Рациональная фармакотерапия бактериальных инфекций. Лекция 2

1. Рациональная фармакотерапия бактериальных инфекций

Лекционный курс для студентов 6 курса
педиатрического факультета
2016-2017 уч. год

2. Наиболее часто встречающиеся инфекции у детей в амбулаторной практике

Тонзиллофарингит
Отит
ОРВИ/Бронхит
Пневмония
Цистит
Source: PrIndex “Drug prescriptions monitoring”, Russia (7cities) November 2009

3.

КОГДА ПОКАЗАНА АБ ТЕРАПИЯ ПРИ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ?
Острый стрептококковый тонзиллит и его осложнения
Острый средний отит (обязательно – дети до 6 мес, тяжелое течение)
Внебольничная пневмония
Острый гнойный/обострение хронического синусита
Эпиглоттит
ОРЗ с сохранением кашля > 10-14 дней (о. бронхит)*
Лихорадка >39°С у детей до 3-х лет (>38°С - до 3-х мес)
при невозможности обследования, тяжести состояния
*Чаще всего вызывается В. pertussis (коклюш), М.pneumoniae или С. pneumoniae
Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей
в амбулаторной практике. Под ред. А.А. Баранова и соавт. КМАХ 2007; 9(3):200-210

4.

СПЕКТР БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ
верхних и нижних дыхательных путей
Streptococcus pneumoniae
ТИПИЧНЫЕ
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Chlamydophila pneumoniae
АТИПИЧНЫЕ
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila

5.

КЛЮЧЕВЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae)
внебольничная пневмония, средний отит, синусит, менингит и др.
Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)
средний отит, синусит, эпиглоттит (тип b) и др.
Пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes)
тонзиллофарингит, отит, синусит и др.
Микоплазмы, хламидофилы
внебольничная пневмония, о. бронхит и др.

6.

СПЕКТР БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
● Острый средний отит
S. pneumoniae, H. influenzae, M. cattarhalis
● Острый бактериальный синусит
S. pneumoniae, H. influenzae, M. cattarhalis
● Фарингит/тонзиллофарингит
S. pyogenes, респираторные вирусы
● Острый бронхит / обострение хронического бронхита
Ассоциация респираторных вирусов и пневмококка,
микоплазм, хламидий
● Внебольничная пневмония
S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae и C. pneumoniae –
в возрасте >5 лет; респираторные вирусы – в возрасте <5 лет

7. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis – ведущие возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей1-5

8.

Основные принципы применения
антибактериальных препаратов
1. Показаны ли АБП данному больному ?
2. Соответствие АБП целевому микроорганизму
3. Особенности пациента (возраст, функция печени,
почек, побочные реакции в анамнезе)
4. Реакции лекарственного взаимодействия
5. Показатели антибиотикорезистентности

9. Резистентность БГСА к макролидам в РФ

28,2
30
25
20
15,6
12
15
10
5
0
8,3
7,7
0,7
Москва
0
Ярославль
0
0
Томск
Иркутск
Эритромицин
Джозамицин
С.В. Сидоренко и соавт. Клиническая фармакология и терапия, 2008, 2: 28-32
0,7
Всего

10.

S. pneumoniae:
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Резистентность к пенициллину
и другим b-лактамам
Резистентность к макролидам
Полирезистентность, включая:
тетрациклины
ко-тримоксазол
хлорамфеникол
фторхинолоны и др.

11.

СТРУКТУРА РЕЗИСТЕНТНОСТИ (%)
S.рneumoniae, 2007-2009 гг.
Число штаммов – 744 (ПеГАС-III)
19,7
Умереннорезистентные штаммы
23,7
Резистентные штаммы
5,5
10
9,0
0,5 /
0,1
0,5 /
0,1
1,6 /
2,8
0,8
9,1
1,7
7,9
1,6
0,3 /
7,8
10,6
21,6
0/
0
3,6
0
0
НИИ антимикробной химиотерапии СГМУ, 2010 (предварительные данные) . Проф. Синопальникоа А.И., 2010

12.

РОСТ УСТОЙЧИВОСТИ ПНЕВМОКОККОВ В РОССИИ
(23 города, 2449 штаммов)
Кол-во устойчивых штаммов, %
14
12
10
8
6
4
2
0
1999 - 2003
2004 - 2005
2007 - 2009
Пенициллин
Цефтриаксон / цефотаксим
Макролиды (включая азитромицин)
Амоксициллин/клавуланат
R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20th European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, 10-13 April 2010 Clinical Microbiology
and Infection. 2010 Volume 16 Suppl. 2, Page 42-43.

13. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. PNEUMONIAE К ПЕНИЦИЛЛИНУ в РФ

Проблема пенициллинорезистентности пневмококков
в России не является столь актуальной, как в США, где
их количество достигает 21.2%, Испании – 22.9%,
Японии – 44.5%, при относительно невысоком и
стабильном уровне устойчивости в России – не более
11% в течение всего периода исследования.
Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС 1999-2009, КМАХ, 2010, Том 12, №4, стр. 329-341

14. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PNEUMONIAE К АМИНОПЕНИЦИЛЛИНАМ

Все пневмококки, устойчивые к пенициллину,
сохраняют в России чувствительность к
амоксициллину и амоксициллину/клавуланату

15. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PNEUMONIAE К МАКРОЛИДАМ

16-членные макролиды характеризовались наиболее
высоким уровнем активности в отношении пневмококка по
сравнению с14- и 15-членными
Наибольшую активность среди всех 16-членных макролидов
показал джозамицин
Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС 1999-2009, КМАХ, 2010, Том 12, №4, стр. 329-341

16.

M. catarrhalis:
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Основная проблема - устойчивость к пенициллинам
за счет продукции b-лактамаз (> 90% штаммов)
Применение ингибиторзащищенных бета-лактамов –
основной путь ликвидации клинической
неэффективности

17.

Клавулановая кислота обеспечивает
защиту амоксициллина от действия βлактамаз
Бактерия
клавулановая
кислота
Ингибирование
β-лактамаз
В-лактамаза
АМОКСИЦИЛЛИН
АМОКСИЦИЛЛИН
АУГМЕНТИН
Сохранение
активности
антибиотика

18.

Нечувствительность (У/Р + Р, %) S.pneumoniae
в России к различным антибиотикам
(Исследование ПЕГАС-III, 2007-09 гг.)
%
39
N = 715
25
20%-ный порог для эмпирической АБТ
13
11
7
7
5
5
1
0,4
0,4
0

19. Чувствительность основных возбудителей в России.

St.pneumoniae:
Штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10-20%
снижение эффективности цефалоспоринов 1-2-го поколения.
низкая природная активность перорального представителя
цефалоспоринов 3-го поколения – цефтибутена
процент устойчивых к макролидам штаммов в России достигает 12%
H.influenziae:
Согласно Российским данным, число штаммов, вырабатывающих bлактамазы, находится в пределах 7-10%
Рациональная антибиотикотерапия при остром бактериальном
риносинусите
А.Ю.Овчинников, кафедра болезней уха, горла и носа ММА им.
И.М.Сеченова (зав. кафедрой - проф. А.С.Лопатин)

20.

Чтобы подействовать на возбудителя, надо с ним встретиться
M
M
M
M M
M
B-L
M
M
M
M
B-L
B-L
M
B-L
M
M
B-L
B-L B-L
B-L
M
M
M
M
M
B-L
M
M
M
M
B-L
M
M
Streptococcus pneumoniae находятся в
межклеточном пространстве
-лактамные антибиотики также
находятся в межклеточном
пространстве
Макролиды действуют внутри клетки

21.

Для эрадикации возбудителя антибиотик должен работать в месте, где
локализуется возбудитель
Концентрация антибиотика в
сыворотке
(мкг/мл)
Концентрация в тканях(мкг/мл)
Межклеточное
пространство
Внутриклеточное
пространство
макролиды
0.5
0.5
>40
ß-лактамы
12
12
<1.0
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
С. pneumoniae
M. pneumoniae

22. БГСА-тонзиллофарингит

Проф. Б.С. Белов, 2010

23. Диагностика БГСА- тонзиллита

Микробиологическое исследование мазка
с
поверхности миндалин и/или задней стенки глотки
(чувствительность - 90%, специфичность - 95-99%)
Экспресс-диагностика БГСА-антигена
(чувствительность -60-80%, специфичность-95-100%)
Проф. Б.С. Белов, 2010

24.

Шкала McIsaac для БГСА-тонзиллита
Критерий
Оценка, баллы
Лихорадка ≥ 38º
1
Отсутствие кашля
1
Увеличение и болезненность подчелюстных
лимфоузлов
1
Отечность миндалин и наличие экссудата
1
Возраст:
-моложе 15 лет
1
- 15 – 45 лет
0
- старше 45 лет
-1

25. Шкала McIsaac для БГСА-тонзиллита

Алгоритм назначения АБТ при отсутствии
условий для микробиологического
исследования:
0 – 1 балл – АБТ не показана
2 – 3 балла – АБТ по усмотрению врача
4 – 5 баллов – АБТ

26. Алгоритм ведения пациента с острым тонзиллофарингитом

Козлов Р.С. и соавт. Внебольничные инфекции дыхательных путей, 2007, 166-187.

27.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОМ
ТОНЗИЛЛИТЕ
Условия
АБ выбора
АБ альтернативы
О. тонзиллит,
Феноксиметил-
Амоксициллин,
без факторов риска
пенициллин
Цефалоспорины I-II
Аллергия на
b-лактамы
Макролиды
Линкозамиды
Неэффективность
стартовой АБ терапии,
принимал АБ <1-3 мес
Амоксициллин/
клавуланат (Флемоклав)
Длительность терапии обычно составляет не менее 10 дней
Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Под
ред. А. А. Баранова и соавт. КМАХ 2007; 9(3):200-210

28. Выбор антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллофарингите

29. Антибактериальная терапия рецидивирующего А - стрептококкового тонзиллита

Антибактериальная терапия рецидивирующего А стрептококкового тонзиллита
Антибиотики
Ингибитор- защищенные
пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
(Флемоклав солютаб)
Суточная доза (кратность)
Взрослые
Дети
1875 мг (3)
40 мг/кг (3)
Длительность
лечения, дни
10

30. Эффективность макролидов при хроническом тонзиллофарингите

Гаращенко Т.И. Русский медицинский журнал 2001;9,№19

31. Эффективность джозамицина при тонзиллите, вызванном БГСА

Partier H. Arch Pediatr 2001;8 (7): 700-6

32. Острый средний отит

33.

Заболеваемость отитом
Заболеваемость отитами в мегаполисах в 1,5 раза
выше общероссийских показателей
В Москве заболеваемость составила 6000 на 100
тыс дет. населения (2002 г)
Проф. Гаращенко Т.И., 2010

34.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ – ОДНА ИЗ САМЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫХ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Канада:
Ежегодно совершается 1,8 млн. визитов к врачу
в год по поводу о. среднего отита
США:
к 1 году у 50-60% детей отмечался хотя бы один
эпизод о. среднего отита
к 3-м годам – у 90%, у 50% – несколько эпизодов о.
среднего отита
ВОЗ:
Ежегодно в развивающихся странах 51 000 детей
<5 лет умирают от о. среднего отита
Москва, 2002 г.: Заболеваемость составила 6000 на 100 тыс дет.
населения (данные Проф. Т.И. Гаращенко)

35.

Симптомы острого среднего отита
Отказ от приема пищи
Апатия
Беспокойство
Нарушение сна
Диарея/рвота
Проф. Гаращенко Т.И., 2010

36. АЛГОРТИМ ДИАГНОСТИКИ ЭКССУДАТИВНЫЙ И ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Минимум 2 признака:
1. Необычный цвет барабанной перепонки
(белый, жёлтый, янтарный, голубой)
2. Снижение слуха без признаков рубцов на
перепонке
3. Снижение или отсутствие подвижности
Или
ДА
ДА
Экссудат в среднем
ухе
Нет острого
воспаления
Гнойные
выделения из уха
без внешнего
отита
Бульканье или
газо-жидкостные
уровни
Острое
воспаление
Минимум 1 признак:
1. Выбухание барабанной перепонки
2. Гиперемия барабанной перепонки
3. Болевой приступ
ДА
Экссудативный отит
Острый средний отит
ДА
Адаптировано из Hoberman A, et al. Pediatr Ann. 2000;29:609-620.

37. ОТОСКОПИЯ

Типичная картина при остром среднем отите
MJ Poole

38. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Streptococcus pyogenes
4%
Значительное
количество
возбудителей
обладают
механизмами
резистентности
Staphylococcus
aureus
3%
Haemophilus
influenzae
47%
36%
Вырабатывают β-лактамазы
Streptococcus
pneumoniae
38%
Moraxella
catarrhalis
8%
*N = 416
100%
Вырабатывают
β-лактамазы
47% условнорезистентных и
резистентных
Условно-резистентные
(МПК от 0.12 мкг/мл до 1
мкг/мл): 20%;
Резистентные (МПК 2
мкг/мл): 27%.
Dagan R et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with
acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(9): 829–837.

39. ФАКТОРЫ РИСКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ОСО

Возраст 2 лет*
Предшествующий приём антибиотиков ( 3 месяцев)*
Предшествующая терапия амоксициллином†
Посещение лечебных учреждений*
*Фактор риска инфицирования умеренно-чувствительнымиS.
pneumoniae с МПК 0.12 мкг/мл.
†Фактор риска инфицирования b-лактамаз-позитивными H. influenzae.
Dowell SF, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1-9.
Chartrand SA, et al. Pediatr Ann. 1998;27:86-95.
Pichichero ME, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:2-12.

40. ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Рецидивирующий ОСО
3 эпизодов в предшествующие 6 месяцев, или 4 в течение
12 месяцев
Наличие курильщика в семье
Посещение лечебных учреждений
Первый эпизод в раннем возрасте
Наличие рецидивирующего ОСО у родственников
Развитие первого эпизода в зимнее время
Pichichero ME. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:911-916.
Chartrand SA, et al. Pediatr Ann. 1998;27:86-95.
Klein JO. Clin Infect Dis. 1994;19:823-833.
Berman S, et al. Pediatr Infect Dis J. 1993;12:20-24.

41. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

H. influenzae и S. pneumoniae являются доминирующими
возбудителями как острого, так и рецидивирующего
среднего отита
Неэффективность антибактериальной терапии обусловлена
наличием S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к
пенициллинами и H. Influenzae, продуцирующей bлактамазы
Dowell SF, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1-9.
Block SL. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:449-456.

42.

ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ У ДЕТЕЙ
Возраст
Младше 6 мес.
Диагноз
установлен
Диагноз не
уточнен
АБ-терапия
АБ-терапия
От 6 мес. до 2 лет
АБ-терапия
Тяжелое течение –
АБ-терапия;
Среднетяжелое –
наблюдение
Старше 2 лет
Тяжелое течение –
АБ-терапия;
Наблюдение
Среднетяжелое –
наблюдение
Recommendations of American Academy of Pediatrics
and Academy of Family Physicians. Pediatrics 2004; 113:1451-65

43. Путь введения антибиотика при отитах/ Длительность антибактериальной терапии

При легком и среднетяжелом течении
Только перорально
В течение 5 – 7 дней
У детей до 5 лет единственно возможными
формами применения являются оральные
жидкорастворимые формы антибиотиков
(грануляты, сиропы, суспензии)
Проф. Гаращенко Т.И., 2010

44. Выбор антибиотика

Препарат назначают эмпирически
на основе региональных данных по распространенности
клинически значимых возбудителей
их чувствительности к антибиотикам
с учетом тяжести состояния ребенка
Проф. Гаращенко Т.И., 2010

45.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ОСТРОМ
СРЕДНЕМ ОТИТЕ
Форма
АБ выбора
АБ альтернативы
Острый,
нетяжелое течение
без факторов риска
Амоксициллин
внутрь
Макролиды*
Цефуроксим аксетил*
внутрь
Амоксициллин/
клавуланат
внутрь
Цефтриаксон в/м
Рецидивирующий
тяжелое течение,
принимал АБ <3 мес
* При непереносимости пенициллинов
Длительность терапии у детей до 5 лет и тяжелом течении
10 дней, в остальных случаях - 5-7 дней
Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Под
ред. А. А. Баранова и соавт. КМАХ 2007; 9(3):200-210

46.

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ДРУГИХ ИНФЕКЦИЙ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

47.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ ОСТРОГО
СИНУСИТА У ДЕТЕЙ
Препарат выбора:
● Амоксициллин – 45 мг/кг 3 р/с
– 90 мг/кг 2-3 р/с у детей с АБ-терапией в предшествующие
3 месяца или находящихся в закрытых детских коллективах
При аллергии на бета-лактамы:
● Кларитромицин – 15 мг/кг 2 р/с, азитромицин – 10 мг/кг в 1й день,
затем 5 мг/кг/сут в течение 4 дней
Альтернативные препараты (неэффективность 1й линии):
● Амоксициллин/клавуланат – 45-80-90* мг/кг/сут 2-3 р/с
● Цефуроксим аксетил – 30 мг/кг/сут 2 р/с
● Макролиды
*80-90 мг/кг – в регионах с высокой частотой
пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae

48.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ
ОСТРОГО/ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
БРОНХИТА У ДЕТЕЙ
● У детей обострение хронического бронхита
практически не встречается
● Острый бронхит, как и у взрослых, имеет, как правило,
вирусную этиологию и не требует назначения АБ
● При ассоциации с бактериальной флорой
(пневмококк, микоплазмы, хламидии) рекомендуется
назначение
амоксициллина (45 мг/кг 3 р/сут) и/или
макролидов (кларитромицин – 15 мк/кг/сут 2 р/с,
азитромицин – 10 мг/кг 3 дня)

49. Пневмония у детей

В 2000 г. в мире зарегистрировано 156 млн. случаев
пневмонии у детей
8.7% случаев имели жизнеугрожающее течение и
требовали госпитализации
Ежегодно пневмония является причиной смерти 2 млн.
детей в возрасте младше 5 лет
WHO 2008/Проф. Волков И.К., 2010

50.

КАК ВЫЯВИТЬ ПНЕВМОНИЮ У ДЕТЕЙ
ИЗ ОГРОМНОЙ МАССЫ ОРЗ?
Температура как признак пневмонии
ОРВИ
Т0 > 390С
59%
Т0 > 3 дней
18%
Пневмония
64%
98%
Частота дыхания как признак пневмонии*
Возраст
Частота в 1 минуту
0 - 2 мес
> 60
2 - 12 мес
> 50
1 - 3 года
> 40
* Критерии ВОЗ при отсутствии признаков обструкции бронхов
В.К. Таточенко. Лечащий врач 2008; №8: 5-9

51. Классификация пневмоний

По этиологии
По месту инфицирования
- внебольничная
- госпитальная
По морфологическим формам
По тяжести
По течению
По наличию осложнений
Аспирационная
Вентиляционная
Пневмонии у лиц с иммунодефицитным состоянием
Пневмония у новорожденных
Проф. Волков И.К., 2010

52.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
I. По условиям инфицирования:
• внебольничная (амбулаторная, “домашняя”)
• нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная)
• у новорожденных – внутриутробная (развившаяся в первые 72 ч жизни
ребенка)
II. По характеру течения:
• неосложненная
• осложненная: легочные осложнения – плеврит, деструкция, абсцесс,
пневмоторакс и др.; внелегочные осложнения –
ИТШ,
ДВС-синдром, недостаточность кровообращения и др.)
В.К. Таточенко. Лечащий врач 2008; №8: 5-9
Н.А. Коровина и др. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Пособие для врачей. Москва, 2006 г.

53.

АУСКУЛЬТАЦИЯ – МАЛОНАДЕЖНЫЙ МЕТОД
ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
50% всех пневмоний – “немые”
Диффузные хрипы – признак бронхита
Обструктивный синдром практически исключает
“типичную” пневмонию (может встречаться при
“атипичной”,аспирационной)
Исследование ВОЗ в Африке
по диагностике пневмоний
тельность
Специфичность
Стетоскоп - врач
53%
59%
Общие признаки - фельдшер
77%
58%
В.К. Таточенко. Лечащий врач 2008; №8: 5-9
Чувстви-

54.

АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПНЕВМОНИИ ВОЗ, АДАПТИРОВАННЫЙ ДЛЯ РФ
Начало осмотра:
Т0 > 380> 3 дней
и/или
Одышка
и/или
Втяжения грудной
клетки (без обстр.),
“кряхтящее” дыхание
Нет
Локальные симптомы:
Укорочение перкуторного звука
и/или
Ослабленное или
бронхиальное дыхание
и/или
Локальные хрипы
Нет
Да
Да
Вероятна пневмония - Рентгенография
или начало АБ терапии
Чувствительность – 94%, Специфичность – 95%
В.К. Таточенко. Лечащий врач 2008; №8: 5-9
Нет
Токсикоз
Да
Да
Асимметрия
влажных
хрипов
Нет
ОРВИ

55.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Возраст, форма
Возбудители
1-6 мес,
др.) типичная
типа b
Стафилококк, Энтеробактерии (Е.coli и
Реже пневмококк и гемофильная палочка
1-6 мес,
атипичная
C.trachomatis, м.б. U.urealyticum
реже – P.jiroveci (carinii)
6 мес.-15 лет,
типичная
Пневмококк, гемофильная палочка
(как правило, нетипируемая)
6 мес.-15 лет,
атипичная
M.pneumoniae, С.pneumoniae
В.К. Таточенко. Лечащий врач 2008; №8: 5-9

56. МОЖНО: предположить круг вероятных возбудителей и выбрать стартовый АБ

Есть ли возможность по клинике и рентгенологическим
данным определить этиологию пневмонии?
НЕТ
МОЖНО: предположить круг вероятных возбудителей и выбрать
стартовый АБ
Типичные пневмонии: лихорадка с токсикозом,
укорочение при перкуссии, хрипы -/+,
лейкоцитоз, СРБ выше 30 - 60 мг/л
Атипичные пневмонии: лихорадка без токсикоза, масса
мелких хрипов, их асимметрия, конъюнктивит,
Макролид
нормальное число лейкоцитов и СРБ
b-лактам
Помогает в диагностике и неэффективность неверно выбранного
антибиотика!
В.К. Таточенко, 2008

57.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Возраст, форма
Стартовый препарат
1-6 мес,
типичная
Внутрь, в/в - амоксициллин/клавуланат
B/в, в/м - цефалоспорины II-III поколения,
антистафилакокковые АМП + аминогликозид
1-6 мес,
атипичная
Внутрь - 16-членный макролид
(джозамицин и др.)
6 мес.-15 лет,
типичная
Внутрь - амоксициллин, амоксициллин/
клавуланат, цефуроксим аксетил,
макролид (при непереносимости b-лактамов)
6 мес.-15 лет,
атипичная
Внутрь - макролид
В.К. Таточенко. Лечащий врач 2008; №8: 5-9

58. ПРИМЕНЕНИЕ МАКРОЛИДОВ ПРИ внебольничной пневмонии

При неэффективности стартовой терапии b-лактамными
антибиотиками
При этиотропной терапии ВП, вызванной атипичными
возбудителями (C.pneumoniae, M.pneumoniae, Legionella
spp.)
В виде монотерапии или в комбинации с b-лактамами при
микст -инфекции
Проф. Волков И.К., 2010

59. Длительность антибактериального лечения

Неосложненная пневмония - 5-7 дней
(при быстром эффекте начатой терапии)
Осложненная пневмония - 3-5 дней после
нормализации температуры ( в среднем 10-15 дней)
Проф. Волков И.К., 2010

60.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Терапия первой линии
Амоксициллин
Терапия первой линии у
пациентов в возрасте от 2 мес до
80-90 мг/кг/с, максимум до 2 г;
5 лет;
40-45 мг/кг 2 р/с или 25-30 мг/кг 3 р/с
Более высокие дозы при риске
резистентности S. pneumoniae
Азитромицин*
День 1 – 10 мг/кг, максимум 0,5 г;
День 2-5 – 5 мг/кг, максимум 0,25 г.
Прием один раз в сутки.
При аллергии на пенициллины
Терапия второй линии
Амоксициллин клавуланат**
80-90 мг/кг/с 2-3 р/с
В регионах с высокой частотой
выделения беталактамазопродуцирующих штаммов
Цефуроксим аксетил
30 мг/кг/с в 2 приема
S. pneumoniae
Кларитромицин
S. pneumoniae, Chlamydophila
15 мг/кг/с в 2 приема
pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae
www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm

61. Терапия инфекций других локализаций

62. Динамика уточненных ОКИ

50%
44,8%
45%
42,8%
40%
36,8%
35,4%
34,3%
35%
31,7%
30,5%
30%
27,8%
25%
20%
Уточ. ОКИ 36%
Уточ. ОКИ бакт 22%
20,9%
16,7%
26,9%
21,7%
уточненные ОКИ
19,8%
16,1%
15%
10%
5%
0%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
уточненные ОКИ
бактериальной этиологии

63. Этиологическая структура ОКИ уточненной этиологии

47,3% вирусные диареи
Сальмоне лле з
Дизе нте рия
30,2%
ЭПЭ
1% 0,2%
4,9%
14,3%
ЭИЭ
0,8
ЭТЭ
ЭГЭ
2,8%
26,8%
9,2%
2,2%
6,2%
1,2%
Др. уточне нные
бакте риальные
Кампилобакте риоз
Болтулизм, Ие рсиниоз
ротавирусная
52,7% ОКИ бактериальной этиологии
Норавирусная
другие вирусные

64. Таксономический спектр патогенных возбудителей ОКИ

2009-2011гг.
2014-2016гг.
77,4%
Эшерихии
Сальмонеллы
Шигеллы
2,3%
19,5%

65. Этиологическая структура эшерихиозов

5%
4%
Энтеротоксигенные
15%
Энтеропатогенные
Энтерогеморрагические
Энтероинвазивные
76%

66. Резистенсность E.Coli. к антимикробным препаратам

50%
45%
40%
35%
35%
30,6%
30%
22,5%
25%
21,5%
20%
15%
10%
5%
2,7%
4,0%
1,4% 1,7%
8,0%7,6%
7,3%8,0%
4,9%
1,4%
0,6%
3,7%
1,6%3,0%
0%
Энтеротоксигенные
Энтеропатогенные
Гентамицин
Ципрофлоксацин
Энтероинвазивные
Амикацин
Интести-бактериофаг
Энтерогеморрагические
Цефотаксим

67. Резистентность Salmonella группы D enteritidis

Ципрофлоксацин
0,2%
99,8%
3,8%
96,2%
1,9%
98,1%
2009-2011гг.
Цефепим
Цефтазидим
Резистентны
Чувствительны
98,1%
1,9%
цефотаксим
100,0%
Амикацин
100,0%
Гентамицин
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2015 год
Ципрофлоксацин
0,0%
100,0%
0,0%
100,0%
0,0%
97,0%
Ципрофлоксацин
91,3%
0%
20%
40%
Резистентны
1,9%
96,8%
98,1%
цефотаксим
цефотаксим
Гентамицин
96,2%
3,2%
100,0%
94,0%
3,8%
Цефтазидим
Цефтазидим
Амикацин
2016
год
99,8%
Цефепим
Цефепим
3,0%
0,2%
Амикацин 18,0%
Гентамицин
60%
80%
100%
Чувствительны
35,0%
0%
20%
40%
Резистентны
60%
80%
100%
Чувствительны

68.

АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ E. COLI
82%
86%
100
90
88,9
91,7
78%
95,8
60,5%
100
84,6
78,3
73
80
66,7
70
68
66,7
58,6
60
50
50
2013
2014
40
2015
30
20
10
0
Гентамицин
Амоксиклав
Амикацин
Цефотаксим

69. Резистентность Salmonella группы B typhimurium

100% 100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
50%
40%
30%
20%
24%
10% 15%
15%
8%
10%
0%
0%
2009
2010
гентамицин
цефалоспорины
сальмонеллезный бактериофаг
8%
7%
0%0% 0%
0%
2014
амикацин
ципрофлоксацин
0% 0% 0%
2016

70.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ МИКРОФЛОРЫ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Этиологическая структура ИМВП
12,79%
E. Coli
2,72%
Klebsiella pneumoniae
5,10%
Enterococcus spp.
6,46%
Proteus mirabilis
8,50%
64,43%
Моча 3246 пациентов,
находящихся на стационарном лечении в БУЗ ВО ОДКБ №2 с
января 2013 по декабрь 2015 года
Выполнено 6115 бактериологических исследований
Выделено 874 микробные культуры, определена их
чувствительность к антибактериальным препаратам
Pseudomonas
aeruginosa
Другие

71.

Кишечные
инфекции
Эшерихиозы:
антибактериальная терапия при легких и среднетяжелых формах Нифуроксазид
проводится детям первых месяцев жизни, у детей из групп риска внутрь
тяжелые формы
цефотаксим,
цефтриаксон
Сальмонеллез: антибактериальная терапия при легких и
среднетяжелых формах проводится детям первых месяцев Нифуроксазид
жизни, у детей из групп риска
внутрь
цефотаксим,
тяжелые формы
цефтриаксон
Шигеллез
нифуроксазид
антибактериальная терапия при среднетяжелых формах внутрь,
проводится детям первых месяцев жизни, у детей из групп риска азитромицин
внутрь
тяжелые формы
цефотаксим,
цефтриаксон
джозамицин
Кампилобактериоз
внутрь,
азитромицин
внутрь
Амоксициллин
внутрь
Цефиксим
амикацин
цефиксим
амикацин
цефиксим
внутрь
амикацин
нифуроксазид
внутрь

72.

ТАКСОНОМИЧЕСКИЙ СПЕКТР МИКРООРГАНИЗМОВ
ПРИ БАКТЕРИУРИИ У ДЕТЕЙ
60%
50%
47,1%
51,7%
47,0%
44,2%
28,7%
35,5%
40%
30%
20%
9,0%11,4%
10%
6,6%
3,2%
3,5% 1,6% 3,1%2,8%
0,2%1,6% 0,4%
2,4%
Эн
те
р
оч
ие
Пр
бы
Гр
и
Ст
аф
ил
ок
ок
ки
НФ
ии
об
а
кт
ер
ок
ок
ки
Эн
те
р
ГО
Б
0%
2013 г
2014 г
2015 г
Энтерококки - enterococcus faecium
Энтеробактерии – кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактеры, цитробактеры, серрации и др.
НФГОБ – ацинетобактер, синегнойная палочка

73.

Инфекции Острый
Цефиксим внутрь
Все перечисленные
мочевыво неосложненны Цефтибутен внутрь
препараты имеют
дящих
й цистит
Фуразидин внутрь
сопоставимую
Нитрофурантоин внутрь клиническую
путей
Фосфомицин внутрь
эффективность
Осложненный амоксициллин/клавула
цистит
нат внутрь
цефиксим внутрь
Пиелонефрит
амоксициллин/клавула
нат внутрь
цефиксим внутрь
цефтриаксон,
цефотаксим

74. Благодарю за внимание!