Свежие формы вторичного туберкулеза: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит

1. ТЕМА :

Свежие формы вторичного
туберкулеза: очаговый,
инфильтративный, казеозная
пневмония, туберкулезный
плеврит

2. Цель лекции:

Ознакомить с патогенезом вторичного туберкулеза.
Дать клинико-рентгенологическую характеристику
клиническим формам вторичного туберкулеза:
- очаговый туберкулез,
инфильтративный туберкулез,
казеозная пневмония,
туберкулезный плеврит

3. План лекции

1.
2.
3.
4.
5.
Патогенез вторичного туберкулеза.
Клинико-рентгенологическая характеристика
очагового туберкулеза.
Клинико-рентгенологическая характеристика
инфильтративного туберкулеза.
Казеозная пневмония (патогенез, клиникорентгенологическая характеристика).
Туберкулезный плеврит (патогенез, клиникорентгенологические и лабораторные проявления).

4.

Первичный туберкулез
это туберкулез, развившийся на фоне формирования
противотуберкулезного иммунитета (в период первого проникновения
МБТ в организм, т.е. при первой встрече с МБТ, в ранее стерильном
организме, при отсутствии специфического иммунитета).
Вторичный туберкулез
развивается на фоне сформированного противотуберкулезного
иммунитета, в результате его срыва.

5. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Первичный туберкулез
В процесс всегда вовлекается
лимфатическая система,
лимфатические узлы
Гиперергическая
настроенность организма:
- гиперергические
туберкулиновые пробы,
- параспецифические реакции
Вторичный туберкулез
Не характерно вовлечение в
процесс лимфатических узлов
Нормергия
исключение: милиарный
туберкулез, казеозная
пневмония – туберкулиновые
пробы м.б. отрицательными
(вторичная анергия);
туберкулема –
гиперергическими)

6. Первичный туберкулез Вторичный туберкулез

Первичный туберкулез
Генерализация по большому
кругу кровообращения
(гематогенное, лимфогенное
распространение)
Заживление петрификацией,
отложением солей кальция
Склонность к самоизлечению
Вторичный туберкулез
Генерализация в пределах
малого круга кровообращения
(бронхогенное
распространение).
исключение:
диссеминированный и
милиарный туберкулез –
генерализация по большому
кругу кровообращения.
Заживление фибротизацией
Склонность к
прогрессированию,
хронизации

7. ПАТОГЕНЕЗ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

1. Экзогенная суперинфекция – поступление из
внешней среды возбудителя туберкулеза в уже
инфицированный туберкулезной инфекцией организм.
2. Эндогенная реактивация – возникновение туберкулеза
из старых очагов (фиброз, кальцинаты), которые
остались после ранее перенесенного туберкулеза.

8. Вторичные «свежие» формы

Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Казеозная пневмония
Туберкулезный плеврит

9. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

характеризуется наличием немногочисленных
очагов, преимущественно продуктивного
характера, локализующихся в ограниченном
участке одного или обоих легких и занимающих 1-2
сегмента.

10. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА

отсутствие общей гиперсенсибилизации
отсутствие местной гиперсенсибилизации
( продуктивный характер воспаления)
достаточно выраженный иммунитет

11. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Очаговый туберкулез носит ограниченный
характер патоморфологических изменений в
легочной ткани,
отсутствует обширная зона перифокального
воспаления и наклонность к распаду очагов,
выделение МБТ – редко

12. Клиника:

Протекает чаще бессимптомно
Возможны умеренно выраженные симптомы
интоксикации
При физикальном осмотре изменений нет
При обследовании ОАК, ОАМ – изменений нет
Кратковременное бактериовыделение
отмечается лишь при появлении распада в
очаге

13. КЛИНИКО- РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

мягко-очаговый туберкулез
фиброзно-очаговый туберкулез

14. Мягко-очаговый туберкулез

Морфология
очаги специфической бронхопневмонии
продуктивного характера с небольшим
количеством казеоза, экссудативная реакция
выражена нерезко.

15. Мягко-очаговый туберкулез

Рентгенологически:
-изменения локализуются чаще в 1-2 сегментах,
реже в 6,
- очаги располагаются группами,
- очаги малой или средней интенсивности,
средних и крупных размеров,
- контуры нечеткие, размытые

16. МЯГКО-ОЧАГОВЫЙ ТУТЕРКУЛЕЗ

17. ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Очаги казеоза, окруженные выраженной
соединительнотканной капсулой, окружающая
легочная ткань склеротически изменена;
при прогрессировании наряду со старыми очагами
появляются свежие –
это хроническая форма туберкулеза

18. ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Клиника
Течение торпидное, с мало выраженными
симптомами интоксикации.
Перкуторно - притупление
Аускультативно – изменение характера дыхания
(жесткое, реже бронхиальное), м.б. сухие хрипы
(четко локализованные).

19. ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Рентгенологически
Очаги располагаются группами преимущественно
средней интенсивности с четкими контурами ( при
прогрессировании – полиморфные очаги);
деформация, усиление легочного рисунка

20. ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

21. ОСЛОЖНЕНИЯ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

плеврит
спонтанный пневмоторакс
кровохарканье
туберкулез бронхов

22. ИСХОДЫ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

полное рассасывание
инкапсулирование и рубцевание очагов
(фиброзно-очаговый туберкулез)
Инфильтративный туберкулез
Туберкулема
Кавернозный туберкулез
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез

23. Инфильтративный туберкулез

характеризуется наличием в легких
воспалительных изменений преимущественно
экссудативного характера с казеозным некрозом в
центре, с тенденцией к быстрому распаду и
бронхогенному обсеменению.

24. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА

Гиперсенсибилизация легочной ткани
Срыв иммунитета

25. Клинико –рентгенологические варианты туберкулезных инфильтратов

Ограниченные инфильтраты:
бронхолобулярный инфильтрат
округлый инфильтрат
Распространенные инфильтраты:
облаковидный
перисциссурит
лобит

26. Бронхолобулярный  (долькольвый) инфильтрат

Бронхолобулярный (долькольвый)
инфильтрат
состоит из нескольких (2-3) слившихся свежих
крупных очагов. Обычно процесс характеризуется
наличием фокусной тени диаметром от 1 до 3 см,
ограниченной, неправильно вытянутой по
направлению к корню формы, с нечеткими
наружными контурами.
Располагается чаще субплеврально в сегментах,
типичных для вторичного туберкулеза (С 1 и С 2 , а
также в С 6).

27. 1. Бронхолобулярный (лобулярный) инфильтрат

28. Округлый инфильтрат (Ассмана — Редекера)

инфильтрат округлой или овальной формы,
занимающий несколько долек легкого, размерами до 3 5 см. Перифокальное воспаление при этом типе
инфильтрата представлено преимущественно
продуктивной тканевой реакцией со значительным
количеством лимфоцитов, отграничивающих казеоз в
центре.
При распаде инфильтрата его тень напоминает
“теннисную ракетку” за счет двухконтурной дорожки
дренирующего бронха, соединяющей инфильтрат с
корнем легкого.

29. 2. Округлый инфильтрат

30. Перисциссурит

(сциссура — междолевая щель)
инфильтрат, характеризующийся развитием
изменений вдоль междолевой щели, имеет вид
треугольной тени с вершиной, обращенной к
корню легкого.
Верхняя граница его расплывчата и переходит в
малоизмененную легочную ткань, нижняя
проходит по междолевой щели.

31. 3. Перициссурит (краевой инфильтрат)

32. Облаковидный инфильтрат

неоднородный по структуре, не имеет
определенной формы и четких контуров. При этом
виде инфильтрата в перифокальном воспалении
присутствуют все типы тканевых реакций:
экссудативная, продуктивная, а также
неспецифический компонент. Процесс
распространен на один или несколько сегментов,
чаще верхних долей легких или шестой сегмент
нижней доли.

33. 4. Облаковидный инфильтрат

34. Лобит

поражение захватывает целую долю или большую
ее часть. При этом типе инфильтрата выражен
экссудативный компонент воспаления. Помимо
воспалительных изменений в пределах доли может
иметь и его частичный ателектаз. Структура
инфильтрата может быть как гомогенной, так и
неоднородной за счет плотных фокусов и полостей
распада.

35.

36. Клиника и диагностика

Ограниченные инфильтраты:
- преимущественно малосимптомное течение
заболевания.
Начальными проявлениями заболевания могут быть
понижение работоспособности, жалобы со
стороны нервной системы, непостоянные боли в
груди или картина нетяжелого «простудного»
заболевания

37. Клиника и диагностика

Перкуссия и аускультация выявляют
незначительные изменения в виде локального
укорочения перкуторного звука, жесткого
дыхания. Heпостоянных, ограниченного характера
скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как
правило, связаны с появлением распада и
выслушиваются после покашливания и на стадии
вдоха.

38. Клиника и диагностика

ОАК:
- умеренное повышение СОЭ (до 20-25 мм/ч)
- небольшой лейкоцитоз (до 10 — 12 х 10 /л)
- палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз
(редко)

39. Клиника и диагностика

Распространенные инфильтраты
Для распространенных (обширных) инфильтратов
(облаковидный, перисциссурит, лобит) характерна
пневмониеподобная клиника. Начало заболевания
– острое, подострое.

40. Клиника и диагностика

Интоксикационный синдром (выраженный):
- бледность
- влажность кожных покровов
- субфебрильная или фебрильная температура
- снижение массы тела
- слабость, утомляемость
- потливость

41. Клиника и диагностика

Интоксикационный синдром (выраженный):
- бледность
- влажность кожных покровов
- субфебрильная или фебрильная температура
- снижение массы тела
- слабость, утомляемость
- потливость

42. Клиника и диагностика

Бронхолегочный синдром:
- влажный кашель
- умеренная одышка,
- возможно — кровохарканье
- колющие боли в грудной клетке

43. Клиника и диагностика

При перкуссии над зоной инфильтрата
определяется укорочение перкуторного звука.
Может выслуживаться жесткое или ослабленное
дыхание. Влажные хрипы выслушиваются чаще,
чем при ограниченных инфильтратах, но в
большинстве случаев являются скудными и
непостоянными.

44. Клиника и диагностика

ОАК:
- умеренный лейкоцитоз
- палочкоядерный сдвиг до 10 — 15%
- снижение лимфоцитов
- повышение СОЭ возможно до 20 — 40 мм/ч.
- может быть моноцитоз

45. Клиника и диагностика

АНАЛИЗ МОКРОТЫ НА МБТ.
- при ограниченном поражении в мокроте и промывных
водах бронхов обнаруживается скудное количество
микробактерий туберкулеза, чаще только методом
посева (около 50% случаев положительных
результатов).
- При распространенных инфильтратах, как правило,
определяются МБТ в мокроте (бактериоскопия, посев).

46. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

плеврит
спонтанный пневмоторакс
легочное кровотечение и кровохарканье
туберкулез бронхов
легочно-сердечная недостаточность (при
распространенных инфильтратах)

47. ИСХОДЫ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

полное рассасывание
Очаговый туберкулез (фиброзно-очаговый
туберкулез)
Казеозная пневмония
Туберкулема
Кавернозный туберкулез
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез

48. Казеозная пневмония

одна из наиболее тяжёлых форм туберкулёза
лёгких, которая характеризуется резко
выраженным казеозно-некротическим
компонентом туберкулёзного воспаления,
быстрым прогрессированием и формированием
множественных полостей распада.

49. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА

резкий срыв иммунитета
гиперсенсибилизация легочной ткани
контакт с массивной и очень вирулентной
инфекцией

50. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

1. Лобарная казеозная пневмония
2.Бронхо-лобулярная казеозная пневмония

51. Лобарная казеозная пневмония

характеризуется синдромом обширного
затемнения, захватывающего долю или целое легкое.
Участки затемнения в легких имеют довольно
интенсивный характер. Гомогенность затемненной
доли или всего легкого в значительной степени
вызывается апневматозом и гиповентиляцией как
следствие массивного казеозного перерождения
легочной ткани, так и специфического поражения
бронхов различного калибра.

52. Лобарная казеозная пневмония

53. Бронхолобулярная КП

проявляется синдромом легочной диссеминации.
Характеризуется поражением множества долек обоих
легких и дренирующих их бронхов.
Поражение обычно симметричное, чаще обширное или
тотальное.
Очаги крупные, с размытыми контурами,
сливающиеся в конгломераты различного размера
(картина «снежной бури»).
При отторжении казеозного некроза формируется
поликаверноз.

54. Бронхо-лобулярная казеозная пневмония

55. Клиническая картина

Казеозная пневмония имеет острое начало, реже
подострое.
Клиническая картина заболевания определяется
тяжелым синдромом интоксикации и
выраженными бронхолегочными проявлениями
заболевания, дыхательной недостаточностью,
глубокими нарушениями всех функциональных систем
гомеостаза, а также быстрым прогрессированием и
нередко с летальным исходом.
Течение КП часто осложняется вторичной
неспецифической патогенной флорой, легочным
кровотечением, спонтанным пневмотораксом.

56. Клиническая картина

Над пораженными отделами легкого выявляют:
укорочение легочного звука
ослабленное бронхиальное дыхание
влажные мелкопузырчатые хрипы
после образования полостей распада хрипы
становятся звучными, многочислен-ными, среднеи крупнопузырчатыми

57. Лабораторная диагностика

ОАК:
- резко ускоренная СОЭ — 50—60 мм/ч
- умеренный лейкоцитоз - чаще 13,0—15,0 • 109/л
- увеличение палочкоядерных нейтрофилов (25—30
%)
- возможна лейкопения
- лимфопения
- нередко развивается гипохромная анемия

58. Туберкулинодиагностика

Тяжелое клиническое течение болезни
сопровождается резким снижением кожной
реакции на туберкулин.
Типичным признаком является отрицательная
анергия, которую устанавливают пробой Манту с 2
ТЕ.

59. Анализ мокроты на МБТ

Микроскопия мазка мокроты дает положительный
результат практически у всех больных КП. При
этом у 80% больных выделение МБТ носит
обильный характер, свидетельствующий о
большой эпидемиологической опасности.
Посев мокроты на питательные среды дает рост
колоний МБТ у всех больных.
Первичная (начальная) лекарственная
устойчивость МБТ к противотуберкулезным
препаратам определяется у 50-60% больных.

60. ОСЛОЖНЕНИЯ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

легочно-сердечная недостаточность
легочное кровотечение и кровохарканье
спонтанный пневмоторакс
плеврит
туберкулез бронхов

61. ИСХОДЫ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Фиброзно-кавернозный туберкулез
Циротический туберкулез
смерть

62. Туберкулезный плеврит

воспаление плевры, обусловленное
микобактериями туберкулеза.
Туберкулезный плеврит может протекать в виде
отдельной клинической формы туберкулеза или
быть осложнением любой формы туберкулеза.

63. Туберкулезный плеврит

составляет 6 — 8% среди легочных форм
туберкулеза, и при этом туберкулезный плеврит
является причиной более 50% всех плевральных
экссудаций.
Болеют в основном лица молодого возраста (до 40
лет), несколько преобладают мужчины.

64. Пути поражения плевры:

контактный ( переход воспаления с поражённых
участков лёгкого или лимфоузлов),
лимфогенный,
гематогенный.
Условием для возникновения плеврита является
гиперсенсибилизация плевры.

65. 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПЛЕВРИТОВ

сухой (фибринозный, адгезивный)
экссудативный

66. 2. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ а) косто-диафрагмальный

67. б) костальный

68. в) диафрагмальный

69. в) диафрагмальный

70. г) верхушечный (апикальный)

71. д) междолевой

72. д) междолевой

73. е) медиастинальный

74. 3.

свободный
осумкованный

75. 4. ПО ХАРАКТЕРУ ЖИДКОСТИ

серозный
серозно-фибринозный
серозно-геморрагический
геморрагический
гнойный
эозинофильный
хилезный (лимфорея)
и др.

76. 5.

первичный
вторичный

77. 6. ПО ТЕЧЕНИЮ

острое
подострое
рецидивирующее
бессимптомное

78. 7. ПО ПАТОГЕНЕЗУ (ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ)

аллергический плеврит
контактный плеврит
а) парафокальный
б) при прорыве каверны или казеозного очага
истинный туберкулез плевры (бугорчатка)

79. ФАЗЫ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА

экссудации – несколько дней
стабилизации – 2-3 недели
резорбции – 2-3 недели

80. Клиника

Заболевание протекает остро
быстрое накоплением значительного количества
экссудата и с относительно быстрая обратная
динамика
экссудат, как правило, серозный, лимфоцитарной,
реже — эозинофильный
микобактерии в экссудате обнаруживаются редко
возможны другие параспецифические реакции

81. ХАРАКТЕР ЖИДКОСТИ

уд. вес – 1015-1025
белок – 3-6% (30-60 г/л)
проба Ривольта – положительная (у 30% -
отрицательная!)
цитоз – лимфоцитарный (80-100%)
МБТ – в 10-15% случаев

82. ИСХОДЫ ПЛЕВРИТОВ

полное рассасывание экссудата
плевральные сращения, наложения
осумкование
свищи
фиброторакс (панцирь)
плевро-пневмоцирроз

83. Литература

Перельман М.И. Фтизиатрия: Учебник/ М. И. Перельман, В. А. Корякин,
И. В. Богадельникова. -3-е изд.,перераб.и доп.. -М.: Медицина, 2004. -520
с. УЧЛ - Учебник, УЧЛ - Рекомендовано отраслевым мин-вом
Фтизиатрия : национальное руководство/ ред. М. И. Перельман. -3-е
изд., перераб и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -512 с.
УЧЛ - Учебные
пособия для постдипломного образования (ПДО), УЧЛ - Рекомендовано
отраслевым мин-вом, Руководство
Фтизиопульмонология : учебник для студ.мед.вузов/ ред. В. Ю. Мишин
[и др.]. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 497 с.: ил. УЧЛ - Учебник, УЧЛ Рекомендовано отраслевым минвом Мишин В.Ю.
Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер. Рентгенодиагностика.
Руководство для врачей. Москва «Медицина» - 1987.- 640 с.