответствует нормальной.
• Потоковые параметры нормальные.
• ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшаются пропорционально,
что приводит к тому, что индекс Тиффно
нормален или даже выше нормы.

38. Диагностическое значение ФВД

39. Обструктивный тип:

Кривые поток-объем при
различной патологии

40. Обратимость обструкции

Определение ДН
Дыхательная недостаточность –
состояние человека, у которого в условиях покоя,
вследствие нарушения дыхательной функции
напряжение кислорода в артериальной крови (раО2)
ниже 60 мм Hg или парциальное напряжение
углекислого газа в артериальной крови
(раСО2) выше 45 мм Hg
E.J.M.Campbell, 1965

41. Рестриктивный тип

Определение ДН
Дыхательная недостаточность –
состояние организма, при котором
возможности легких и аппарата вентиляции
обеспечить нормальный газовый состав крови
при дыхании воздухом ограничены
А.П.Зильбер, 1989

42.

Классификация ДН
Скорость развития
Степень тяжести
Патогенез

43. Кривые поток-объем при различной патологии

Классификация ДН
По скорости развития:
Острая
Хроническая
Минуты
Часы
Дни
Месяцы
Годы
7,35 < рН > 7,45
рН норма
НСО3- норма
НСО3- –
Острая на фоне хронической

44. Диагностическое значение лёгочных объемов

Классификация ДН
Скорость развития
Степень тяжести
Патогенез

45. Определение ДН

Классификация ДН
По степени тяжести
Степень
РаО2 (mm Hg)
SaO2 (%)
Норма
80
95
I
60-79
90-94
II
40-59
75-89
III
< 40
< 75

46. Определение ДН

Классификация ДН
Скорость развития
Степень тяжести
Патогенез

47. Классификация ДН

По патогенезу
Нарушение
газообмена
Нарушение
вентиляции
Гипоксемическая
(ДН I типа)
Гиперкапническая
(ДН II типа)
[Паренхиматозная/
легочная]
[Вентиляционная/
насосная]
C.Roussos & A.Koutsoukou, 2003

48. Классификация ДН

Механизмы развития
гипоксемии
- Вентиляционно-перфузионный дисбаланс
- Шунтирование
- Нарушение диффузионной способности
- Гиповентиляция

49. Классификация ДН

Механизмы развития
гиперкапнии
- Гиповентиляция
- Увеличение функционального
мертвого пространства
- Повышение продукции СО2

50. Классификация ДН

51. Классификация ДН

Поражение легочной ткани
Гипоксемия и гиперкапния

52. Классификация ДН

Основные патофизиологические
механизмы ОДН при обструктивных
заболеваниях
- Нарушение мукоцилиарного клиренса
- Повышение резистентности ДП
- Вентиляционно-перфузионный дисбаланс
- Слабость / утомление ДМ
- Легочная гипертензия

53. Механизмы развития гипоксемии

Симптомы дыхательной
недостаточности
• Проявления гипоксемии
• Признаки гиперкапнии
• Симптомы дисфункции ДМ
• Симптоматика правожелудочковой
сердечной недостаточности
•Симптомы причинного заболевания

54. Механизмы развития гиперкапнии

Симптомы дыхательной
недостаточности
Проявления гипоксемии:
- Центральный
(диффузный,
серый, теплый)
цианоз
- Тахипноэ
- Признаки
гипоксической
энцефалопатии

55. Классификация ДН

Шкала гипоксической
энцефалопатии
Normal
0
Нет изменений
Mild asterexis
1
Легкий “порхающий“ тремор
Выраженный “порхающий“ тремор
Marked asterexis
Mild confusion
2
Дневная сонливость
Sleeping during the day
Major confusion with
daytime sleepiness
3
Выраженная спутанность сознания и
дневная сонливость
Ажитация (возбуждение)
Agitation
Obtundation
Major agitation
Легкая спутанность сознания, дезориентация
4
Ступор
Выраженная ажитация
Brochard L., Mancebo J., Wisocki M., et al., 1995

56. Классификация ДН

Симптомы дыхательной
недостаточности
Проявления гиперкапнии
- Потливость
- Бессонница
- Хлопающий тремор
- Утренние головные боли
- Спутанность сознания (кома)

57. Основные патофизиологические механизмы ОДН при обструктивных заболеваниях

Симптомы дыхательной
недостаточности
Признаки дисфункции дыхательной мускулатуры
- Диспноэ
- Альтернирующее дыхание (Чейн-Стокса)
- Абдоминальный парадокс (утомляемость
диафрагмы и межреберных мышц)
- Включение в дыхание вспомогательной ДМ

58. Симптомы дыхательной недостаточности

Выраженность одышки по
шкале Borg
Maximal
10
Максимальная
Very, very severe
9
Очень, очень тяжелая
8
Very severe
7
Очень тяжелая
6
Severe
5
Tяжелая
Somewhat severe
4
Несколько тяжелая
Moderate
3
Умеренная
Slight
2
Легкая
Very slight
Very, very slight
No
1
0,5
0
Очень легкая
Очень, очень легкая
Нет одышки
Borg G., 1982

59. Симптомы дыхательной недостаточности

Лечение ДН при ОБЛ
Медикаментозная
терапия
- Восстановление
проходимости ДП
- Нормализация
вентиляционноперфузионного
соотношения
- Борьба с инфекцией
Аппаратные и
инструментальные методы
воздействия
- Восстановление
проходимости ДП
- Респираторная
поддержка:
- Кислородотерапия
- СРАР-терапия
- ИВЛ
- Борьба с воспалением
- Профилактика
осложнений
- Нормализация газообмена
- Разгрузка ДМ

60. Шкала гипоксической энцефалопатии

Сатурация О2
• SpО2 = (НbО2 / НbО2 + Нb) х 100%
• Показатели SpO2 связаны с парциальным
давлением кислорода в крови (PaO2), которое
в норме составляет 80-100 мм рт.ст.
• Снижение PaO2 влечет за собой снижение
SpO2, однако зависимость носит нелинейный
характер, например:
• 80-100 мм рт.ст. PaO2 соответствует 95-100%
SpO2
• 60 мм рт.ст. PaO2 соответствует 90% SpO2
• 40 мм рт.ст. PaO2 соответствует 75% SpO2

61. Симптомы дыхательной недостаточности

Принцип работы пульсоксиметра
Пульсоксиметр непрерывно вычисляет
разницу между поглощением сигнала в
красной и инфракрасной области
спектра и рассчитывает значение
сатурации.