Болезни почек

1. Болезни почек

2. Вопросы лекции

Синдромы при патологии почек
Хронический пиелонефрит
Острый и хронический гломерулонефрит
ХПН

3. Эпидемиология

• Ежегодно регистрируется около 1 млн.
заболеваний почек
• Гемодиализ – высотехнологичный и
дорогостоящий метод лечения ХПН

4.

Потребность в диализных методах –
500-600 мест на 1 млн. человек
США – 1
000 мест
Япония – 1 200 мест
Россия – 39 мест (1990 г. – 2-4 места)
93% американцев через 1 месяц после
начала гемодиализа возвращаются к работе

5. Мочевой синдром

Протеинурия
Гематурия
Лейкоцитурия
Цилиндрурия
ОАМ, исследования мочи по Нечипоренко,
определение суточной протеинурии
15.07.2022
5

6. Нефротический синдром

- один из "больших" нефрологических
синдромов, развитие которого всегда
свидетельствует о тяжести поражения
почек (приоритет в выделении НС
принадлежит Е.М.Тарееву)
15.07.2022
6

7. Нефротический синдром

- протеинурия свыше 3 г/л
- гипоальбуминемия (менее 30 г/л)
- диспротенемия (увеличение 2 и –
глобулинов, снижение -глобулина)
- отеки
- гиперлипидемия
15.07.2022
7

8. Этиология нефротического синдрома

-
Хронические гломерулонефриты
Сахарный диабет (диабетическая нефропатия)
Коллагенозы
Амилоидоз
Туберкулез
Миеломная болезнь
Лекарственные средства
Паранеопластический синдром
15.07.2022
8

9.

Патогенез НС
- Повреждение клубочков почек (нарушение
структуры базальной мембраны клубочков)
- Увеличение проницаемости клубочков
- Потеря белка с мочой (отеки, анасарка)
15.07.2022
9

10.

Патогенез НС
- Задержка жировых продуктов в сосудах
вследствие повышенного выделения с
мочой ферментов их расщепляющих
(лецитин-холестерин-ацилтрансфераза),
снижением активности
липопротеидлипазыускорение
(прогрессирование атеросклероза с
формированием сердечно-сосудистых
осложнений)
15.07.2022
10

11. Патогенез нефротического синдрома

- активация факторов коагуляции (снижается
уровень антитромбина III и других
естественных антикоагулянтов из-за потерь с
мочой )
- нарастающие нарушения фосфорнокальциевого обмена (гипокальциемия,
остеопороз)
15.07.2022
11

12. Патогенез нефротического синдрома

- иммунодепрессия (снижение IgG,
инфекционные осложнения в
доантибактериальную эру являлись одной из
основных причин смерти больных с НС)
15.07.2022
12

13.

Критерии оценки ОЦК (R.W.
Schrier, R.G. Fasset)
Показатель
Альбумин, г/л
Гиповолемический
вариант
Гиперволемический
вариант
<2
>2
Скорость
клубочковой
фильтрации
>50% от нормальной
величины
<50% от нормальной
величины
Артериальная
гипертония
Не характерна
Может
присутствовать
Ортостатическая
гипотензия
15.07.2022
Наблюдается
Нет
13

14.

Нефротический синдром
-
общая слабость
значительные и распространенные отеки
уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки
при осмотре - одутловатость лица и век,
распространенные отеки, бледность кожи и
слизистых оболочек, сужение глазных
щелей
15.07.2022
14

15.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
Паренхиматозная (при остром и
хроническом гломерулонефрите,
хроническом пиелонефрите, нефропатии
беременных, диабетическом
гломерулосклерозе, диффузных
заболеваниях соединительной ткани)
Вазоренальная (врожденное и
атеросклеротическое сужение почечных
артерий)
15.07.2022
15

16. Синдром почечной артериальной гипертензии

Особенности почечной АГ:
• Более высокий уровень
диастолического АД (больше 110120 мм рт. ст.)
• Относительно частое (в 20-25%
случаев) злокачественное течение
АГ
• Быстрое развитие сосудистых
осложнений
• Прогрессирующая почечная
недостаточность
• Редко встречается кризовое
течение

17.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
головная боль
головокружение
шум в ушах
сердцебиение, боли в области сердца
одышка при физической нагрузке и отеки
нижних конечностей указывают на
развитие сердечной недостаточности
снижение остроты зрения
15.07.2022
17

18.

Синдром почечной артериальной
гипертензии
пульс напряженный (pulsus durus)
усиленный и разлитой
верхушечный толчок
перкуторно - смещение границы
ОСТ влево
при аускультации выявляется
ослабление I тона, акцент II тона
на аорте
регистрируется значительное
повышение диастолического АД
15.07.2022
18

19. Синдром почечной эклампсии

Почечная эклампсия (от греч. eclampsis —
вспышка, судороги) представляет собой
внезапное развитие у больных с заболеваниями
почек тонических, а затем клонических
судорог с потерей сознания
15.07.2022
19

20.

Патогенез почечной эклампсии
- Отечный синдром
- Артериальная гипертензия
- Гиперволемический отек головного
мозга
- Повышение внутричерепного давления
15.07.2022
20

21.

Клиническая картина
- Приступ ПЭ возникает внезапно, в начале появляются
тонические, затем клонические судороги с потерей
сознания
- При осмотре лицо цианотичное и отечное, язык
прикушен, изо рта выделяется пена, зрачки расширены
и не реагируют на свет, высокое диастолическое
давление
- У больных могут отмечаться непроизвольные
мочеиспускание и дефекация
- Приступ ПЭ длится несколько минут
15.07.2022
21

22.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ неспецифический бактериальный
воспалительный процесс
почечной лоханки, чашек, паренхимы
с поражением интерстициальной
ткани

23.

Возбудители:
Klebsiella
6%
Enterococci
3%
прочие
5%
Proteus
8%
E. coli
78%

24.

Этиология
Нарушения
уродинамики

25.

Факторы, способствующие ХП
Экстраренальные инфекционные очаги
Иммуннодефицитные состояния
Дополнительные факторы у пожилых
Переохлаждения
Сахарный диабет

26.

Морфологические изменения
лимфоцитарные инфильтраты
участки расширения канальцев
экссудат в интерстиции, содержащий
полиморфноядерные лейкоциты
интерстициальный фиброз

27.

Клинические симптомы при ХП:
мочевой
дизурический
интоксикационный
гипертензивный
анемический

28.

Мочевой синдром
Лейкоцитурия
Лейкоциты из МВП и интерстиция
Количество коррелирует с
остротой процесса

29.

Гематурия
В активную фазу ХП гематурия
выявляется у 30-40% больных, в
латентную стадию - у 5-8%
Характерна микрогематурия, 3-8
эритроцитов в поле зрения

30.

Протеинурия
Нетипичный симптом ХП
Обычно не более 1,0 г в сутки
Цилиндры
Гиалиновые, зернистые, восковидные
Повышение незначительное
Снижение удельного веса мочи!
При обострении заболевания -
100%

31.

Интоксикационный синдром
Обычно выражен слабо, лихорадка
кратковременна, редко фебрильная
Типичны недомогание, утомляемость,
познабливание
При обострении лейкоцитоз и ускорение СОЭ

32.

Клиника
Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у
больных пожилого возраста.
В то же время дизурические явления,
наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов
мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит),
возникают в случае вовлечения в процесс
нижележащих отделов.
Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у
30% больных пиелонефритом.

33.

Клиника
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей
системы для пиелонефрита характерна выраженная
клиническая симптоматика:
лихорадка,
ознобы,
выраженная интоксикация,
боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации,
ходьбе, поколачивании;
Как правило, наблюдаются изменения в анализе крови:
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
повышение СРВ,
может отмечаться увеличение мочевины и
креатинина.

34. Диагностические критерии хронического пиелонефрита:

■ боль в поясничной области, познабливание,
дизурия
■ положительный симптом Пастернацкого
■ положительные результаты анализа на
бактериурию и лейкоцитурию
■ снижение канальциевой реабсорбции
■ асимметрия поражения почек

35. Острый гломерулонефрит

— острое иммунно-воспалительное
заболевание почек с
преимущественным поражением
клубочков

36. Этиопатогенез

Постстрептококковый гломерулонефрит
(β-гемолитический стрептококк группы А)
Отложение иммунных комплексов с антигенами
стрептококка в клубочках
Активация комплемента приводит к цитолизу
бактерий
Повреждение базальной мембраны
Пролиферация мезангиальных клеток
Поражение 80-90% клубочков

37. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

-
Боли в пояснице
Жажда
Олигурия
Отеки
Гипертония
Патологические изменения в моче

38. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Триадная классическая форма – отеки,
гипертензия и гематурия (развернутая)
- Нефротическая – нефротический синдром
- Моносимптомная – гематурическая,
гипертоническая

39. Программа обследования

- ОАК, ОАМ
- Ежедневное измерение суточного диуреза и
количества выпитой жидкости
- Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко
- Определение клубочковой фильтрации
- Мочевина, креатинин, общий белок, белковые
фракции, холестерин, липопротеины, фибриноген,
СРБ, титр антител к стрептолизину
-

40. Диагностические критерии:

Появление после перенесенной ангины или ОРЗ
Отеки, АГ
■ гематурия
■ протеинурия
■ повышение титра антител к стрептолизину-О

41. Прогноз заболевания

Продолжительность ОГЛ – 1-4 месяца
Полное и стойкое выздоровление отмечается в
50-70% случаев
Если в течение 12 месяцев не исчезают симптомы
ОГЛ, то он переходит в хроническую форму

42.

Хронический
гломерулонефрит

43.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это
генетически обусловленное иммунноопосредованное воспаление клубочков почек,
характеризующееся постепенной гибелью
клубочков, сморщиванием почки и развитием
хронической почечной недостаточности

44. Распространенность

• Является наиболее частой причиной
почечной недостаточности
• Заболевание встречается в любом
возрасте, но чаще его первые симптомы
появляются в возрасте 20–40 лет
• Отмечается наследственная
предрасположенность к развитию болезни

45.

Этиология
Инфекции: бактериальные (стрептококк,
стафилококк и др.); вирусные (гепатит В, гепатит С и
др.); паразитарные.
Токсические вещества (органические
растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства).
Экзогенные неинфекционные антигены,
действующие с вовлечением иммунных механизмов,
в том числе по типу атопии.
Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые.

46. Патогенез

иммуновоспалительная концепция
достоверно более часто, чем в популяции, у
больных ХГН выявляются антигены HLA AW19, B8, В14, В41

47. Патогенез

Образование иммунных
комплексов "антигенантитело" в присутствии
комплемента
Пассивный занос ИК в
клубочек и их осаждение
на ГБМ и в мезангии
Нарушение регенерации
базальной мембраны
Прогрессирующий фиброз

48.

В зависимости от клинических проявлений
и течения различают следующие варианты
хронического ГН:
латентный
гематурический
нефротический
гипертонический
смешанный

49.

Латентный ХГН
самая частая форма хронического ГН
проявляется лишь изменениями мочи
(протеинурия до 2—3 г в сутки, незначительная
эритроцитурия)
иногда мягкая артериальная гипертония
течение обычно медленно прогрессирующее

50.

Гипертонический ГН
ГН с более выраженной гипертонией и
минимальным мочевым синдромом
Гематурический ГН
проявляется постоянной микрогематурией,
нередко с эпизодами макрогематурии,
протеинурия не превышает 1 г в сутки

51.

Нефротический ГН
Нефротический синдром, имеющий
обычно рецидивирующий характер
Смешанный ГН
Сочетание нефротического ГН с гипертонией

52.

Показатели активности
гломерулонефрита:
нефротический синдром
нарастание протеинурии
нарастание гематурии
резкое повышение АД
падение почечных функций с нарастанием
азотемии за короткое время
увеличение СОЭ
гипер-a2-глобулинемия

53. Прогноз заболевания:

полное выздоровление возможно в
единичных случаях, чаще можно
добиться лишь полной либо частичной
ремиссии различной продолжительности

54.

РЕЗЮМЕ:
Таким образом, ГН — это иммуновоспалительное прогрессирующее
заболевание почек с высокой
вероятностью развития ХПН

55.

Хроническая почечная
недостаточность – синдром,
обусловленный значительным
(не менее 65-70%) и необратимым
уменьшением функционирующей
почечной ткани

56. Хроническая почечная недостаточность

• Все многообразие путей повреждения
почек сходится на одной улице под
названием нефросклероз
Saulo Klahr et al., 1988
• Нефросклероз – морфологический
субстрат ХПН
• Как морфологический феномен,
нефросклероз задолго опережает
другие проявления ХПН

57.

склероз клубочков
воспалительные инфильтраты
кисты

58. Можно ли распознать ХПН по клиническим симптомам?

• Клинические симптомы ХПН
– становятся явными только в далеко
зашедших стадиях почечной
недостаточности
– не коррелируют с оставшейся массой
функционирующих нефронов

59. Как распознать ХПН?

• Диагноз ХПН становится очевидным,
если
– функциональные показатели почек
снижены
– они стабильны при наблюдении
больного в течение нескольких
недель

60. Этиология ХПН

Гломерулонефриты
Тубулоинтерстициальные болезни почек (ХП,
ИН)
Диффузные болезни соединительной ткани с
поражением почек (СКВ, РА)
Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз,
подагра)

61. Этиология ХПН

Первичные поражения сосудов
(злокачественная и эссенциальная
гипертония, стеноз почечных артерий,
ишемическая нефропатия)
Врожденные заболевания почек
(поликистоз)
Обструктивные нефропатии (МКБ,
гидронефроз, опухоли мочеполовой
системы)

62. КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН ( С.И.Рябов, 1982, 2000 )

Ста
дия
Фаз Название
а
Лабораторные критерии
Креатинин,
ммоль/л
Скорость КФ
(мл/мин)
Форма
Груп
1
А
Б
Латентная
Норма
до 0,18
Норма
до 50% от
должной
Обратимая
0
0
2
А
Азотемическая
0,19-0,44
20-50% от
должной
10-20% от
должной
Стабильная
1
Прогрессирующ
ая
1
5-10% от
должной
ниже 5% от
должной
Терминальная
2
Б
3
А
Б
0,45-0,71
Уремическая
0,72-1,24
1,25 и выше
2,3

63. Формула D.W. Coccroft и M.H. Gault для измерения СКФ

СКФ = (140 – возраст) х вес в кг
814 х креатинин крови в ммоль/л
Для женщин полученный результат умножить на
0,85

64. Признаки ХПН - I стадия

Жажда
Сухость кожи
Нарушение сна
Общая слабость, быстрая утомляемость
Изменение диуреза – никтурия,
изостенурия

65.

Азотемия
МОЧЕВИНА (3,3-8,3 ммоль/л)
КРЕАТИНИН (до 0,088 ммоль/л)
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (0,1-0,3 ммоль/л)
ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (14-28 ммоль/л)

66. Признаки ХПН II-III стадия (нарастание признаков)

Изменение диуреза – никтурия,
изостенурия (I стадия)
Изменение диуреза – полиурия, никтурия,
изогипостенурия (II стадия)
Изменение диуреза – олигурия, анурия,
никтурия, изогипостенурия (III стадия)

67. Признаки ХПН II-III стадия (нарастание признаков)

Астенический синдром
Артериальная гипертензия –
ренинзависимая
Энцефалопатия и периферическая
полинейропатия
Развитие иммунодефицитного состояния с
присоединением вторичной инфекции

68. Клинические признаки уремии (IIБ ст.)

Нервная система – утомляемость, нейропатия,
ступор, мышечные подергивания, судороги, кома
Сердечно-сосудистая система – сердечная
недостаточность, гипертензия, перикардит,
миокардит, аритмия
Дыхательная система – трахеиты, бронхиты,
пневмонии, плевриты, «уремическое легкое»,
дыхание Куссмауля
ЖКТ – тошнота, рвота, стоматит, гингивит,
гастриты, пептические язвы, панкреатит,
энтероколит, перитонит

69. Клинические признаки уремии (IIБ ст.)

Дерматологические – сухость кожи, зуд,
расчесы, гнойничковая сыпь, «уремический
иней», бледно-землистый цвет кожи
Мышечные (дистрофический) синдром –
атрофия мышц, кахексия

70. Клинические признаки уремии (IIБ ст.)

Гематологические – анемия (нормохромная,
нормоцитарная, лимфопения, нарушение
функции тромбоцитов и коагуляции
Иммунологические – снижение продукции
антител. Нарушения клеточного иммунитета

71.

Нарушение водно-электролитного обмена
Причины гиперкалиемии (3,8-4,6 ммоль)
снижение КФ менее 15 мл/мин
усиленный метаболизм (инфекция,
лихорадка, травма)
прием калийсберегающих диуретиков
ацидоз

72.

Причины гипокалиемии
недостаточное поступление калия с пищей
применение калийуретических мочегонных
выведение калия через желудочно-кишечный
тракт

73.

Синдромы ХПН - анемический
Повышение креатинина крови на 0,1 ммоль/л
приводит к снижению:
• эритроцитов на 0,3 х 1012/л
• гемоглобина на 8 г/л
(Шостка Г.Д., 1997 г.)

74.

ЭРИТРОПОЭТИН гликопротеиновый гормон, регулирует эритропоэз по
потребности в кислороде по принципу обратной связи
синтезируется в фибробластоподобных клетках
перитубулярного интерстиция

75.

ПРИЧИНЫ АНЕМИИ
Снижение выработки эритропоэтина
Меньше продолжительность жизни эритроцитов
(64 дня)
Гемолиз
Дефицит железа, аминокислот, белков

76.

Поражения костной системы
(обусловленные нарушением
фосфорно-кальциевого обмена)
остеомаляция (боли в костях)
субпериостальные эрозии фаланг
метастатические кальцификаты (артерии,
мягкие ткани)
остеопороз

77. Уремическая кома

Уремический запах изо рта – разложение
мочевины до аммиака под влиянием бактерий
ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ (более 70 ммоль/л)
Сознание утрачивается
Дыхание Куссмауля
Заторможенность с периодами возбуждения,
галлюцинаций
Мышечные подергивания