Опухоли пищевода

1.

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного
образования»
Доброкачественные и
злокачественные опухоли
пищевода
Подготовил Жуковский И.И.
Минск,2017

2.

Доброкачественная опухоль пищевода
Среди всех опухолей пищевода доброкачественные новообразования
составляют 0,5 - 5 % от всех его опухолей. Они чаще развиваются в местах
физиологического сужения в среднегрудном и нижнегрудном отделе
пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек.
Симптомы:
• 50%
пациентов с доброкачественными опухолями пищевода не имеют
жалоб
• Симптомы
в значительной степени зависят от ее величины и уровня
развития в пищеводе
• Ранние симптомы: отрыжки, икота, срыгивания
• Большие опухоли, перекрывающие просвет
пищевода, вызывают
дисфагию, ощущение инородного тела, позывы «на рвоту и тошноту»,
гиперсаливацию
• Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего характера
• Общее состояние страдает мало, если опухоль не вызывает упорной
дисфагии и голодания.

3.

Классификация
интрамуральные (внутристеночные): лейомиомы
(наиболее частые, 50-70%), липомы, фибромы,
гемангиомы (мезенхиальные), миобластовая миома
(опухоль Абрикосова)
кистозные: врожденные и приобретенные
(ретенционные кисты, бронхогенные и энтерогенные
кисты, паразитарные)
итралуминальные (внутрипросветные):
папилломы, аденомы (эпителиальные)
на ножке: полипы (эпителиальные)
По гистологическому строению: эпителиальные,
неэпителиальные (соединительнотканные)

4.

Опухоли могут расти преимущественно в просвет (экзофитные
эпителиальные опухоли, полипы) или интрамурально (эндофитные, неэпителиальные опухоли).
Внутрипросветные или эпителиальные:
1. Папиллома (из многослойного плоского эпителия пищевода, этиологияВПЧ) — единичные или множественные, имеют четкие, ровные или
бугристые контуры с характерным внутренним рельефом (сосочковый,
бородавчатый или шагреневый). Иногда выступающие в просвет
пищевода папилломы напоминают цветную капусту. Растут на ножке или
широком основании.
2. Аденома (аденоматозные полипы) — из железистого эпителия пищевода
или в нижней трети пищевода — из эктопированных участков слизистой
желудка; чаще встречается в абдоминальном отделе пищевода; бывает на
ножке, на широком основании, имеет гладкую поверхность ярко-розового
цвета; на длинной ножке — флоттирующая аденома
Биопсия обязательна 1-3 кусочка.
!!! Опухоли имеют высокий процент малигнизации, поэтому их необходимо
удалять.
!!! Внутрипросветные опухоли могут осложниться кровотечением.

5.

Внутристеночные, или интрамуральные (неэпителиальные),
являются подслизистыми, выявляются тогда, когда опухоль больших
размеров, происходит выбухание слизистой:
• Лейомиома пищевода — развивается из мышечной оболочки,
выявляется в виде выбухающего в просвет округлого образования на
широком основании с гладкой поверхностью и четкими границами,
которая
при
инструментальной
«пальпации»
имеет
плотноэластичную консистенцию и легко смещается. Лейомиомы
растут в плотно-эластичной капсуле, рост медленный, слизистая
оболочка над опухолью хорошо смещается, подвижна (это очень
важный диагностический симптом).
• Фиброма – опухоль из соединительной ткани, растет из адвентиции,
плотная по консистенции.
• Невринома развивается из оболочки нервов, имеет плотную
консистенцию.
• Гемангиома представлена капиллярной, кавернозной опухолью или
опухолью смешанного строения.
• Липома — состоит из жировой ткани и имеет правильную овальную
форму размерами до 10 мм.

6.

• Кисты – тонкостенные образования, содержащие прозрачную
желтоватую или опалесцирующую жидкость. Внешняя стенка кисты
– фиброзная, внутренняя выстлана плоскоклеточным,
цилиндрическим или мерцательным эпителием.
Диагностируются с помощью эндосонографии. Биопсия не
требуется.
!!! Внутристеночные опухоли могут осложняться кровотечением,
изъязвляться, нарушать нормальную проходимость пищевода вплоть
до субстеноза, малигнизироваться.

7.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода
Анамнез и клиническое обследование
Рентген — контрастирование пищевода, компьютерная
томография.
Эндоскопия: при интрамуральных опухолях показана
эндосонография.
Биопсия (щипцевая - не информативна) (при
неповрежденной слизистой биопсию НЕ ПРОВОДИТЬ!, так
как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию
стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью
которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением
целости слизистой оболочки).
Ступенчатая биопсия
Предпочтительно выполнять ЭУС с тонкоигольной пункцией.

8.

Эзофагоскопия
Определяется сужение пищевода
При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как
правило, цела и натянута над опухолью, обычной окраски,
складки сохранены или несколько раздвинуты
Стенка пищевода эластична, выполняет свою функцию
При ощупывании концом эзофагоскопа определяется плотное
образование
Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в
подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и
визуально определяются довольно четко
При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке
(полипы), видно резко очерченное образование, подвижное в
просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность
окончательно судить о характере опухоли
Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли

9.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода
Оперативное лечение: вылущивание опухоли без вскрытия
слизистой оболочки через трансторакальный доступ. Новым в
этом направлении являются видеоторакоскопические операции.
Осложнения: кровотечение, компрессия верхней полой вены,
озлокачествление, послеоперационные стенозы пищевода.
Полипы с узкой ножкой удаляют при эзофагоскопии, применив
для этого электрокоагулятор.
Полипы па широком основании следует удалять со стенкой
пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить
малигнизацию в основании полипа.
При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода.
Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует
также оперировать, даже если они не вызывают тягостных
симптомов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в
дальнейшем
могут
потребовать
более
сложной
и
опасной операции.

10.

Наблюдение за пациентом:
После взятия биопсии период наблюдения либо до результатов
гистологического исследования (в случае обнаружения
злокачественной опухоли), либо каждых 3-6мес. в течение года,
затем 1 раз в год – 5 лет, затем еще реже (в случае обнаружения
доброкачественной опухоли без показаний к оперативному лечению)

11.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода
Удовлетворительный.
Своевременное лечение дает полное выздоровление.
Малигнизация доброкачественных
соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается
редко.
Чаще в рак переходят полипы.

12.

Злокачественная опухоль пищевода
Классификация
По
гистологическому строению: плоскоклеточный рак и
железистый рак (аденокарцинома)
По локализации:
-верхнего грудного отдела (от верхней апертуры грудной клетки до
верхнего края дуги аорты)
-среднего грудного отдела (от верхнего края дуги аорты до нижнего
края корня легкого)
-нижнего грудного отдела (от нижнего края корня легкого до
диафрагмы)
По типу роста: 1) эндофитный (язвенно-инфильтративная
форма
рака
и
язвенно-склерозирующая
или
просто
склерозирующая)
2) экзофитный

13.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА
1. Ранний рак пищевода — пятна разного цвета могут быть первым
проявлением рака (метод NBI). Выделяются такие типы:
а) белый
Неправильно все, нужна парижская классификация
б) красный
в) смешанный
г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания Люголем,
метиленовым синим.)
2. Более поздние стадии рака пищевода
Выступающий:
а) полиповидный «злокачественный полип»
б) бородавчатый
в) грибовидный
Подрытый:
а) изъязвленный
б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»)
Плоский:
а) инфильтративный

14.

15.

*Другие предраковые заболевания:
-синдром Пламмера-Винсона (хронический эзофагит)вероятность возникновения рака 10 % из-за постоянной
травматизации СО.
- тилоз (локальная кератодермия) – редкая наследственная
патология характеризующаяся развитием аномального плоского
эпителия СО пищевода.
- ахалазия пищевода или кардии
- ВПЧ
- рубцовая стриктура пищевода

16.

Факторы риска
ПИЩЕВОД БАРЕТТА-ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК ПИЩЕВОДА
ПБ-приобретенное патологическое состояние, метапластическое
замещение плоскоклеточного эпителия на железистый, с
формированием структур, соответствующих слизистой оболочке
желудка, нередко с кишечной метаплазией.
Риск злокачественной трансформации составляет менее 10%.

17.

Симптомы рака пищевода
Симптомы, свойственные поражению пищевода:
Дисфагия (при экзофитном росте опухоли дисфагия возникает раньше,
при инфильтративном чаще проявляется при циркулярном поражении
пищевода, то есть при значительно распространенном процессе).
Функциональная дисфагия (1 и 2 ст.)
органическая дисфагия (3 и 4
ст.)
Боль
за грудиной (иногда они иррадиируют в спину, лопатку), при
опухолях в средней трети
Диспепсические
расстройства (тошнота, срыгивание, рвота, отрыжка,
потеря аппетита, изжога), при опухолях в нижней части пищевода
Симптомы медиастинальных опухолей:
Симптомы сдавления органов средостения
(кашель, одышка, боли в
сердце, сердцебиение, аритмия)
Нарушения со стороны дыхательных путей (кашель, одышка, бронхиты,
пневмонии)

18.

Диагностика рака пищевода
рентгенологическое исследование с барием
ЭГДС и биопсия
комбинированная КТ грудной клетки и
брюшной
полости (метастазы)
эндоскопическое
УЗИ (самая высокая точность в
стадировании рака пищевода)
эксфолиативная
цитодиагностика
(слущивании клеточных
элементов со слизистой пищевода для цитологического исследования с
помощью специальных эластичных зондов с ершиком под рентгенологическим
контролем или без него)
ПЭТ
лапароскопия, торакоскопия

19.

Стадии рака пищевода
*1
стадия рака пищевода — небольшая, отграниченная опухоль или
язва, находящаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя, не
проникающая в мышечную оболочку. Проходимость нарушена лишь в
незначительной степени. Метастазов нет.
*2
стадия рака пищевода — опухоль или язва, обусловливающая
выраженное сужение просвета органа, но не прорастающая стенки при
наличии одиночных регионарных метастазов.

20.

Стадии рака пищевода
* 3 стадия рака пищевода: а) обширная опухоль или язва, занимающая
большую часть окружности органа и суживающая или выполняющая его
просвет почти до полной потери проходимости;
б) опухоль любых размеров, прорастающая стенку органа и спаявшаяся
с соседними тканями и органами. В регионарных лимфоузлах метастазы.
* 4 стадия рака пищевода — опухоль, вышедшая за пределы органа.
Неподвижные метастазы в регионарных лимфоузлах, отдаленных
органах.

21.

Метастазы при раке пищевода
по лимфатическим путям
по длиннику пищевода путем раковых лимфангоитов
гематогенным путем
*Рак верхней трети пищевода чаще всего образует метастазы
в
регионарные лимфоузлы шеи, средостения, подключичные и
надключичные, а также паратрахеальные лимфатические узлы.
*Рак
средней трети пищевода образует метастазы в лимфоузлы
средостения, паратрахеальные лимфатические узлы, в трахею, в
лимфатические узлы шеи и значительно чаще в отдаленные
органы (печень, легкие, иногда в кости позвоночника и трубчатые
кости).
*Рак нижней трети пищевода чаще всего метастазирует в регионарные лимфоузлы средостения, забрюшинные лимфатические
узлы, а также в печень, легкие, в малый и большой сальник.

22.

Эндоскопия при раке пищевода
Ранние эндоскопические признаки рака пищевода: локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складок или отсутствие
складок, выявление участка измененного цвета, контактное
кровотечение.
Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или
иметь смешанный рост.
Эндофитный рост:
-стенозирующий вариант (характерны циркулярное сужение
просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок,
измененная окраска с цианотичным оттенком и контактной
кровоточивостью)
-инфильтративно-язвенный вариант (сопровождается также
плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину
«рваного рельефа»)

23.

Эндоскопия при раке пищевода
Экзофитный рост: характерны раковые узлы с неровными краями и
грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие
изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение
просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в
центре, плотными и ригидными краями.

24.

Эндоскопия при раке пищевода Неправильно все
Рак пищевода эндоскопически выглядит следующим образом:
* мозговидно-язвенная форма имеет вид бугристых образований серожелтого цвета или узлов, похожих на цветную капусту, с геморрагиями
и очагами некроза на поверхности; опухоль обычно распространяется
вдоль пищевода и деформирует его просвет, имеет тенденцию быстро
изъязвляться, а при инструментальной «пальпации» и биопсии
определяется ригидность образующих опухоль тканей;
* сосочковая форма представлена разрастающимися полиповидными
образованиями красного цвета, деформирующими просвет пищевода;
при инструментальной «пальпации» и биопсии ткани опухоли мягкие,
отделяются крупными фрагментами, легко и обильно кровоточат;
* фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный
сплющенный узел на широком основании;
* язвенная форма выявляется как язва неправильной формы с несколько
приподнятыми и изъязвленными краями, дно язвы неровное, с серогрязным налетом; при инструментальной «пальпации» и биопсии
определяется ригидность дна, краев язвы и периульцерозной зоны.
Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки
обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая
просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет
белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.

25.

Лечение злокачественной опухоли пищевода
Хирургическое вмешательство,
паллиативное лечение.
лучевая
терапия,
химиотерапия,
Резекция пищевода и проксимального отдела желудка обычно эффективна
у пациентов с I стадией заболевания, тогда как среди пациентов со II
стадией рака показатель эффективности лечения составляет 10-40%.
Пациентам с допустимым хирургическим риском должна быть выполнена
резекции пищевода.

26.

Эндоскопические методы лечения
- Эндоскопическая резекция слизистой пищевода
- Фотодинамическая нетермическая деструкция – используется лазер
для активации фотосенсибилизатора, приводящего к дестркции
опухоли.
- Лазерная деструкция
- Дилатация (бужы) (не рекомендуется по последним данным)
- Реконализация (лазер, термическое воздействие,
полипэктомическая петля, электрокоагуляция, инъекционно
этиловый спирт)
- Эндопротезирование (протезы, стенты)

27.

* Радикальное лечение злокачественной опухоли
пищевода зависит от стадии болезни.
Гистологический тип рака пищевода не влияет на
лечение и имеет незначительное влияние на его
исход.
* Неправильно все

28.

Прогноз при раке пищевода
Прогноз нельзя считать удовлетворительным.
После хирургического лечения рака нижней трети и средней
трети пищевода пятилетняя выживаемость составляет 6—
15%.
Выживаемость при раке верхней трети — менее 1 %.
Пациенты с нерезектабельной опухолью обычно погибают в
течение года.