классификация

1. Тема лекции:

«КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
И ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ
ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ»
• Лектор: зав. кафедрой
фтизиатрии, д.м.н.
• Русских Олег Евгеньевич

2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулез органов дыхания
1. Первичный туберкулезный комплекс
2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Вторичные формы
3. Диссеминированный туберкулез
4. Милиарный туберкулез
5. Очаговый туберкулез легких
6. Инфильтративный туберкулез легких
7. Казеозная пневмония
8. Туберкулема легких
9. Кавернозный туберкулез легких
10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
11. Цирротический туберкулез легких
12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными
пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

3.

•Туберкулез других органов и систем
• Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
• Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных
лимфатических узлов
• Туберкулез костей и суставов
• Туберкулез мочевых и половых органов
• Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• Туберкулез периферических лимфатических узлов
• Туберкулез глаз
• Туберкулез прочих органов.

4. Характеристика туберкулезного процесса

– Локализация и распространенность: в
легких по долям, сегментам, а в других органах
по локализации поражения.
– Фаза:
• А) инфильтрации, распада, обсеменения
• Б) рассасывания, уплотнения, рубцевания,
обызвествления.
Б) без
выделения МБТ
• Бактериовыделение:
• А) с выделением МБТ
• Б) без выделения МБТ

5.

– Осложнения туберкулеза:
• Кровохарканье, легочное кровотечение
спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная
недостаточность,
• ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
– Остаточные изменения после излеченного
туберкулеза:
• А) органов дыхания:
Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезнодистрофиеские, кальцинаты в легких и
лимфатических узлах, плевропневмосклероз,
цирроз;
• Б) других органов:
Рубцовые изменения в различных органах и их
последствия, обызвествление и др.

6. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

• Туберкулезная интоксикация характеризуется
активностью туберкулезной инфекции и
сопровождается ухудшением общего состояния
ребенка (подростка): периодическим повышением
температуры до субфебрильных цифр, ухудшением
аппетита, появлением нейровегетативных
расстройств (повышенной нервной возбудимостью
или ее угнетением, головной боли, тахикардии),
наклонностью к интеркуррентным заболеваниям

7. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

• Диагноз туберкулезной интоксикации
устанавливают на основании данных
туберкулинодиагностики (впервые
положительные, усиливающиеся в
процессе наблюдения и гиперэргические
реакции на туберкулин), клинических
признаков заболевания при отсутствии
локальных проявлений, определяемых
рентгенологическими и другими
методами исследований.

8. Первичный туберкулезный комплекс

Характеризуется развитием
воспалительных изменений в легочной
ткани, поражением регионарных
внутригрудных лимфатических узлов и
лимфангитом.
Он может протекать малосимптомно, но
чаще имеют место признаки туберкулезной
интоксикации. При рентгенологическом
исследовании выявляются характерные
изменения в легких.
Классический первичный комплекс
встречается достаточно редко.

9. Первичный туберкулезный комплекс

10. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)

• Развивается у детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в
результате первичного заражения туберкулезом. Реже
возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся
туберкулезных изменений во ВГЛУ. Различают
инфильтративный, опухолевидный и «малые» формы
варианта ТВГЛУ.
В случаях позднего выявления и неэффективного
лечения возможен переход в хронически текущий
первичный туберкулез, характеризующийся длительным
волнообразным течением полиморфизмом изменений в
лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные,
свежие воспалительные).

11. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

12.

• Под вторичным туберкулезом
• понимается туберкулез легких,
возникающий в иммунном организме, не
вызывающий казеоза лимфатических
узлов, свойственному первичному
туберкулезу.
• Вторичные формы туберкулеза чаще
возникают у подростков.

13.

• Подростковый возраст• сложный период развития организма,
отличающийся разнообразием и
неустойчивостью взаимоотношений
функциональных отправлений,
окончательным формированием
нейроэндокринных механизмов,
регулирующих жизнеобеспечивающие
процессы.

14.

• Бурное развитие и перестройка
нейроэндокринной системы, повышенная
активность метаболических процессов в
этом возрасте оказывает значительное
влияние на реактивность организма,
характер течения иммунологических,
воспалительных реакций и регенерации, а
следовательно, и на клинические
проявления и исходы заболевания

15.

• Характер течения туберкулеза в данной
возрастной группе определяется не только
массивностью инфекции, но и состоянием
неспецифической реактивности организма.
• Для подростков характерны хорошие
компенсаторные возможности организма в
начале заболевания при своевременном его
выявлении, однако при длительном течение
заболевания компенсаторные возможности
уменьшаются, нарушается
сбалансированность систем и ведет к
неблагоприятному течению заболевания.

16.

• Группы подростков, наиболее
чувствительных к заболеванию
туберкулезом:
• Возраст 13-15 лет для девушек (период
формирования вторичных половых
признаков, становление менструальной
функции)
• 13-17 лет для мальчиков.

17. Особенности туберкулеза у подростков

• 1. Постепенное начало заболевания с
малой выраженностью его клинических
проявлений (на что ни подросток, ни
родители не обращают внимание).
• 2. Склонность с распаду легочной ткани
и обсеменению.
• 3. Заболевание сопровождается
высокой чувствительностью к
туберкулину.

18. Отличие вторичного туберкулеза от первичного

• 1. Распространение процесса в основном
происходит бронхогенным и лимфогенном путями,
реже – гематогенно.
• 2. Не характерны гиперергические и
параспецифические реакции.
• 3. Не вовлекаются лимфатические узлы, редко
вовлекаются серозные оболочки и поражаются
другие органы, кроме легких.
• 4. Характерен распад и бактериовыделение,
следствием чего является большая эпидемическая
опасность клинических форм вторичного
туберкулеза
• 5. Болеют взрослые и подростки

19.

• Наиболее частой вторичной формой
туберкулеза легких у детей и подростков
является инфильтративный туберкулез,
который характеризуется:
• 1. Большими инфильтративными
изменениями в легких, частым распадом и
обсеменением, как на стороне поражения,
так и на другом легком.
• 2. Нередким бактериовыделением.
• 3. Инфильтративные изменения возникают
на фоне следов (очаги, кальцинаты)
перенесенного первичного туберкулеза.

20. Инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) – 55-60%

• характеризуется наличием в легких
воспалительных изменений, преимущественно
экссудативного характера с казеозным некрозом и
наличием или отсутствием деструкции легочной
ткани.

21.

• Клинические проявления ИТЛ зависят от
распространенности и выраженности
воспалительных изменений в легких, которые
могут быть сходными с неспецифическими
воспалительными заболеваниями органов
дыхания.
• У большинства больных имеет место острое
и подострое начало заболевания.

22.

• Туберкулезные инфильтраты, в
зависимости от протяженности
делятся:
• 1.Бронхо-лобулярные (2-3 слившихся
свежих очагов)
• 2. Округлый инфильтрат (инфильтрат
Ассмана до 3-5 см).
• 3. Облаковидный
• 4. Лобит
• 5. Перисциссурит

23.

• Все инфильтраты, особенно
распространенные, имеют тенденцию к
распаду, поэтому при их выявлении
рентгенологически определяют полость
в инфильтрате и очаги обсеменения.
• Локализация в верхушечных сегментах
S1 и S2, а также в S3.

24.

• Исходы инфильтратов при благоприятном
течении• рубцевание, ограниченный пневмосклероз,
плотные очаги, крайне редко- полное
рассасывание.
• При неблагоприятном течении –
образование туберкулом,
распространенного грубого фиброза,
цирроза, переход в хронические формы
туберкулеза.

25.

• При ограниченных инфильтратах процесс
протекает скрыто,
• а при распространенных - характерно
пневмониеподобное течение: повышение
температуры до 39 градусов, влажный
кашель, кровохарканье.
• Обращает на себя внимание
несоответствие между выраженными
рентгенологическими изменениями и
скудностью физикальных данных.

26. Инфильтративный туберкулез (лобулярная форма)

27. Инфильтративный туберкулез (округлый инфильтрат)

28. Инфильтративный туберкулез (облаковидный инфильтрат)

29. Инфильтративный туберкулез (перициссурит)

30. Инфильтративный туберкулез (лобит)

31. Очаговый туберкулез легких – 5-10%

• Характерные признаки:
• 1. Началом развития этой формы может быть
период первичного заражения МБТ, а также
реактивация старых остаточных изменений
первичного туберкулеза
• 2. наличием многочисленных очагов,
преимущественно продуктивного характера,
локализующихся в ограниченном участке одного
или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента
• 3. малосимптомным клиническим течением. К
очаговым формам относятся как недавно
возникшие, свежие («мягко-очаговые») процессы
с размером очагов менее 10 мм, так и более
давние (фиброзно-очаговые) образования с явно
выраженными признаками активности процесса.

32.

• 4.Свежий очаговый туберкулез
характеризуется наличием
слабоконтурированных («мягких»)
очаговых теней со слегка размытыми
краями.
• 5. При наличии отягощающих факторов
возможно прогрессирование процесса

33. Очаговый туберкулез

34. Диссеминированный туберкулез легких -20-25%

Диссеминированный туберкулез легких -2025%
• Диссеминированный туберкулез протекает как острый,
подострый и хронический.
1.Острое течение диссеминированного туберкулеза с
развитием фокусов казеозной пневмонии и
формированием каверн в обоих легких возможно в
условиях иммунодефицита.
2. Подострый диссеминированный туберкулез
развивается постепенно, характеризуется выраженными
симптомами интоксикации. При гематогенном генезе
подострого диссеминированного туберкулеза однотипная
очаговая диссеминация локализуется в верхних и
кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном
генезе очаги располагаются группами в прикорневых и
нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита.
• .

35.

• На фоне очагов при подостром
диссеминированном туберкулезе могут
определяться тонкостенные каверны со
слабо выраженным перифокальным
воспалением. Чаще они располагаются
на симметричных участках легких и
называются «штампованными»
кавернами

36.

• В настоящее время растет число
неспецифических заболеваний,
характеризующихся наличием диссеминации
в легких. При рентгенографии органов
грудной клетки выявляются очаговые тени,
покрывающие легочные поля, поэтому
необходима тщательная дифф. диагностика
этих процессов.

37.

• Среди других диссеминированных
процессов, по поводу которых дети и
подростки попадают в туберкулезные
стационары, встречаются:
• Муковисцедоз, эхинококкоз, метастазы
рака щитовидной железы, экзогенноаллергический альвеолит и др.

38. Диссеминированный гематогенный туберкулез в фазе распада

39. Диссеминированный туберкулез

40.

Распространенные тяжелые формы
туберкулеза развиваются по причинам:
1. Позднее выявление и поздно начатое
лечение.
2. Массивность инфекции.
3. Неадекватная терапия
4. Прерывистые малые курсы.
5. Отсутствие учета устойчивости МБТ к
ПТП.
6. Плохая переносимость химиотерапии.
7. Наличие сопутствующих заболеваний

41. Казеозная пневмония 0.1- 0.5%

• характеризуется развитием в легочной ткани
воспалительной реакции с преобладанием
казеоификации, причем казеозно-пневмонические
очаги по величине занимают по доле и более.
Клиническая картина характеризуется тяжелым
состоянием больного, выраженными симптомами
интоксикации. При обследовании больного
определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг
лейкоцитарной формулы влево,
бактериовыделение. При быстром разжижении
казеозных масс происходит формирование
гигантской полости или множество небольших
каверн.

42.

• В мокроте МБТ (+) в большом
количестве, определяется всеми
методами, характерна лекарственная
устойчивость.
• Реакция Манту снижена вплоть до
анергии.

43.

• Рентгенологически определяется
поражение доли легкого и более,
интенсивные фокусы, сливающиеся
воедино, полости распада, очаги
бронхогенного обсеменения.

44. Казеозная пневмония

45. Казеозная пневмония

46. Туберкулема легких 3-6%

• понятие, объединяющее разнообразные по
генезу инкапсулированные казеозные
фокусы величиной более 1,0 см в диаметре.
• Различают туберкулемы инфильтративнопневмонического типа, гомогенные,
слоистые, конгломератные и так
называемые «псевдотуберкулемы» (заполненные каверны).

47.

• На рентгенограммах туберкулемы выявляются в
виде тени округлой формы с четкими контурами. В
фокусе может определяться серповидное
просветление за счет распада, иногда
перифокальное воспаление и небольшое
количество бронхогенных очагов, а также участки
обызвествления.
Туберкулемы бывают одиночные и
множественные. Мелкие – до 2 см в диаметре,
средние – 2-4 см, крупные – более 4 см.
Три клинических варианта течения –
регрессирующее, стабильное, прогрессирующее

48. Туберкулема

49. Туберкулема (гомогенная, конгломератная, слоистая)

50. Туберкулема (распад)

51. Кавернозный туберкулез легких 1%

• характеризуется наличием сформированной
каверны с отсутствием выраженных
фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани.
• Развивается у больных инфильтративным,
диссеминированным, очаговым
туберкулезом, при распаде туберкулем; при
позднем выявлении заболевания, когда
фаза завершается формированием каверн,
а признаки исходной формы исчезают.

52.

• Каверна – специфическая полость в
легочной ткани, имеющая трехслойное
строение.
• В клинической картине преобладает
малосимптомное течение со скудными
акустическими данными.
• Рентгенологически: наличие замкнутой
кольцевидной тени с толщиной стенки
2-4 мм.

53. Кавернозный туберкулез

54.

55. . Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 5-6%

• характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием
фиброзных изменений в окружающей каверну легочной
ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева
различной давности. Как правило, поражается
дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие
морфологические изменения в легких: пневмосклероз,
эмфизема, бронхоэктазы.
• Формируется ФКТ из инфильтративного, кавернозного или
диссеминированного процесса при прогрессирующем
течении заболевания. Процесс может быть односторонним,
двусторонним с наличием одной или множества каверн.

56.

• ФКТ и его осложнения – основная
причина смерти больных от
туберкулеза. Больные предъявляют
жалобы на кашель с выделением
большого количества мокроты,
возможны кровохарканья, кровотечения,
боли в грудной клетке, одышка.
• В мокроте большое количество МБТ.

57.

• Рентгенологически характерна ригидная
каверна с толстыми стенками на фоне
пневмофиброза, уменьшение в объеме
и сморщивание пораженной доли.
Вокруг пестрота изменений: очаги
различной давности как вблизи каверны
так и в других участках легких,
эмфизема, вертикальное положение
сердца.

58.

59. Фиброзно-кавернозный туберкулез

60. Цирротический туберкулез легких 0.1%

• характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и
плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического
диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений
плевры, ТВГЛУ, осложненного бронхолегочными поражениями.
• К цирротическому процессу должны быть отнесены процессы, при
которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с
клиническими признаками активности процесса, склонностью к
периодическим обострениям и спорадическому скудному
бактериовыделению.
• От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких,
который представляет собой посттуберкулезные изменения без
признаков активности. В классификации цирроз отнесен к остаточным
изменениям после клинического излечения.

61.

• Наиболее характерными проявлениями
цирротического туберкулеза является
одышка, кашель и кровохарканье.
• Рентгенологически: пораженная доля
уменьшена в объеме, с высокой
интенсивностью тени.
• Лечение как правило оперативное.

62. Цирротический туберкулез

63. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) 6-8%

• - представляет собой воспаление плевры,
обусловленное МБТ.
• Диагноз устанавливается по совокупности
клинических и рентгенологических
признаков, а характер плеврита – по
результатам исследования диагностического
материала, полученного при пункции
плевральной полости или биопсии плевры.

64. Различают три формы плевритов:

• 1. аллергическая
• 2. перифокальная.
• 3. туберкулез плевры

65.

• Характер выпота бывает серозным, серознофибринозным, гнойным, реже
геморрагическим.
• Туберкулез плевры, сопровождающийся
накоплением гнойного экссудата,
представляет собой особую форму плеврита
– эмпиему. Она развивается при
распространенном казеозном поражении
плевры, а также в результате перфорации
каверны или субплеврально расположенных
очагов.

66. Экссудативный плеврит

67.

68. Формулировка диагноза у больного туберкулезом

• Формулировка диагноза у больного туберкулезом
рекомендуется в следующей последовательности:
• 1.характеристика клинической формы туберкулеза
• 2. локализация
• 3. фаза процесса
• 4. наличие бактериовыделения (БК+ или БК-)
• 5. осложнения
• 6.сопутствующие заболевания.

69.

• Пример: Диссеминированный
туберкулез верхних долей легких, фаза
инфильтрации и распада, МБТ+.
• Легочно-сердечная недостаточность 1
степени.
• Гепатит С.

70.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ