Кардиомиопатии: ГКМП. Лекция 2014

1.

2. КАРДИОМИОПАТИИ: ГКМП

Днепропетровская государственная медицинская академия
Факультет последипломного образования
Кафедра терапии и семейной медицины
КАРДИОМИОПАТИИ:
ГКМП
Доцент Фесенко В.И.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия Определение

ГКМП – первичное заболевание миокарда
неизвестной этиологии, проявляющееся
ассиметричной гипертрофией миокарда ЛЖ
(преимущественно МЖП), нормальным или
уменьшенным объемом ЛЖ и нарушением
его диастолической функции.

4. Гипертрофическая кардиомиопатия Определение

ГКМП: «наличие утолщенной стенки или
увеличение массы миокарда при отсутствии
факторов, способствующих их развитию
(гипертензия, клапанные пороки)».
ЕОК, 2008

5. Распространенность ГКМП

В США распространенность ГКМП в популяции
составляет 0,17%, причем мужчины болеют
достоверно чаще женщин: 0,26 и 0,09%
соответственно.
В Украине. По результатам избирательного
эхокардиографического скрининга жителей
Украины (15 700 человек), проведенного
А.И. Минаковым, встречаемость ГКМП составляла
0,47%, что значительно превосходит данные, полученные в других странах.

6.

7. Факторы неблагоприятного фона

DD-полиморфизм гена ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ), который характеризуется существенными
нарушениями ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС) с увеличением уровня и активности АПФ,
снижением уровня брадикинина, преобладанием активности
местных РААС и не-АПФ-опосредованных путей
образования ангиотен-зина II, развитием
инсулинорезистентности, активацией гипертрофии кардиомиоцитов и пролиферативных процессов.
DD-генотип гена АПФ в группе больных ГКМП встречается
значительно чаще (46%), чем в популяции (28%).
Заболевание у больных с DD-генотипом характеризуется
более тяжелым течением с выраженной гипертрофией,
диастолической дисфункцией, ишемией и частым
развитием инфаркта миокарда в молодом возрасте (до 60%
больных).

8.

9.

10. Начало систолы Митрально-септальный контакт

11. Патофизиологические механизмы гипертрофической кардиомиопатии

1. Изменения систолической функции левого
желудочка;
2. Образование динамического градиента
давления в полости левого желудочка;
3. Нарушения диастолических свойств левого
желудочка;
4. Ишемия миокарда;
5. Изменения электрофизиологических свойств
миокарда, связанные с повышенным риском
возникновения аритмий и внезапной смерти

12.

13. Классификация ГКМП

По распространенности:
• асимметричная
• симметричная
По локализации:
• верхушка
• межжелудочковая
перегородка
• левый желудочек
• правый желудочек
По клиническому течению:
• бессимптомная
• клинически выраженная
• внезапная смерть
По наличию обструкции:
• обструктивная
• необструктивная
По степени обструкции:
I - ГД менее 25 мм рт ст
ІІ -ГД 25 -36 мм рт ст
ІІІ- ГД 37-44 мм рт ст
IV - ГД более 45 мм рт ст
По вариантам течения:
• псевдоклапанный
• псевдоинфарктный
• декомпенсационный
• аритмический
• с синкопальными
состояниями

14. Гемодинамические варианты ГКМП

I. С обструкцией выносящего тракта ЛЖ (редко – ПЖ)
- ЯВНОЙ (обструкция неизменно регистрируется)
- ЛАБИЛЬНОЙ (градиент давления появляется и
исчезает без видимой причины)
- ЛАТЕНТНОЙ (появляется при проведении
провокационных проб)
II. Без обструкции
- ассиметричная (межжелудочковой перегородки,
верхушки, задней и/или боковой стенки)
- симметричная

15. По степени гипертрофии миокарда выделяют

умеренную (толщина гипертрофии 15-20 мм
участка),
средней степени (21 -25 мм)
выраженную (>25 мм) гипертрофию

16. Эхокардиографические критерии обструктивной формы ГКМП

- Высокоспецифичные:
• Гипертрофия МЖП в субаортальном сегменте в диастолу
более 20 - 25 мм
• Систолическое движение передней и задней створок
митрального клапана к МЖП в покое и/или при
провокационных пробах
• Стойкое соприкосновение передней створки
митрального клапана с МЖП в диастолу
• Средне - систолическое прикрытие аортального
КЛапана (через 0,14" после его открытия)
- Допплер-ЭхоКГ:
•Градиент систолического давления > 30 мм рт cm

17. Критерии диагностики ГКМП

Клиническое течение
Асимптомное
(латентное) на протяжении всей жизни
• Симптомное;
•боль в области сердца не всегда связана с физической нагрузкой (17%)
•пре- и синкопальные состояния (77%),
• аритмии (40%)
• - одышка при физической нагрузке и в покое
• - ортопноэ, сердечная астма
• Внезапная смерть
Прогностически неблагоприятные признаки:
Прирост АД при максимальной нагрузке составляет менее 20 мм
рт.ст.
или Прогрессирующее снижение АД во время нагрузки

18. ГКМП и внезапная смерть.

В структуре больных с внезапной смертью больные
ГКМП занимают лидирующие позиции.
Риск внезапной смерти при ГКМП в течение года
составляет 2-3%, у детей -до 6%, при анамнезе
свыше 10 лет — 20%.
Четкой зависимости между наличием и характером
жалоб при ГКМП и риском внезапной смерти не
выявлено.
Больные без жалоб или с незначительными
симптомами могут умереть внезапно, более того,
внезапная смерть может быть первым и последним
проявлением заболевания.

19. Предикторы внезапной смерти у больных ГКПМ (ECS, 2003):

класс 1 (уровень В):
— остановка сердца (или сохраняющаяся желудочковая тахикардия).
класс II (уровень В):
— наличие в семье случаев внезапной смерти;
— синкопальные состояния;
— выраженная гипертрофия (>3 см);
— гипотензия при физической нагрузке;
— преходящая желудочковая тахикардия (ХМ ЭКГ);
класс IIЬ (уровень В):
— злокачественные мутации.
• класс III:
— индуцированная желудочковая аритмия при электростимуляции (уровень С);
— обструктивная форма (уровень В);
— митральная регургитация (уровень С);
— боли в груди, одышка (уровень С);
— пароксизмальная форма трепетания предсердия (уровень В).

20. Предикторы синкопальных эпизодов при ГКМП

Возраст до 30 лет
уменьшение конечного диастолического
объема <60 мл/мг
эпизоды желудочковой тахикардии при
72-часовом холтеровском мониторинге
электрокардиографии (ЭКГ).

21. Критерии диагностики ГКМП

Физикальные изменения
Двойной или трехкомпонентный верхушечный
толчок Аускультация: сердце тон IV громкий на
верхушке .
Шум систолический вдоль левого края грудины,
проводится на верхушку (не проводится па сосуды шеи
в отличие от клапанного аортального стеноза;
усиливается в положении стоя, при пробе Вальсальвы;
уменьшается в положении на корточках
*при необструктнвной форме заболевания могут отсутствовать или
м.б. лишь мягкий систолический шум над аортой или на верхушке сердцаф

22.

23.

24.

25. Критерии диагностики ГКМП

Инструментальные исследования
ЭКГ:
•Вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ, ЛП;
•неспецифические изменения ST-T;
•«псевдоинфарктный» зубец Q(>40мс) перед
высокоамплитудным R,
• нарушения ритма и проводимости;
•отсутствие нарастания амплитуды зубца R
в V 1–4
Ro:
Нет «аортальной» конфигурации, увеличено ЛП

26.

27.

28.

29.

30. Критерии диагностики ГКМП

ЭхоКГ: • ФВ> 40%, полость ЛЖ не расширена
(часто-уменьшена), отсутствуют специфические
признаки порока, объемного образования в
полости
• Гипертрофия одного и более сегментов ЛЖ;
передне -перегородочного ≥13 мм; заднеперегородочного и бокового ≥ 15 мм, дилятация
ЛП, регургитация на МК
Допплер-ЭхоКГ: • Нарушение диастолической
функции ЛЖ
• Митральная регургитация

31. Эхокардиографические критерии обструктивной формы ГКМП

- Высокоспецифичные:
• Гипертрофия МЖП в субаортальном сегменте в диастолу
более 20 - 25 мм
• Систолическое движение передней и задней створок
митрального клапана к МЖП в покое и/или при
провокационных пробах
• Стойкое соприкосновение передней створки
митрального клапана с МЖП в диастолу
• Средне - систолическое прикрытие аортального
КЛапана (через 0,14" после его открытия)
- Допплер-ЭхоКГ:
•Градиент систолического давления > 30 мм рт cm

32. Критерии диагностики ГКМП

Катетеризация: При обструктивной форме ГКМП
МРТ: При верхушечной или правожелудочковой
ГКМП
Эндомиокардиальная биопсия:
• Гипертрофия миоцитов их беспорядочное
расположение и распространенный
интерстициальный фиброз
Молекулярно-генетическое обследование:
• выявление мутаций генов, кодирующих синтез
белков сердечного саркомера (тропонинов Т, I, aтропомиозина, миозинсвязываннцего белка С)

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39. Естественное течение ГКМП

Внезапная смерть - чаще при наличии
обструкции
Обычно в 12-35 лет. Самая частая причина смерти у
молодых людей,
у спортсменов.
Бессимптомное течение на протяжении всей
жизни
До преклонных лет.
Прогрессирование в среднем или пожилом
возрасте
Возникновение симптоматики без видимой причины.

40. Естественное течение ГКМП

Появление фибрилляции предсердий
Может приводить к выраженному ухудшению состояния,
прогрессированию сердечной недостаточности, системной
артериальной эмболии.
Развитие инфекционного эндокардита
Поражается митральный или аортальный клапан.
Эволюция ГКМП в ДКМП - происходит только
у больных с мутацией митохондриального
генома (!)
Исчезают признаки обструкции
(систолический шум, ЭхоКГ- признаки, градиент давления по
Допплер-ЭхоКГ)
Развивается дилятация полости ЛЖ
Появляется/прогрессирует систолическая дисфункция
(снижается ФВ).

41.

42.

43.

44.

45. ГКМП-ОСЛОЖНЕНИЯ:

Внезапная смерть:
• острая обструкция выносящего тракта
• аритмический шок
Нарушения ритма и проводимости сердца
Инфаркт миокарда *(коронарогенный и
некоронарогенный)
Сердечная недостаточность (диастолическая)
Эмболический инсульт при фибрилляции предсердий
Инфекционный эндокардит
* После инфаркта миокарда МЖП у больных с обструктивной формой заболевания
снижается ГД, что сопровождается улучшением самочувствия и состояния

46.

47.

48. Препараты, усугубляющие обструкцию при ГКМП:

Нитраты
Дигидропиридиновые антагонисты
кальция
Периферические вазодилятаторы:
• альфа-адреноблокаторы
• ингибиторы АПФ
Диуретики
Сердечные гликозиды

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57. ГКМП: принципы лечения

Генная терапия (перспективное направление)
Медикаментозное:
• Уменьшение обструкции, улучшение
диастолической функции, устранение миокардиальной
ишемии
Бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем
• Лечение / профилактика
аритмий
Амиодарон, соталол, бета-блокаторы, верапамил,
дизопирамид;
имлантация дефибриллятора
• Гемодинамическая разгрузка сердца при
необструктивной форме Ингибиторы АПФ
• Профилактика инфекционного эндокардита
Антибиотики

58. ГКМП: принципы лечения

Больные ГКМП должны применять лечение пожизненно,
при этом необходимо учитывать побочные эффекты и
кратность приема препарата.
Преимущество следует отдавать кардиосслектив-ным Вблокаторам с одноразовым приемом: бетаксолол,
метопролол, бисопролол.
Следует избегать препаратов, обладающих
дополнительными вазодилатирующими свойствами
(нсбиволол, карведилол, целипролол).
При непереносимости В-блокаторов следует применять
антагонисты кальция, производные фенилалкиламинов
(верапамил) и бензодиазе-пинов (дилтиазем). При этом дозу
необходимо подбирать индивидуально (верапамил
назначают в дозе 120-320 мг, дилтиазем- 180-480 мг/сут).

59. ГКМП: принципы лечения

применение сартанов при обструктивной форме ГКМП не
только не усиливает обструкцию, но у многих больных
уменьшает градиент давления.
Применение еартапов при ГКМП требует выполнения
некоторых рекомендаций:
— лечение следует начинать с небольшой дозы;
— необходимо использование пробного препарата,
обладающего небольшим периодом полувыведения
(лосартан);
— дозу препарата следует увеличивать постепенно, стремясь
достигнуть целевой дозы (за основу берутся целевые дозы
при сердечной недостаточности);
при длительном лечении (при ГКМП лечение всегда
длительное) преимущество следует отдавать препаратам с
однократным приемом (ирбссартан, телмисартан,
кандесартан).

60. ГКМП: принципы лечения

Немедикаментозное:
• Устранение / уменьшение обструкции
Постоянная двухкамерная ЭКС из правого предсердия и верхушки правого
желудочка (с уменьшением АУ-интервала менее 100 мс)
• Урежение темпа желудочковых сокращений при мерцательной
тахиаритмии
Катетерная деструкция эктопического фокуса
Хирургическое:
• Устранение обструкции, диастолической недостаточности
Чрезаортальная вентрикуломиотомия; миэктомия + протезирование
митрального клапана; миэктомия + протезирование + АКШ; катетерная
селективная внутрикоронарная обтурация a.lnterseptalis с алкоголизацией гипертрофированного участка МЖЛ; трансплантация сердца

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73. Показания к оперативному лечению больных ГКМП:

обструктивная форма с градиентом давления > 50
мм рт. ст.;
симптомы острой СН, рефрактерной к
медикаментозной терапии;
высокая степень митральной регургитации из-за
выраженных нарушений клапанного аппарата;
изолированная гипертрофия средней трети
перегородки;
обструкция полости ЛЖ.

74. Алгоритм лечения больных ГКМП

Бессимптомные Симптомные
Высокий риск ВСС *
Динамическое
наблюдение
• Медикаментозное
(амиодарои)
• Немедикаментозное
(имплаитация
кардиовертерадефибриллятора)
Обструкции нет:
Медикаментозное - если есть
эффект
Трансплантация сердца
Обструкция есть:
Медикаментозное - если есть
эффект
Немедикаментозное
(ЭКС; катетерная селективная
обтурация a.latersepta-lis с
алкоголизацией гипертрофированного участка МЖП)
Хирургическое