Общая характеристика инфекций дыхательных путей. Грипп. Клиника, диагностика, принципы лечения

1. Лекция № 5 Тема: Общая характеристика инфекций дыхательных путей. Грипп. Клиника, диагностика, принципы лечения Лектор: д. м.

н., проф. Каримов
Искандер Загитович

2.

Общие признаки ОРВИ:
1. Все ОРВИ вирусной этиологии.
2. Изначально поражают эпителий верхних
дыхательных путей (ВДП), сопровождаясь
при
этом
синдромом
интоксикации.
3. Передаются аэрогенным путем, некоторые из них
могут вызывать эпидемии и пандемии.
4. Возбудители ОРВИ встречаются повсеместно,
поддерживая
постоянно
спорадическую
заболеваемость с учащением в холодное время
года.

3.

Причины болезней согласно основам тибетской
медицины ЧЖУД-ШИ
Общая причина всех болезней одна - НЕВЕЖЕСТВО, возникающее
от незнания и отсутствия «Я».
Частные причины, возникающие от невежества:
- страсть;
- гнев;
- глупость.
По данным ВОЗ, при ежегодных сезонных эпидемиях гриппа
заболевают до 20-30% детей.
Е/годная летальность от гриппа и его осложнений: 0,5-2 млн.чел.
По 214 странам: в госпитализации нуждались 1-10%,
а летальность в среднем составила 0,5%.
По данным НИИ гриппа, заболеваемость гриппом и ОРВИ в 201617 г. составляла в среднем 110-150 случаев на 10 тыс. населения
(выше среднего уровня на 90%).
Доминировали штаммы: А(H1N1)pdm09, А(H3N2) и В.
Экономический ущерб в РФ от сезонного эпидемического гриппа
достигает 100 млрд руб. в год , что соответствует 85%
экономических потерь от инфекционных болезней в целом.

4.

В странах Южного полушария регистрировался рост
заболеваемости гриппом и ОРВИ, преобладали вирусы типа В и
подтипа А(Н3N2).
В настоящее время заболеваемость гриппом в РФ очень низкая,
но идет сезонный подъём заболеваемости ОРВИ, который
традиционно связан с формированием детских коллективов
после лета.
Издано постановление Главного государственного санитарного
врача РФ от 30.06.2017 № 92 «О мероприятиях по профилактике
гриппа и ОРВИ в эпидемическом сезоне 2017-2018 гг.».
Государством закуплено около 58,5 млн. доз гриппозных
вакцин, в том числе для иммунизации детей – 17,8 млн. доз.
На 08.09.2017 отгружено более 50% вакцин, привито уже 8,2
миллиона человек, среди которых 1,6 млн. детей.
Вакцина на сезон 2017-18гг. (совигрипп и ультрикс):
A / Michigan / 45/2015 (H1N1) pdm09-подобный вирус.
A / Hong Kong / 4801/2014 (H3N2).
B / Brisbane / 60/2008-like (B / Victoria lineage).
Четырехвалентная вакцина 2017-2018: также содержит второй штамм
вируса гриппа B (B / Phuket / 3073/2013 (B / Yamagata lineage), который
также был включен в четырехвалентную вакцину прошлого сезона.

5.

Основная профилактика (наиболее эффективная) – вакцинация.
Оценка профилактического эффекта вакцинации против гриппа:
- среди привитых – 0,8%;
- среди непривитых – 34%
В России в последние годы вакцинируется 40-45% населения.
Разработчики вакцин не могут гарантировать полного
соответствия вакцины и циркулирующего штамма в том или
ином регионе.
По данным ВОЗ, у 40% больных, которым потребовалась
госпитализация и среди которых отмечались летальные
исходы, ранее вообще не выявлялась сопутствующая
патология.
Грипп считается респираторной инфекцией с трудно
предсказуемым течением и быстро развивающимися
жизнеугрожающими осложнениями (ОРДС, ИТШ, ОДН, отек ГМ,
менингит, энцефалит, миокардит, острая иммуносупрессия у
беременных, декомпенсация хр. заболеваний и др.).
При неосложненном течении выделение вируса продолжается
5-7 дней от начала заболевания; при осложненном – 10-14.

6.

Грипп - это антропонозная, острая респираторновирусная инфекция, с аэрогенным механизмом
передачи,
характеризующаяся
выраженными
общими токсическими проявлениями , трахеитом,
капилляротоксикозом,
часто
осложняющаяся
пневмонией, отитом, менингитом, инфекционнотоксическим шоком и с высокой летальностью в
группах риска.
Грипп способен «проявлять» тайные очаги
инфекции, независимо от их локализации.
«Грипп выносит приговор, а бактериальная
флора приводит его в исполнение».

7.

Число потерь от «испанки» занижены как минимум в 2
раза и насчитывают – от 40-50 до 100 млн. человек.
Материнская смертность от гриппа (1918-1919гг.) –
около 50%
До сих пор остаются вопросы, которые связаны почти
с одновременным развитием пандемии, так как
скорость передвижения людей в начале 20-го века
было более медленное, чем в настоящее время.
Возможная причина – птицы.
«Среди вирусов, способных вызывать
чрезвычайные эпидемические ситуации,
борьба с которыми на этапе их
возникновения тяжела или невозможна,
особенно опасны вирусы гриппа А».
(акад. РАМН Д.К. Львов)

8.

Группы риска (ВОЗ)
Дети до 5 лет (особенно дети до 2 лет);
Пожилые люди старше 65 лет;
Беременные женщины;
Взрослые и дети с наличием в анамнезе бронхиальной астмы,
неврологических заболеваний, хронических заболеваний легких,
заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний крови,
эндокринных нарушений (сахарный диабет), заболеваний почек,
печени и метаболического синдрома;
Лица с иммунодефицитным состоянием;
Лица младше 19 лет, длительно употребляющие аспирин.
Влияние гриппозной инфекции на плод:
Врожденные дефекты развития (расщелина губы с или без
волчьей пасти, дефекты нервной трубки и врожденные пороки
сердца);
Лейкемия;
Изменения в поведении детей раннего возрасте, аутизм,
шизофрения;
Болезнь Паркинсона в более зрелом возрасте.

9.

Установлено, что при гриппе в период беременности:
- Более чем в 4-7 раза чаще чем небеременные требуют
госпитализации и в 4-5 раз повышается риск тяжелого течения
гриппа.
- Преждевременные роды в 3 раза чаще;
- Более чем на 40% возрастает частота родоразрешения
посредством кесарева сечения.
Перинатальная смертность в 5 раз выше;
Высокий риск материнской смертности (до 16,9%).
[Laura G. Mosby, Sonja A. Rasmussen, Denise J. Jamieson. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of
the literature. American Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2011 p.10-18].
[Lim Boon H., Mahmood Tahir A. In uenza A H1N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. 2010. По
данным United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS)]; [Киселев, 2014].
Риск развития тяжелых форм гриппа увеличивается со сроком
гестации! [Т.Е. Белокриницкая, Д.А. Тарабаева, А.Ю. Трубицына и др., - Особенности течения свиного гриппа у
погибших беременных и в случаях, едва не завершившихся летальным исходом, «Лечащий врач», март 2013, №3].
Вакцинация против гриппа способствует не только вытеснению
вирусов гриппа, но и заполнению экологической ниши всем
комплексом (ОРВИ), поэтому в некоторых регионах отмечается
тенденция роста ОРВИ, при отсутствии роста заболеваемости
гриппом.

10.

В 1931 г. - впервые выделен вирус гриппа от свиньи.
В 1933 г. - от человека.
Семейство - Orthomyxoviridae, род - Influenzavirus.
Округлая форма, размер - 80-120 нм, РНК-содержащий,
имеет 8 сегментов. Серотипы - А, В (1940 г.), С (1947 г.)
Содержит нейраминидазу (N) и гемагглютинин (H).
Гемагглютинин – может гемолизировать эритроциты и
степень интоксикации определяется именно им,
обеспечивает способность присоединения к клетке.
Нейраминидаза способствует проникновению в клетку
хозяина и выходить из клетки после размножения и
оказывает
выраженное
иммунодепрессивное
действие.
Роль этих антигенов:
С 1981 года кодируются циркулирующие вирусы, обозначая
место, где выделен, серийный номер и год. Шанхай 11/87 (H3N2).
Новые серологические варианты вирусов, способствуют
возникновению эпидемий и пандемий.

11.

12.

13.

14.

Антигенный дрейф - точечные мутации (грипп А)
Антигенный шифт - полная замена одного или двух
антигенов (начало пандемии).
Вирус гриппа В может также дрейфовать, но шифта
нет, поэтому может вызывать эпидемии каждые 4-7 лет.
Вирус гриппа С не меняет своей структуры, поэтому только спорадическая заболеваемость.
Репликация вируса первоначально - в цитоплазме
инфицированных клеток, синтез вирусной РНК - только в
ядре клетки. Во внешней среде - мало устойчивы, при
комнатной температуре - до 4-9 часов. УФО, кипячение,
дез. растворы в обычных концентрациях очень быстро
их
инактивируют.
Сохраняются
при
быстром
охлаждении. Размножаясь в клетках кишечника птиц,
вирусы выделяются в воду, где прекрасно сохраняются:
при +17 С - более 200 дней, при +4 С - более года. Риск
заражения велик при употреблении куриных и утиных яиц
термически плохо обработанных.

15.

16.

•Virus influenza has- internal proteins ( M, NP, P1, P2, P3 ) and external ( H, N, ) and extercellular
proteins ( NS1, NS2) RNA (-) – divided on 8 fragments. Size of the virus 100 – 120 nm

17.

Функции белков вируса гриппа и факторы патогенности
Белок
НА
Функции и факторы патогенности
Адсорбция, проникновение в клетку и «раздевание» вируса.
Влияет на тропизм и инфекционную активность вируса.
NA
Инвазия в слизистые ВДП, активирует НА.
Влияет на резистентность к ингибиторам нейраминидазы.
М1
М2
Импорт ядерного рибонуклепротеина и сборка вирусных частиц.
Образует ионные каналы и воздействует на клеточные ионные каналы, что
приводит к отеку тканей легких.
NP
Обеспечивает ядерный/цитоплазматический транспорт в РНК.
Отвечает за видовую температурную адаптацию вирусов.
РА
Эндонуклеаза расщепляет клеточные мРНК; протеолиз вирусных и
клеточных белков.
РВ 1
РВ 2
Участвует в синтезе вирусных РНК
Участвует в синтезе вирусных РНК и усиливает активность полимеразы при
высокой температуре.
Контролирует экспрессию клеточных генов. Способствует усилению
супрессии иммунной системы, антиинтерфероновой и противовирусной
защиты.
NS 2 (НЕР) Опосредует экспорт из ядра клетки вирусных рибонуклеопротеинов.
РВ1-F2
Усиливает проапоптотическую активность макрофагов.
NS 1

18.

19. СУБТИПЫ ВИРУСОВ ГРИППА, которые перешли межвидовой барьер

• H5N1 (слабопатогенный, высокопатогенный для
людей с осслабленным иммунитетом)
• H7N1–H7N2-H7N3 (слабопатогенный,
высокопатогенный для людей с иммунодефицитом)
• H9N2 (Слабоопатогенний)
Новый вирус гриппа А (H1N1) является реасортантом
по 3 фрагментам генома возбудителя:
- От сезонного гриппа А человека приобрел гены
белка PBI;
- От возб. Гриппа А птиц последовательность генов
белка РВ2 и РА;
- От вируса гриппа свиней гены белков НА, NA, NP,
MZ, NS2.

20.

Западный Сиваш
1
2
3
Центральный Сиваш
4
Красноперекопский
район
Азовское море
Восточный Сиваш
Джанкойский район
1а
Нижнегорский район
1б
Советский район
Кировский район
Рис. 2. Основные миграционные пути большинства популяций околоводных видов птиц,
пролегающие через озеро Сиваш
1 – Европейская популяция, 1а – зимовка в Средиземноморском регионе; 1б – зимовка в АравийскоАфриканском регионе
2 – Европейско-Северосибирская популяция, зимовка на Балканах и Средиземноморье;
3 – Западносибирская популяция, зимовка в северной Африке
4 – Сибирско-Аравийский пролетный путь Сибирской популяции, зимовка на Аравийском
полуострове

21.

Э П И Д Е М И О Л О Г И Я.
Возбудитель - распространен повсеместно.
Заболеваемость - регистрируется постоянно с ростом
в холодное время года.
Источник - больной за 24 часа до выраженных
клинических проявлений и весь катаральный период.
Механизм передачи – аэрогенный, путь – воздушнокапельный. Восприимчивость – всеобщая (дети > 6 мес и
старики). Эпидемии гриппа А имеют взрывной характер
продолжительностью 1-1,5 месяца на данной территории
с вовлечением 20-50% населения каждые 2-3 года.
Пандемии - каждые 10-40 лет (чаще - из Китая).
Эпидемии гриппа В - каждые 3-4 года, до 25%
населения, длится 2,5-3 месяца. Грипп С - только
спорадически.
Постинфекционный иммунитет: грипп А - 1-3 года, грипп
В - 3-6 лет. К 10 годам жизни все дети имеют антитела против гриппа
С. Возможно длительное носительство вирусов (до нескольких
месяцев).

22.

Эпидсезон 2017-18г.
грипп А (H3N2) – 31%;
А (H1N1)pdm09 – 25%;
B – 45%
2016-17
грипп А
(H3N2)
2015-16
2014-15
грипп А
(H1N1)pdm
2013-14
2012-13
грипп В
2011-12
0
50
100

23.

Факторы резистентности человека к вирусу гриппа:
1. Высокий уровень Ig A слизистых ВДП.
2. Титр специфических Ig G.
3. Интерфероногенез.
4. "Иммунологическая память".
5. Наследственность и полноценное питание.
Возможно
заражение
людей
вирусами
гриппа
животных и наоборот. Вирусы гриппа А и В
обнаруживают у здоровых чаек, цапель, воробьев,
косуль, белок, мышей и др. Домашние животные болеют
тяжелее, чем дикие. Например, смертность от гриппа у
лошадей может достигать 80%. У китов обнаруживают
вирус, который циркулировал в 1934-40 гг, а затем исчез
из человеческой популяции.

24.

КРАТКИЙ П А Т О Г Е Н Е З
1. Попадание вируса на слизистые ВДП.
2. Очень быстрое проникновение в клетки (особенно
цилиндрического мерцательного эпителия).
3. Размножение в них, вызывая гибель клеток.
4. Через поврежденные эпителиальные барьеры проникают
в кровоток.
5. Вирусемия с множественным поражением эндотелия
капилляров и повышением их проницаемости. В тяжелых
случаях - геморрагии в легких, паринхиматозных органах,
миокарде.
6. Поражение иммунокомпетентных клеток приводит к
развитию транзиторного иммунодефицита и элементам
аутоиммунопатологии.
АДГЕЗИЯ – ВНЕДРЕНИЕ – РЕПРОДУКЦИЯ – НЕКРОЗ – ИНТОКСИКАЦИЯ
– ВОСПАЛЕНИЕ – ФОРМИРОВАНИЕ ИММУНИТЕТА – ОБРАТНОЕ
РАЗВИТИЕ

25.

• N-ацетилнейраминовая кислота секрета слизистых
способна
ингибировать гемагглютинирующую и инфекционную
активность вируса гриппа.
• Зимой содержание ингибиторов снижается.
• При гриппе роль антигена могут играть не только сами
вирусы, но и изменённые вирусом структуры клеток, и уже к
ним
синтезируются Ат, в результате возникает угроза
аутоиммунопатологического состояния.
• Вирус гриппа, находясь в окружении антител, может
сохраняться и при разрушении комплекса вновь поражает
клетки-мишени. В настоящее время не исключена длительная
персистенция вируса Гриппа в ЦНС по типу медленной
инфекции.
• Установлено, что в 50 % случаев Аг вируса гриппа
сохраняется в лимфоидной ткани и крови до 120-200 дней и
более.

26. Основные стадии патогенеза

Адгезия и внедрение,
репродукция в ВДП
Интоксикация и
токсикоаллергические
реакции
Воспаление в
дыхательной системе
Обратное развитие,
формирование
иммунитета
В популяции людей «присутствуют»
индивидуумы с генетическими дефектами
иммунной системы + самолечение.
Феномен иммунологического импринтинга:
образуются АТ, не способные
нейтрализовать новый (мутировавший,
после «дрейфа») вирус.
Роль АГ играют не только сами вирусы, но и
изменённые вирусом структуры клеток угроза аутоиммунопатологии.
Мутация в структуре вируса гриппа:
НА - позволяет вирусу «ускользать» от
специфических АТ после вакцинации или
ранее перенесенной инфекции.
РА - приводит к изменениям размножения
вируса.
NS1 - противодействует антивирусному
эффекту ИФН и др. ИЛ, индуцирует апоптоз.
Нескоординированный воспалительный
и иммунный ответ !!!

27.

Часто недооценивается поражение нервной системы при гриппе в
остром периоде и в реконвалесценцию.
Еще в 1934 г. В.В. Бехтерев писал, что разобрать отдельно
все осложнения со стороны нервно-психической сферы после
гриппа почти невозможно, но они очевидны. Только сыпной
тиф стоит впереди гриппа, как фактор поражающий
головной мозг и его оболочки.
Интрацеребральная локализация вируса доказана.
Поражение ЦНС первостепенно и не только токсическое, но и
сосудистое, так как страдают наиболее
васкуляризированные структуры.
Необходимо учитывать сроки выделения вирусов гриппа
не только в острый период, но и в период реконвалесценции:
A(H1N1) – 21-26 дней;
A(H2N2) – 25 дней;
20 – 30 дней
A(H3N2) – 22 дня;
B – 30 дней.
Описаны случаи выделения вируса в пределах 20–150 дней.

28. Патогенетические особенности гриппа у беременных

Общая
иммуносупрессия
беременных
Высокая
чувствительность к
гипоксии и высокая
потребность в
кислороде
Вирусассоциированные
осложнения
беременности
Вторичные
бактериальные
осложнения
Тяжесть состояния
обусловлена
респираторными
нарушениями
Потеря плода,
патологии плода
Факторы риска тяжелых форм гриппа A/H1N1 у беременных:
1)
2)
3)
4)
5)
Ожирение − в 2-2,5 раза.
Заболевания сердечно-сосудистой системы − в 2,8 раза.
Курение − в 4,6 раз.
Заболевания дыхательной системы − в 5,4 раз.
Инфекции передаваемые половым путем − в 6,6 раз.
[Белокриницкая Т.Е. с соавт., «Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности
клинического течения, профилактика», «Врач» - 2 - 2012, С32-36].

29.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
1. Отторжение реснитчатого эпителия (нос, трахея)
2. Некроз превышает зону видимого воспаления.
3. Секреторная функция эпителия подавляется.
4. Репарация - с 3-5 дня, с 15 дня - появляется
реснитчатый эпителий и восстанавливается его
нормальная секреция.
Задерживают этот процесс - относительный
иммунодефицит и бактериальная флора.
При тяжелом течении: + многочисленные некрозы
слизистой, лимфоидная инфильтрация, геморрагии,
отек тканей (мозга, токсический миокардит и другие
проявления капилляротоксикоза).

30.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА
1. По типу: (А, В ,С, etc.). Для типа А указывается тип гемагглютинина
(Н1,Н2,Н3) и нейраминидазы (N1 N2).
2. По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое и
молниеносное (гипертоксическая форма).
3. Атипичные формы гриппа: без лихорадки или без воспаления
слизистой ВДП.
Классификация по МКБ-10 (1992)
Рубрика
Нозологическая форма
J 10
Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J 10.0
Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
J 10.1
Грипп с другими проявлениями ОРВИ, вирус гриппа идентифицирован
J 10.8
Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
J 11
Грипп, вирус не идентифицирован
J 11.0
Грипп с пневмонией, вирус гриппа не идентифицирован
J 10.1
Грипп с др. проявлениями ОРВИ, вирус гриппа не идентифицирован
J 10.8
Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа не идентифицирован

31. ОРВИ: возбудитель – клинические проявления (*)

Возбудитель
Основные варианты поражения
дыхательных путей
Вирусы гриппа
Трахеит, бронхит
NB! Выраженная интоксикация
Вирусы парагриппа
Ларингит, ринофарингит
Респираторносинцитиальный вирус
Ларингит, трахеит, бронхит,
бронхиолит
Аденовирусы
Фарингит, тонзиллит, конъюнктивит,
бронхит
Риновирусы
Ринит, фарингит
Коронавирусы человека Ринофарингит, бронхит
Коронавирус ТОРС
Бронхит, бронхиолит, ОРДС
(*) С дополнениями по «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых». Клинические рекомендации, 2014 г. http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/ORVI_adult.pdf?PHPSESSID=44f747bcb5282eea6874c1239948929e
Изображения - Centers for Disease Control and Prevention’s Public Health Image Library(PHIL)

32.

33.

Таблица №1
Основные клинические проявления у беременных больных гриппом
средней степени тяжести в острый период (1-3-й день болезни) в
эпидемические сезоны 2014-2015гг., 2015-2016гг. и 2016-2017гг.
2014-2015
(H1N1, H3N2, B)
2015-2016
(H1N1)
2016-2017
(H3N2)
Боли / ломота в мышцах /
суставах
73,3%
59,6%
92,5%
Головная боль
60,0%
63,8%
95,0%
Сухой кашель
100,0%
95,7%
95,0%
Влажный кашель
20,0%
12,8%
30,0%
Одышка
6,7%
21,3%
20,0%
Боль в горле
80,0%
72,3%
97,5%
Заложенность носа
100,0%
46,8%
97,5%
0,0%
2,1%
0,0%
Симптомы
Прожилки крови в мокроте

34.

Клинические особенности гриппа у беременных:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Пиретическая лихорадка (t тела выше 39С0) с ознобом.
Сухой непродуктивный кашель.
Диспептические расстройства – тошнота/рвота, диарея.
Геморрагический синдром (кровохарканье, легочные и носовые
кровотечения, геморрагии на коже).
Тахикардия, снижение АД, глухость тонов сердца.
Изменения на ЭКГ: нарушения процессов реполяризации, миокардит.
Пневмония чаще двусторонняя, развивается на 3-4 сутки заболевания.
Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения легочной
ткани с последующим формирование диффузного пневмосклероза.
Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкоагуляция, рост КФК.
[Т.Е. Белокриницкая, Д.А. Тарабаева, А.Ю. Трубицына и др., - Особенности течения свиного гриппа у
погибших беременных и в случаях, едва не завершившихся летальным исходом, «Лечащий врач»,
март 2013, №3].
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
у беременных характеризуется:
Стремительным нарушением ССС (тахикардия, гипотония).
Манифестирует на 4-7 сутки от начала заболевания.
R-ОГК – двусторонняя инфильтрация легких, субтотальная пневмония.
Сочетание с ДВС-синдромом, инфекционно-токсическим шоком,
миокардитом.

35.

О С Л О Ж Н Е Н И Я:
1. ИТШ, РДС, пневмонии, геморрагический синдром,
геморрагический отек легких.
2. Обострение хронических заболеваний ВДП.
3. Синдром Гийенна-Барре.
4. Синдром Рея (N1H1) - энцефалопатия +
жировая дистрофия печени, особенно на фоне
лечения аспирином.
5. Ложный круп, гломерулонефрит, отек мозга,
арахноидит, синдром внезапной смерти и др.
-
-
Прогностически неблагоприятный признак:
Стойкая тахикардия (свыше 130) в разгаре болезни,
особенно у пожилых и людей с патологией С/С/С.
Выраженная одышка с ЧДД более 25-30 в мин.

36.

37.

38.

39. Схема защитных реакций организма при гриппе: а – неспецифические, б – специфические

40.

• Геморрагический отек с утолщением и поражением
альвелярной микроциркуляции, что ведет к
нарушению оксигенации и развитию тяжелой
гипоксии.
• Сначала нарушается диффузия О2, а затем – СО2, так
как его диффузия в 20-25 раз больше.
• “Гриппозная пневмония” – это геморрагический отек
легких, или “острый РДС”, или “шоковое легкое”. То
же и в мозге.
• Считается, что не “гриппозная пневмония” и
“менинго-энцефалит”,
а
токсический
геморрагический отек легких и мозга.

41.

42. В начале развивается интерстициальный отек: одышка, цианоз, жесткое дыхание, сухие хрипы; рентгенологично – усиление легочного

рисунка.

43. Далее – альвеолярный отек – тяжело управляемый с неблагоприятным прогнозом.

44. Геморрагический отек легких, мозга, почек при гриппе (макропрепараты умершего)

45. Нарушение микроциркуляции, серозный эксудат в альвеолах (микропрепарат умершего)

46.

Крупновоспалительное интраальвеолярное
кровоизлияние

47.

ДИАГНОСТИКА
- вирусологическое обследование мазков из носа и
ротоглотки с последующим выращиванием на культуре
клеток или курином эмбрионе.
- ПЦР – антиген в мазках со слизистой, крови, СМЖ.
- иммунологическое исследование (ИФА, РА, РПГА, РН)
на 1 и 7- 10 дни болезни (повышение титра антител
более 4 раз !!!)
- ИФМ, иммунохроматографический - обследование
мазков (экспресс – диагностика!)
- рентгенография легких, посев и микроскопия мокроты.
- ОАК – в первые сутки у 1/3 больных - умеренный
лейкоцитоз с п/я сдвигом; на вторые сутки - лейкопения.
Абсолютная лимфопения – характерный признак для
гриппа; относительный лимфоцитоз в разгар болезни –
за счет нейтропении.
- коагулограмма – при геморрагическом синдроме.

48.

ПРИНЦИПЫ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ / ОРВИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (ПВТ)
Раннее начало
противовирусной терапии
(ПВТ)
Начинается как можно раньше – в течение 48 часов от
появления первых симптомов заболевания.
Клинически доказано снижение риска развития
осложнений.
В эпидсезон и период
эпидемии гриппа при
наличии клинич. признаков
Назначается без ожидания лабораторной верификации
Своевременное решение
вопроса о госпитализации
Учитывать группу риска, анамнез, признаки
начинающихся осложнений.
Позднее начало ПВТ
Целесообразно у пациентов с тяжелым течением.
Комбинированная ПВТ
Допускается препаратами с разным механизмом
действия.
Комплексная терапия
Мониторинг
Особенно у непривитых и лиц из групп риска!
Поэтапная патогенетическая.
Адекватная антибактериальная терапия.
Адекватная респираторная поддержка.
Совместное наблюдение различными
специалистами.

49.

Мишени антивирусных препаратов прямого действия
НА - Арбидол
НА
М2 - Адамантановые
препараты
М2
NA - Озельтамивир
NA
Ингибитор
протеинкиназ
(ИП) –
риамиловир
(Триазавирин)
Основной недостаток
этих препаратов:
NP - ингавирин
NP
1) Появление
устойчивых
штаммов вирусов.
2) Воздействие на
узкий круг вирусов.
3) Д.б. уверенность в
наличии вируса
гриппа А и/или В.
Композиция вириона
Ингибитор
полимеразного
комплекса и НА
- рибавирин

50.

Приоритетной и главной задачей стартовой терапии всех
больных гриппом/ОРВИ в поликлинических условиях
по-прежнему является:
Клинико-эпидемиологическая диагностика гриппа/ОРВИ с целью
ранней блокады интенсивной репликации вируса до начала
генерализации и развития устойчивой виремии.
Неизбирательная противовирусная терапия (воздействие на широкий
спектр вирусов) препаратами обладающими комплексным действием
(например: ингавирин, эргоферон, тризавирин), т.е. без учета
возбудителя ОРВИ и с целью ограничения очага инфекции,
торможения провоспалительного ответа (профилактика «цитокиновой
бури / шторма»
Патогенетическая
терапия:
дезинтоксикация
и
антиоксиданты
(уменьшение продукции активных радикалов, способствующих
изменчивости вируса и усилению его патогенности за счет
эндотоксикоза), муколитики, антигистаминные и жаропонижающие
средства

51.

Блокаторы
ионного канала
белка М2
Ингибиторы
нейраминидазы
Ремантадин,
Альгирем,
ОрвиРем,
Ремавир
Только для
чувствительных
штаммов гриппа
( А/H3N2/, В )
Озельтамивир
(тамифлю,
номидес )
Эффективен
при гриппе
H1N1. Высокая
эффективность
при тяжелом
гриппе
Реленза
Перамивир (в/в)
Ингибиторы
протеолиза
Апротинин
(аэрус, контрикал)
Амбен, Е-АКК
Умеренная
эффективность
при ОРВИ

52.

Специфический
шаперон НА –
ингибитор
слияния
Арбидол
Ингибитор вирусной
полимеразы
Ингибитор активации
G-белков и сигнальной
системы ONOO, т.е.
ингибитор
протеинкиназ
Ингибитор
транспорта
NP белка
Средняя
эффективность
при гриппе
Ингавирин
Т-705*
Проходят
клиническое
испытание
Триазавирин*
Разрешен к
применению
с 2017 г.
Относительно высокая
эффективность
в 1-3 сут. при
гриппе/ОРВИ +
противовоспалительная
активность

53.

Препарат
нового
поколения
действующий
на сигнальные
системы
клеток:
ЭРГОФЕРОН
-иммуномоделир-е
-антигистаминное
-противовосп-ное
1) улучшает и
повышает экспрессию
ИФН и ИЛ
(ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и др.)
2) восстанавливает
цитокиновый статус,
что приводит
к нормализации
ИРИ (CD4/CD8)
3) модифицирует
гистамин-зависимую
активацию
периферических и
центральных
Н1-рецепторов
Вирус гриппа А !!!
(неструктурный белок NS1)
блокирует активацию генов
ИФН 1-го и 3-го типов и др.
цитокинов и нарушает
сигналы, проводимые
через рецепторы ИФНальфа/бета.
Эффективен в
течение всего
цикла
репродукции
вируса
(противовир-й
эффект
сопоставим с
озельтамивиром)

54.

Инфекция распознана, но вирус гриппа:
Необходима
стабилизац
ия работы
МхА генов
(ингавирин)
Активация
антивирусных
генов: МхА;PKR..
(неструктурный белок NS1)
1) блокирует активацию генов
ИФН 1-го и 3-го типов и др.
цитокинов;
2) нарушает сигналы,
проводимые через
рецепторы ИФН-альфа/бета.
Цитокиновые сигналы заражённая клетка
сигнализирует соседним
клеткам об инфекции с
помощью интерферонов и
цитокинов.
Активация
антивирусных
генов: МхА;PKR..
Активация
антивирусных
генов: МхА;PKR..
Активация
антивирусных
генов: МхА;PKR..
Эргоферон – восстанавливает
цитокиновый статус и
нормализует ИФН-зависимые
биологические процессы.

55.

2 октября 2018 г. Нобелевская премия по медицине присуждена
за открытия в терапии рака.
Лауреатами премии стали Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё.
Ученые разработали методику лечения рака посредством
замедления действия тормозных механизмов иммунной системы.
Ученые открыли протеин, способный замедлять работу иммунной
системы, и обнаружил возможность активизировать иммунную
клетку путем нейтрализации белка.
Сущность их открытия – «терапия рака путем
ингибирования
отрицательной
иммунной
регуляции».
Доказано, что PD-1, широко проявляясь в активизированных
иммунных клетках (T-клетки и B-клетки), способен вызывать
подавление иммунной реакции, выступая в качестве «тормоза
иммунитета» (молекулы-контролёра иммунной реакции).
В 1999 году, высказана интуитивная догадка о возможности
применения этого механизма для лечения инфекционных и
онкологических заболеваний.

56.

57.

Влияние РА АТ к рецептору CD4 на уровень Lck-киназы
РА АТ к CD4
Влияние на
CD4рецептор
0,13
Диссоциа
ция
комплекса
CD4-Lckкиназа
Повышение
активности
Lck-киназы
Передача
сигнала,
деградация
Lck-киназы
Антигенпрезентирующая клетка
0,12
МНС
0,11
0,1
α2
β2
α1
β1
Антиген
0,09
TCR
0,08
D2
CD4
D1
CD3
α1
β1
α2
β2
D3
δ ε
РА АТ к
рецептору
CD4
D4
0,07
Контроль
&
ДифференДифференцировка ии
цировка
деление
деление
Т-клеток
Т-клеток
РА АТ к
рецептору
CD4
Наивные CD4+Т-клетки
Lck
Диссоциация
комплекса CD4
приводит к
повышению
активности
Lck-киназы.
Сигнал
передается в
клетку и
запускается
каскад реакций.
Емельянова А.Г., Греченко В.В., Петрова Н.В. и др. Влияние релиз-активных антител к рецептору CD4 на уровень lckкиназы в культуре мононуклеарных клеток периферической крови человека. Бюлл. эксп. биол. и мед.2016;162 (9): 304- 307.

58.

Важная особенность: в РФ Номидес (как и Тамифлю) предназначен для
лечения и экстренной профилактики гриппа и не используется при других
ОРВИ.
Гомеопа́тия — вид альтернативной медицины, предполагающий
использование сильно разведённых препаратов, которые
предположительно вызывают у здоровых людей симптомы, подобные
симптомам болезни пациента. Это псевдонаучный принцип.
ВОЗ предостерегает от гомеопатического лечения инфекционных и
любых других серьёзных заболеваний.
В Великобритании, США, Австралии и РФ (с 2017г). признаёт
гомеопатию лженаукой.
В отличие от некоторых др. препаратов, позиционируемых как
индукторы ИФН (точный механизм действия которых неизвестен и на
настоящий момент не может быть воспроизведен), молекулярный
механизм действия РА АТ расшифрован и доказан с помощью метода
ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии.
Доклинические исследования проведены в специализированных
биотехнологических центрах и научно-исследовательских
лабораториях России, Бельгии, Великобритании, Нидерландов и США,
сертифицированных на проведение доклинических исследований.

59.

Важная особенность: в РФ Номидес (как и Тамифлю) предназначен для
лечения и экстренной профилактики гриппа и не используется при др.ОРВИ.
Новый класс лекарственных средств – релиз-активные препараты,
созданных на основе релиз-активных форм антител к эндогенным
регуляторам.
Выбранная технология и многократное уменьшение концентрации
исходного вещества – получение технологически обработанных разведений
при высокой биологической активности препарата (воспринимается как
гомеопатия!).
С 2009 г. с помощью многоцентровых открытых сравнительных
рандомизированных клинических исследований в параллельных
группах показана эффективность, безопасность применения и
сопоставимость осельтамивира с арбидолом, ингавирином,
эргофероном, анафероном (с 2009 г. – более 1000 научных работ).
В настоящее время накапливается материал по триазавирину.
РА-АТ (эргоферон, анаферон):
1) не вызывают «истощения» иммунной системы, включая пожилых и
больных с сопутствующей патологией; 2) совместим с любыми
препаратами; 3) показан «контактным» пациентам и пациентам из групп
риска; 4) вакцинированным и/или планирующих вакцинацию; 5)
пациентам, которым противопоказана или нежелательна (временно
противопоказана) вакцинопрофилактика.

60.

Спектр противовирусного действия Триазавирина® in vitro
Вирус гриппа H3N2, H5N1,
H1N1
Вирус гриппа H5N2, H9N2
Триазавирин – снижение
концентрации вируса в
культуре на 2 и более lg
ИД50
Респираторносинцитиальный вирус
Вирус кори
Вирус парагриппа
Аденовирусы
Поксвирусы

61.

Активация всех типов
иммунокомпетентных клеток
(макрофаги, Т- лимфоциты,
нейтрофилы, фибробласты)
Активация процессов синтеза и
секреции в кровь всех типов
интерферонов (α, β, γ)
Индукторы эндогенного
интерферона
Повышение неспецифической
резистентности организма
Противовоспалительное действие
Оказывают опосредованное противовирусное действие за счет активации
процессов интерфероногенеза и стимуляции клеточного и гуморального
иммунитета. Основной недостаток – зависимость эффектов от состояния
иммунной системы и возможность её дисрегуляции.

62.

При угрозе развития бактериальных осложнений рекомендована мощная
антиоксидантная и иммунотропная терапия с детоксикационным
эффектом
Подобным механизмом действия обладает препарат имунофан, как средство
патогенетической терапии содержащий короткий регуляторный пептид.
Имунофан (патент РФ № 2062096) обладает широкой лекарственной
совместимостью, исключительно низкой токсичностью и безвредностью.
Препарат снижает активность
воспалительного
процесса,
стимулирует
противовирусный иммунитет, нормализует показатели Т-клеточного иммунитета,
усиливает выведение ЦИК, тормозит образование реагиновых АТ класса IgE и
аллергическое воспаление, сокращает период и проявления полиорганной патологии.
600
500
400
300
200
100
0
Острый
период
Выписка
Острый
период
Выписка
Интерферон-альфа индуциров.
Интерферон-гамма
(реф знач 640-1280)
индуциров. (реф знач 1
Динамика изменений ИФН-го статуса у обследованных больных гриппом и ОРВИ
получавших имунофан (в суппозиториях №5)

63.

Возможные ошибки в тактике ведения беременных, больных гриппом
Позднее начало противовирусной терапии;
Нерациональная самостоятельная противовирусная терапия;
Недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за
состоянием на амбулаторном этапе;
Поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах
течения заболевания;
Поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
Антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при
беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны,
ко-тримоксазол, сульфаниламиды.
Тактика ведения беременных, больных гриппом:
Раннее начало противовирусной терапии (в течение 48 часов от
появления первых симптомов заболевания).
Своевременное решение вопроса о госпитализации.
Комплексная и поэтапная терапия.
Адекватная респираторная поддержка.
Адекватная бактериальная терапия.
Совместное наблюдение разными специалистами.

64.

Противовирусная терапия беременных:
Осельтамивир (Тамифлю Номидез) - 75 мг (1 капсула) 2 раза в день в
течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах - 150 мг 2 р. в день (№10);
Занамивир (Реленза) - по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;
Умифеновир (Арбидол) - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная
доза 800 мг) в течение 5 дней;
Начиная с 14-ой недели беременности можно использовать Интерферон
альфа-2b в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 раза в день.
Противовоспалительная и жаропонижающая терапия:
Парацетамол -500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки);
Ибупрофен -по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней
(максимальная суточная доза - 1200 мг);
Целекоксиб -100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней (максимальная
суточная доза при длительном приеме - 400 мг, исключить применение
препарата в 3 триместре).
Амоксиклав - в/в по 1,2 г каждые 8 часов;
Цефоперазон/сульбактам - 1-2 г каждые 8-12 часов;
Азитромицин (сумамед) - 0,25-0,5 г 1 раз в сутки;
Антибактериальная
Кларитромицин - 0,25-0,5 г 2 раза в сутки;
терапия
Цефтриаксон - 2-3 г один раз в сутки в/в;
Цефотаксим - 3-4 г 2-3 раза в сутки в/в;
Меропенем (меронем) - 0,5-1,0 г каждые 8 часов в/в;
Имипенем - 0,5-1,0 г каждые 6-8 часов в/в.

65.

Дни
заболевания
1-2 день
Патогенетические
механизмы
Вирусемия
Противоврусная терапия
+ Иммуномодулирующая терапия:
Меглюмина акридонацетат (Циклоферон), Тилорон,
Интерферон – гамма (Ингарон), Интерферон - альфа
Ранняя фаза
воспалительных
реакций
Антигистаминные препараты:
Хлоропирамин, Дезлоратадин, Дифенгидрамин
Интоксикационный
синдром:
3-6 день
Развитие синдрома
системной
воспалительной
реакции с активацией
специфического
протеолиза
Катаральный синдром
7-14 день
Терапия
Период ранней
реконвалисценции с
возможным развитием
осложнений
Жаропонижающая терапия:
Парацетамол, Анальгин, Литическая смесь
Противовоспалительная терапия
Блокаторы ЦОГ:
Целекоксиб, Напроксен, Диклофенак
Антиоксиданты:
Поливитамины, Витами С, Витамин Е, Дигидрокверцетин,
Рутозид, Ацетилцистеин
Ингибиторы протеолиза:
Апротинин (Контрикал, Аэрус), Аминометилбензойная
кислота, Аминокапроновая кислота
При гипоксии - сосудосуживающие препараты:
Ксилометазолин, Оксиметазолин, Фенилэфрин, Нафазолин
Отхаркивающие средства:
Ацетилцистеин, Гвайфенезин, Амброксол
Контроль за состоянием с/с/с/, НС, ДС, НЭС
Симптоматическая терапия

66.

ПАРАГРИПП
На его долю приходится 10 - 20% всех заболевших
ОРВЗ ежегодно.
Характеризуется
умеренной
интоксикацией
и
поражением цилиндрического эпителия ВДП и
гортани. Возбудитель относится к S. Paramyxoviridae,
имеет 4 серотипа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Встречается повсеместно, эпидемии - каждые 2 года.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Виремия при этом кратковременная и эндотелиоз с
капилляротоксикозом - не развиваются.

67.

1.
2.
3.
4.
5.
КЛИНИКА
Инкубационный период 2-4 дня;
Начало - чаще всего постепенное.
У 80% - ларингит, бронхит или бронхиолит с "
лающим" кашлем, иногда насмороком, болями
в горле, лихорадкой (чем младше больной,
тем выше лихорадка).
Конъюнктивит и лихорадка - 20 %
Отит и шейный лимфаденит - 10 %
ОСЛОЖНЕНИЯ: у детей - ложный круп или
вторичная очаговая пневмония.
ДИАГНОСТИКА: вирусологическое и
иммунологическое.

68.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. (5 - 8 % среди ОРВЗ)
Характеризуется поражением лимфоидной ткани,
слизистых ВДП и кишечника при умеренно выраженной
интоксикации.
Возбудитель - ДНК содержащий вирус размером 70-90
нм. В отличие от гриппа и парагриппа высокоустойчив к
низким температурам и при комнатной температуре
сохраняет свои патогенные свойства до 2-х недель.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Антропоноз.
Из
организма
больного выделяется с секретом ВДП и фекалиями,
поэтому " пути передачи существует: аэрогенный и
фекально-оральный.
ПАТОГЕНЕЗ. Общий для всех ОРВЗ. Изначально
поражается плоский неороговевающий эпителий ВДП и
глаз, эпителй кишечника, лимфоидная ткань. Вирусемия
длительная (у больных и при носительстве).

69. К Л И Н И К А Инкубация : 5 - 8 дней (1 - 13 дней) Клинические формы заболевания: - в виде ОРЗ (ринит, фарингит, тонзиллит,

КЛИНИКА
Инкубация : 5 - 8 дней (1 - 13 дней)
Клинические формы заболевания:
- в виде ОРЗ (ринит, фарингит, тонзиллит,
бронхит - в разных сочетаниях);
- фарингоконъюктивальная лихорадка;
- аденовирусная пневмония (атипичная);
- поражение ЖКТ (диарея, боли в животе,
увеличение печени и селезенки).
ОСЛОЖНЕНИЯ: отиты, синуситы, ангины,
пневмонии.
ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое.

70.

71. РС – ИНФЕКЦИЯ - умеренно выраженная интоксикация и преимущественное поражение нижних отделов дыхательных путей. Возбудитель –

из S. Paramyxoviridae, как и парагрипп.
В
окружающей
среде
нестоек.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: болеют преимущественно дети
младшего возраста, у взрослых - протекает легко. РСинфекция - основная причина бронхиолита у детей 1го
года
жизни
!!!
Путь передачи - аэрогенный, но в стационарах может
проникать
и
через
кожу
!!!
Антитела матери и постинфекционные антитела не
защищают
от
реинфекции!!!
К 2 годам жизни ВСЕ ДЕТИ ИНФИЦИРУЮТСЯ РСинфекцией!!!
ПАТОГЕНЕЗ - чаще поражаются мелкие бронхи.

72. КЛИНИКА: Инкубация - 4 дня Ринорея и фарингит - первые проявления болезни. Кашель - чаще через 1 - 3 дня, но R-их изменений не

КЛИНИКА:
Инкубация
4
дня
Ринорея и фарингит - первые проявления болезни.
Кашель - чаще через 1 - 3 дня, но R-их изменений не
находят.
В
динамике
кашель
усиливается,
увеличивается одышка, появляется цианоз и тахипноэ
(до
70
в
мин),
сочетаясь
с
короткими апноэ. Грудная клетка перераздута, шумы
ослабевают,
появляются
"немые"
зоны.
У 50-80% - признаки интерстициальной пневмонии и
перибронхиальные уплотнения. Смертность среди детей
достигает 2%. Брохиолит - подтверждается клинически, а
этиология – вирусологически и ИФА. Серологические
методы
ненадежны
!!!
ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое, ИГ – не используется.

73.

РИНОВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Характеризуется
преимущественным поражением эпителия носа на фоне
слабой интоксикации. Возбудитель - к S.Picornaviridae,
размером 25-30 нм со слабой устойчивостью во внешней
среде. Источник - больной человек. Ведущий путь
передачи
КОНТАКТНЫЙ,
вспомогательный
аэрогенный.
Инкубация 1-6 дней (2-3 дня). Начинается внезапно
заложенностью
носа
и
чиханием
и
обильным
отделяемым из носа с ПЕРВЫХ ЧАСОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ !!!
(отличие от гриппа ), возможно обезвоживание. Кашель и
охриплость голоса только у 30 - 40% заболевших.
ПРОФИЛАКТИКА: частое мытье рук и смена носовых
платков в период болезни (передается легко при
рукопожатиях !!!).

74. КЛИНИКА: Инкубация - 4 дня Ринорея и фарингит - первые проявления болезни. Кашель - чаще через 1 - 3 дня, но R-их изменений не

КЛИНИКА:
Инкубация
4
дня
Ринорея и фарингит - первые проявления
болезни. Кашель - чаще через 1 - 3 дня, но R-их
изменений не находят. В динамике - кашель
усиливается, увеличивается одышка, появляется
цианоз и тахипноэ (до 70 в мин), сочетаясь с
короткими апноэ. Грудная клетка перераздута,
шумы ослабевают, появляются "немые" зоны.
У 50-80%
- признаки интерстициальной
пневмонии и перибронхиальные уплотнения.
Смертность среди детей
достигает 2%.
Брохиолит - подтверждается клинически, а
этиология
–
вирусологически
и
ИФА.
Серологические
методы
ненадежны
!!!
ЛЕЧЕНИЕ:
симптоматическое,
ИГ
–
не
используется.

75.

Следует учитывать, что:
при гриппе / ОРВИ слизистая трахеи и ВДП
подвергается некрозу, что способствует:
эндогенной метаболической интоксикации продуктами некроза классической интоксикации при гриппе + продукты ПОЛ и ОМБ;
бактериальной транслокации ЛПС грам- бактерий (ЛПС) через
поврежденные слизистые ВДП :
увеличивается дополнительная Аг нагрузка на иммунную систему;
иммунная система «отвлекается» от противовирусного ответа на
антибактериальный;
при выраженном кашле - силой «взрывного» выброса воздуха
также травмируются слизистые ВДП, увеличивая площадь входных
ворот для вторичной инфекции.
Поэтому, в некоторых случаях (при выраженном кашле), наряду с
традиционными бронхолитическими средствами целесообразно
применение препарата с комплексным действием – ренгалина.

76.

Единый воспалительно–рефлекторный
механизм кашля
[Шилдс Михаэль Д.Доэрти Гари М. Хронический кашель у детей – Клиническая и неотложная педиатрия - №1 – 2015.]

77.

Главная задача: преодолеть стереотип –
лечить вирусную инфекцию не только и не
сколько антибактериальными,
а противовирусными средствами !

78.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!