Истрия болезни. Гепатит А

1. Истрия болезни

Чукаева Татьяна Викторовна
Ежаззулла Жахид
Врач – интерн

2.

Чукаева Татьяна 36 лет домохозяйка
поступила на 13 день болезни
Жалобы ; общая слабость изменение цвета
мочи желтушность кожных покровов
тяжесть в эпигастрии снижение аппетита

3. Анамнез заболевания

Со слов Паценки заболела 26-01-17 когда появились слабость
ломота по всем телу головная боль боль в горле повышение
температуры тело до 39 гр удерживалась в течение 4 дней
Самостятельно принимала ИБУФЕН
29-01 отмечает боль в желудке тяжесть в эпигастрии
тошноту рвота 1-2 раз общую слабость снижение аппетита
30- 01 обратилась в ЦГКБ прошла УЗИ направлена на
амбулаторное лечение Дома принимала МЕТРАД ГЕПАДИФ в
/в

4.

03-02 желтушность кожи и склер
Вызвала БСНП госпитализирована в ГКБ No 7
Госпитализирована в отделение хирургии
СО 03-02 по 08-02 находилась в хирургии ушла под
расписку
09-02 обратилась к врачу осмотрена в платный кабинет
ГКИБ сдала анализы с учетом измененных анализов
направлена на госпитализацию в 4 отделении

5. 21 й день болезни 8й день госпитализации

За время прибивания в стационаре состояние
улучшается нормализовался аппетит прекратилась
головная боль снижалась желтушность
Принимает
Физ р-р 500 мл в/в
Глюкоз 5% 500 мл + аскорбиновая кислота 4 г в/в
Дротаверин 4 г в/м

6.

На сегодня жалобы не прибавляет состояние средней
тяжести в сознании
Кожные покровы желтушной окраски в ротоглотке слизистые
розовые чистые в легких везикулярное дыхание сердечные
тоны ясные ритмичные пульс 70 у/мин АД 90/60 мм рт ст
Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастрии
Печень + 1,5 см из – под края реберной дуги
Селезенка не пальпируется

7. Клинический диагноз

Учитывая острое начало заболевания с астеновегетативных
проявлений ( слабость утомляемость )
Диспепсическое проявления тошнота рвота снижение
аппетита
Гриппоподобное проявление (озноб жар в тебе )
цикличность эпиданамнез -- употребляла сырую воду
питается в общественных местах
Объективно --- желтушность кожных покровов гепатомеглия

8.

Синдром цитолиза
АЛТ– 339 ЕД /Л
АСТ –275 ЕД /Л
Синдром холестаза Мезенхимальновоспалительный
Об блиру 69,7
Гипребилирубинем
мкмоль /л
ия
Прямой 38 мкмоль Тим пр 6,1 ед
/л
Маркёры на ВГ HAV Ig M положительный
Окончательный диагноз Острый вирусный гепатит А
желтушная форма средней степени тяжести (Маркёры на
ВГ HAV Ig M положительный )