Анафилаксия и анафилактоидные реакции

1. АНАФИЛАКСИЯ

Кубанский государственный
медицинский университет
М.В.Головатая
АНАФИЛАКСИЯ
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС

2.

3. Анафилаксия и анафилактоидные реакции

• Анафилаксия — аллергическая реакция І типа (контакт
антигена с сенсибилизированным организмом – IgE).
• Анафилактоидные реакции – наличие клинической
симптоматики
анафилаксии
без
доказанного
иммунологического механизма.
Анафилаксию и анафилактоидные реакции вызывают
разные вещества.

4. Причины анафилаксии и анафилактоида

Анафилаксия (>60%):
(IgE-инициированная):
Латекс – 16,5
Антибиотики - 15,1%
Анестетики – 7,4%
Кровь и компоненты крови – 3,6%
Анафилактоид
(прямая дегрануляция
тучных клеток):
Миорелаксанты – 62%
НПВС (особенно аспирин)
Коллоиды – 2,7%
Опиаты – 1,9%

5. Эпидемиология

Частота периоперативных анафилаксий – 1:3500 – 1:13000
Fasting S., 2002
С 1998 года частота развития неблагоприятных событий, связанных
с введением препаратов увеличилась в 2,6 раз (1:500-1/1000)
Moore TJ., 2007

6. Медиаторы аллергии

70% ТУЧНЫХ КЛЕТОК ЛОКАЛИЗОВАНО В КОЖЕ, ЖКТ, МИОКАРДЕ И
ВДП
Активация рецептора IgE на тучной клетке способствует высвобождению
гистамина, триптазы, простагландинов и лейкотриенов.
Анафилактоидные реакции клинически неразличимы от анафилаксии, но
возникают из-за прямой дегрануляции тучных клеток, независимых от
IgE или от изменений в метаболизме арахидоновой кислоты.

7.

Медиаторы аллергии
Катионные белки
Гистамин
Лейкотриены
Серотонин
Медиаторы аллергии
Гладкие мышцы
Слизистые железы
Мелкие кровеносные
сосуды
Чувствительные
нервные окончания

8.

Сроки возникновения фатальных реакций
при воздействии различных триггеров
Остановка дыхания:
Пища – 20-45 мин
Укусы насекомых – 10-20 мин
Препарат в/в – 2-20 мин
Смерть не наступает
позднее 6 часов после
контакта с триггером

9. Периоперативные аллергические реакции

Частота аллергических реакций с угрозой для жизни на вводимые в
течение анестезии препараты: от 0,5 до 1 на 10 000 анестезий, из них
доля миорелаксантов – 69,2%
Laxenaire MC, 1999, 2002, Mertes PM, Laxenaire MC, 2004
Переменные
Частота встречаемости
Категория
доказательности
Осложнения
9-19%
D
Летальность
5-7%
D

10. Причины периоперативных анафилаксий

Группа
Частота (%)
Препараты
Мышечные
релаксанты
69,2
Сукцинилхолин,
рокурониум, атракуриум
Натуральный латекс
12,1
Латексные перчатки, жгуты,
катетеры Фолея
Антибиотики
8
Пенициллин и β-лактамы
Гипнотики
3,7
Пропофол, тиопентал
Коллоиды
2,7
Декстраны, желатины
Опиоиды
1,4
Морфин, мепередин
Другие
2,9
Парацетамол, апротинин,
протамин, бупивакаин

11. МИОРЕЛАКСАНТЫ

Причины периоперативных анафилаксий
МИОРЕЛАКСАНТЫ
• Самостоятельно или в сочетании с препаратами для анестезии
могут являться причиной развития аллергической реакции во
время анестезии в 34,3% случаев
Escolano F, Valero A, 2002
• Сукцинилхолин – причина более чем 50 % этих реакций
Watkins J, 1994
• Структура МР содержит два четвертичных аммониевых иона,
которые IgE распознает как поверхность антигена
• МР обладают перекрестной реактивностью с продуктами
питания, косметикой, дезинфицирующими средствами и
промышленными товарами.
Baldo BA, 1983
• Перекрестная реактивность с МР отмечается у 60 % пациентов с
отягощенным аллергологическим анамнезом
Abel M, 1994

12. МИОРЕЛАКСАНТЫ

Причины периоперативных анафилаксий
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Стероидные препараты (рокурониум, векурониум, панкурониум,
пипекурониум) практически не вызывают выброс гистамина
Наиболее часто анафилаксию вызываают бензилхинолиновые МР
Рокурониум – наиболее спорный из стероидных МР по анафилаксии
В дозе 4xED95 (1,2 мг/кг), по некоторым данным, не стимулирует
выброс гистамина
Naguib M, 1991, 1995
• 98 случаев анафилаксии во время 336 анестезий (29,2 %) при
введении рокурониума за 2-летний период во Франции
• Рокурониум – часто вызывает анафилаксию
Laxenaire MC, 2001
Alien SJ, 2000, Kierzek G, 2003
• Все МР вызывают неконкурентное угнетение гистамин-ATметилтрансферазы в дозах, намного превышающих клинические
Futo J, 1990

13.

Гистамин-эффект миорелаксантов
МР
Выброс гистамина
+
Сукцинилхолин
Бензилхинолиновые соединения
Мивакуриум
+
Атракуриум
+
Цисатракуриум
-
d-тубокурарин
++
Стероидные соединения
Рапакуроний
? +
Векурониум
-
Рокуроний
-
Панкуроний
-
Пипекуроний
-
Naguib M., Lien C.A., 2005

14. ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АНАФИЛАКСИИ

Отсутствие пульса / снижение АД
28 %
Трудности с вентиляцией легких
26 %
Внезапное покраснение лица
21 %
Кашель
6 %
Сыпь
4 %
Десатурация
3 %
Цианоз
3 %
Другие (изменения на ЭКГ, отек, крапивница)
9 %
S.M. Parr, 2004

15. Тяжесть клинических проявлений

Степень
Проявления
I
Генерализованные кожные проявления:
эритема, уртикарная сыпь + ангионевротический отек
II
Умеренная полиорганная недостаточность:
- кожные проявления
- гипотензия, выраженная тахикардия
- гиперреактивность бронхов (кашель, нарушение вентиляции)
III
Жизнеугрожающая ПОН, требующая ИТ:
- коллапс, тахикардия или брадикардия, аритмии
- бронхоспазм
- кожные проявления могут отсутствовать или появиться только
после стабилизации АД
IV
Остановка дыхания или кровообращения
V
Смерть в результате неэффективности СЛР

16. Анафилактический шок: определение

Анафилактический шок - анафилаксия, сопровождающаяся
выраженными нарушениями гемодинамики:
снижение сист.АД ниже 90 мм рт.ст или на 30% от исходного
уровня, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии
во всех жизненно важных органах.
Гипотензия для детей определена как:
< 70 мм рт.ст. - от 1 месяца до 1 -го года
< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст) - от 1 года до 10 лет,
< 90 мм рт.ст. - от 11 до 17 лет.
Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро
нарастающая тахикардия.
World Allergy Organization, WAO

17. Варианты течения анафилактического шока

1. Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом:
острое начало
нарушение сознания вплоть до комы
быстрое падение АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.)
прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями
бронхоспазма
частая резистентность к терапии
неблагоприятный исход
2. Острое доброкачественное течение - типичная форма АШ:
нарушение сознания: оглушение или сопор
умеренные изменения сосудистого тонуса
признаки дыхательной недостаточности
хороший эффект от своевременной и адекватной терапии
благоприятный исход.

18. Варианты течения анафилактического шока

3. Затяжной характер течения:
выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая
дает временный или частичный эффект
в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых
двух разновидностях АШ
возможна резистентность к терапии
нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония,
гепатит, энцефалит
характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов
пролонгированного действия.
4. Рецидивирующее течение:
развитие повторного шокового состояния после первоначального
купирования его симптомов
развивается после применения ЛС пролонгированного действия
5. Абортивное течение:
наиболее благоприятное
часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ
минимальные нарушения гемодинамики
быстро купируется.

19. ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ВО ВРЕМЯ РЕГИОНАРНОЙ И ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ J.H. Levy, 1995, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, 1998

СИСТЕМА
ДЫХАТЕЛЬНАЯ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ
КОЖНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
СИМПТОМЫ - ОДЫШКА, БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
ПРИЗНАКИ КАШЕЛЬ, ХРИПЫ В ЛЕГКИХ, ЧИХАНИЕ,
ОТЕК
ГОРТАНИ, БЫСТРО
РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ОТЕК ЛЕГКИХ,
БРОНХОСПАЗМ, РДСВ
СИМПТОМЫ - ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, НЕДОМОГАНИЕ,
ТЯЖЕСТЬ ЗА ГРУДИНОЙ
ПРИЗНАКИ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ, НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ,
ОБИЛЬНОЕ ПОТООТДЕЛЕНИЕ, ТАХИКАРДИЯ,
ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПОТЕНЗИЯ, АРИТМИЯ,
СНИЖЕНИЕ СИСТЕМНОГО СОСУДИСТОГО
СОПРОТИВЛЕНИЯ, ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ /
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ,
ОСТАНОВКА КРООБРАЩЕНИЯ
СИМПТОМЫ - ЗУД, ЖЖЕНИЕ, ПОКАЛЫВАНИЕ
ПРИЗНАКИ КРАПИВНИЦА, ПОКРАСНЕНИЕ,
ПЕРИОРБИТАЛЬНЫЙ / ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ОТЕК

20. Подход ABCDE

А - аirway (дыхательные пути)
1)
-
Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции:
тяжелая
обструкция
сопровождается
парадоксальными
движениями
грудной
клетки
и
живота
с
участием
вспомогательной мускулатуры.
цианоз – поздний симптом обструкции
2)
-
Неотложное лечение обструкции:
санация, интубация (следует предусмотреть возможность
трудной интубации в результате отека глотки или трахеи)
3)
Подача увлажненного кислорода с высоким потоком 10-12
л/мин (ИВЛ – 100%):
Целевое SpO2 = 94-98%, но не менее 90-92%.
-

21. Подход ABCDE

В - breathing (дыхание)
1)
-
Подсчитать ЧДД (в норме 12-20 дых/мин у взрослых):
более высокая ЧДД - риск резкого ухудшения
оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с
обеих сторон
2)
раСО2 – основной критерий адекватности вентиляции

22. Подход ABCDE

С - circulation (кровообращение)
-
Циркуляторный шок, чаще всего связан с гиповолемией вследствие
вазодилятации, увеличения проницаемости сосудов и потерей
внутрисосудистого объема.
-
Низкое диастолическое давление предполагает артериальную
вазодилятацию.
-
Инфузионная нагрузка – подогретый 0,9% натрия хлорид или
раствор Хартмана 1 л. у пациента с нормотензией и 2 л. – пациенту
с
гипотензией.
При
наличии
в
анамнезе
сердечной
недостаточности – болюсы по 250 мл. У детей 20/мл/кг.
-
В течение инфузионной нагрузки необходим мониторинг ЦВД и
желательно инвазивного АД

23. Подход ABCDE

D - disability (отсутствие сознание)
1)
-
Наиболее частые причины отсутствия сознания:
гипоксия,
гиперкапния,
церебральная гипоперфузия вследствие гипотензии.
2)
Оценка по шкале ком Глазго
2)
Контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии.
(менее 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы в/в).

24. Подход ABCDE

Е - exposure (экспозиция)
1)
Необходимо осмотреть всего пациента, так как изменения на
коже и слизистых могут быть не явными.
2)
Минимизировать потерю тепла

25. Неотложное лечение пациента с анафилаксией

Показано всем пациентам со значительными симптомами со стороны ДС, ССС и
ЖКТ, при быстром прогрессировании симптомов до шока, ДН или смерти и
отсутствии противопоказаний к адреналину
Стридор, свистящее дыхание, тахипноэ, диспноэ, нарушения глотания
НЕТ
Уложить пациента. 100% О2.
Обеспечить хороший сосудистый доступ
(без задержки введения адреналина).
Непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2 и
респираторных симптомов.
ДА
Немедленная интубация, отсрочка
повышает риск ТДП.
Коникотомия при выраженном
отеке ВДП

26.

Неотложное лечение пациента с анафилаксией
Адреналин в/м 0,3-0,5 мг 1:1,000 в переднюю или
латеральную часть бедра.
У 70% больных необходим повтор через 5 мин
При сохранении симптомов после в/м адреналина –
адреналин в/в 0,1-0,2 мг (1:1,000 с 9 мл 0,9% NaCl= (0,1
мг/мл) в течение 1-2 мин до ответа
При гипотензии
1-2 л. 0,9% NaCl в/в в виде быстрой инфузии
Клинический ответ?
НЕТ
Блокаторы Н1 и Н2
гистаминовых рецепторов
Дифенингидрамин (Н1) 25-50 мг в/в
+
Ранитидин (Н2) 50 мг в/в
или
Фамотидин (Н2) 20 мг в/в
ДА
Фон приема β-блокаторов:
1) Глюкагон 1-2 мг в/в или в/м в течение 5 мин до эффекта
При продолжающейся гипотензии:
1) Инфузия адреналина 0,1-1 мкг/кг/мин с титрованием дозы
2) Продолжать агрессивную инфузионную терапию
При респираторных симптомах, если не интубирован;
1) Ингаляции β-агонистами (сальбутамол – в/в и/или через небулайзер)

27. Дозировки препаратов

Препарат
Адреналин 1:1000 (в/м),
повтор через 5 мин при
отсутствии эффекта
Взрослый или
ребенок > 12
лет
Дети
6-12 лет
500 мкг (0,5 мл)
6 мес – 6 лет
< 6 мес
300 мкг
(0,3 мл)
150 мкг
(0,15
мл)
Адреналин в/в
титрованием
50 мкг (10-20
мкг для II ст,
100-200 мкг
для III ст)
1 мкг/кг
Инфузионная нагрузка
500-1000 мл
20 мл/кг
Хлорпирамин
(в/м или медленно в/в)
0,2% -1-2 мл
Сальбутамол в/в
Гидрокортизон
(в/м или медленно в/в)
100-200 мкг
болюсно, 5-25
мкг/мин
200 мг
100 мг
50 мг
25 мг
* Гайдлайн Великобритания (2008), уточнения – гайдлайн – Франция (2005)

28. Подходы к терапии

Повторные реакции происходят у 1- 20% пациентов, что
характеризуется «второй волной симптомов» спустя 1 - 8
часов после начальной реакции (сообщалось и о 72 часах).
Длительность пребывания после купирования эпизода
анафилаксии:
- в реанимации и интенсивной терапии – минимум 6 часов;
- под наблюдением – минимум 24 часа
При выписке пациент должен быть направлен к врачуаллергологу для тестов и мониторинга, а также обеспечения
шприц-ручками с адреналином после соответствующего
обучения работе с ними (EpiPen).

29.

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ
(МИОРЕЛАКСАНТЫ)
Перекрестная реакция
ВЫСОКИЙ РИСК !!!
Мивакурий, атракурий
Анафилактоидная
реакция
Сукцинилхолин, цисатракурий
Рокуроний
Анафилаксия
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

30.

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ
(ОПИАТЫ)
• Промедол
• Морфин
• Фентанил
Риск
анафилаксии
Перекрестная реакция
ЕСТЬ
(ВНУТРИГРУППОВАЯ)
Промедол
Морфин
Анафилактоидная реакция
КРАЙНЕ
РЕДКО
Фентанил
Анафилаксия
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

31. ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ (МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ)

Эфирные местные
анестетики
Амидные местные
анестетики
<1%
Риск
анафилаксии
Крайне редко
Перекрестная реакция
КРАЙНЕ
РЕДКО
ЕСТЬ
Эфиры
НЕТ
Амиды
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

32.

«БЕЗОПАСНЫЕ»
ПРЕПАРАТЫ
• В последних обзорах не было выявлено ни одного
случая
развития
реакции
на
ингаляционные
анестетики
• Крайне низкая частота развития анафилаксий*:
- Мидазолам (в отличие от диазепама не образует активных метаболитов)
- кетамин
- пропофол <2,3%
* От общего числа реакций во время анестезий
Vervloet D., 1999
Laxenaire MC., 2001
Mertes PM., 2003

33. Дифференциальная диагностика

Отек Квинке,
Астматический статус,
Синдром "красного человека" (ванкомицин),
Карциноид,
Феохромацитома,
Мастоцитома,
Прием с пищей глутамата натрия
Приступы паники.

34. Экстренная диагностика анафилаксий

Повышение уровня триптазы > 25
мкг/л (фермент тучных клеток,
особенно β-подтипа) через 1-6 часов
после эпизода (C)
-
Повышение уровня гистамина, но!!!:
концентрация гистамина снижается
в пределах 30-60 минут;
-
Не информативен у беременных и
пациентов, получающих большие
дозы гепарина (D)
Альтернатива - уровень n-метил
гистамина мочи 24 часа в сравнении
с более поздними концентрациями
(не рекомендуется из-за меньшей
чувствительности, чем у триптазы и
гистамина крови) (D)

35.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
ПЛАЗМЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГИСТАМИНА
W. Lorenz, 1990
КОНЦЕНТРАЦИЯ
ГИСТАМИНА В
ПЛАЗМЕ, ng/ml
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ
КЛИНИКОЙ
И КОНЦЕНТРАЦИЕЙ
0,2-0,8
БЕЗ ПРОЯВЛЕНИЙ
1-2
ПОКРАСНЕНИЕ КОЖИ,
КРАПИВНИЦА,
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ,
ТАХИКАРДИЯ
СЛАБАЯ
2-10
СЕРЬЕЗНЫЕ
СИСТЕМНЫЕ РЕАКЦИИ,
ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ
БОЛЕЕ ЧЕТКАЯ
БОЛЕЕ 10
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЙ
КОЛЛАПС,
БРОНХОСПАЗМ
ВЫРАЖЕННАЯ

36. УРОВЕНЬ ТРИПТАЗ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

• Стойкое повышение в течение длительного времени
характерно для анафилактических реакций
• При анафилактоидных реакциях медиатором
преимущественно выступает гистамин, быстро
разрушающийся в крови
• Уровень триптаз свыше 24-25 мкг/л (норма – менее 14
мкг/л) – абсолютный лабораторный признак
проявления анафилаксии
Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia // Minerva
Anesthesiol.- 2004.- Vol. 70.- P. 285-291.

37. Время взятия анализов

• Минимум:
- 1 образец через 1-2 часа после начала симптомов
• В идеале:
-
-
Так быстро, как возможно, но не откладывать реанимационные
мероприятия из-за взятия образца!!!
Через 1-2 часа после начала симптомов
Через 24 часа (для определения исходного уровня триптазы крови –
у некоторых пациентов он может быть повышен)
NB!!!
Триптаза – очень стабильна, 50% ее можно определить через 4 суток
хранения при комнатной температуре.
Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009

38. Отсроченная диагностика анафилаксий

• Кожные тесты (прик-тесты и внутрикожные тесты)
выполняются не ранее 6 недель после эпизода анафилаксии
при II-IV стадиях
• Отсутствие
фона
применения
психотропных препаратов
антигистаминных
• Провокационные тесты проводятся только в
получения отрицательных результатов кожных
(местные анестетики, латекс)
и
случае
тестов
Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009

39.

Алгоритм ведения пациентов с реакцией гиперчувствительности
во время предыдущей анестезии
Плановая операция
Экстренная операция
Анамнез: триггерные
препараты
Консультация
аллерголога
НЕ
ВЫЯВЛЕНО
Протестировать все миорелаксанты и
латекс (внутрикожные тесты
±специфический IgE)
- Отсутствие контакта с латексом
- использование регионарной анестезии
или общей анестезии без
миорелаксантов или препаратов,
высвобождающих гистамин
ВЫЯВЛЕНО
Консультация
аллерголога
Протестировать препараты,
использованные при
предшествующей анестезии
(внутрикожные тесты
±специфический IgE)
Mertes PM., 2005

40.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- анафилаксия при предшествующей
анестезии (препарат известен)
- клинические признаки анафилаксии
во время предыдущей анестезии
(препарат не известен)
-пациенты с клиническими проявлениями
аллергических реакций на авокадо, киви,
бананы, орехи (D)
- дети с диагнозом spina bifida и
многократными операциями (D)
?
Миорелаксант
Протестировать все
препараты из карты
анестезии
ЛАТЕКС
Прик-тесты/
внутрикожные тесты
?
Провокационные
тесты
Прик-тест с
латексом
NB! Включение в премедикацию антагонистов Н1 и Н2 рецепторов, при
необходимости и кортикостероидов
Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

41. ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКСИИ

• Часто используемые средства – кортикостероиды и
антигистаминные препараты
• Данная комбинация позволяет блокировать или
снизить выраженность протекания преимущественно
анафилактоидных, но не анафилактических реакций
Serlok MA, 1993, Lorenz W, 1994, Fisher MM, 2004

42.

Предоперационная
диагностика анафилаксий
Внутрикожный
тест
Кожные тесты – золотой стандарт диагностики анафилаксий
Прик-тест
Mertes PM., 2005

43.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!