Гaстроэзофaгеaльнaя рефлюкснaя болезнь

1. ГAСТРОЭЗОФAГЕAЛЬНAЯ РЕФЛЮКСНAЯ БОЛЕЗНЬ

2. История

• 1839 год – Albert впервые выделил заболевание пищевода,
связанное с рефлюксом кислого желудочного содержимого, в
самостоятельную форму
• 1879 год – Qunke дал первое гистологическое описание рефлюксэзофагита
• 1966 год – Rossetti предложил термин «гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь» (ГЭРБ)
• 1994 год – Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов
• 1997 год – в Генвале (Бельгия) предложено выделить эндоскопически
позетивную и эндоскопически негативную формы ГЭРБ
• 1999 год – ГЭРБ официально вошла в Международную
классификацию болезней Х пересмотра

3. Определение

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
(ГЭРБ) понимается:
спонтанное,
регулярно повторяющееся
забрасывание в пищевод
дуоденального содержимого,
желудочного,
либо
что приводит к повреждению дистального отдела
пищевода
и появлению характерных симптомов
- изжога,
- ретрастер- нальные боли,
- дисфагия

4.

Трудности определения понятия
“Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь”
У практически здоровых лиц наблюдаются
забросы желудочного содержимого в пищевод
Достаточно продолжительное
закисление
дистального отдела пищевода может не
сопровождаться клиническими симптомами и
морфологическими признаками эзофагита
Нередко при выраженных симптомах ГЭРБ
отсутствуют воспалительные изменения в
пищеводе

5. Интерес к проблеме

В последнее десятилетие в Европе и США в
2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые
рефлюкс-эзофагиты, что, наряду со снижением заболеваемостью язвенной болезнью.
У 10-20% больных рефлюкс-эзофагитом
развивается пищевод Баррета, который
является предраковым заболеванием.
Установлено, что в происхождении ряда ЛОР
и легочных заболеваний важное место
занимает гастро-эзофгеальный рефлюкс.
У
50%
бронхиальной
астмой
обнаруживается связь с ГЭРБ.

6.

“ХХ век – век язвенной болезни,
ХХI век – век
гастроэзфагеальной рефлюксной болезни”
6-я Европейская неделя гастроэнтерологии, Бирмингем, 1997

7.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(“Aйсберг” Кастелла)
“Госпитальные”
рефлюксы 2-5%
“Aмбулаторные”
рефлюксы 20-25%
“Tелефонные”
рефлюксы
70-80%
Осложнения
Частые или постоянные
симптомы без осложнений
Слабо выраженные
и/или эпизодические
симптомы

8. Распространенность ГЭРБ

• Изжога – кардинальный симптом ГЭРБ –
встречается у 20-40% взрослого населения
• Ежедневную изжогу испытывает до 10%,
еженедельную – 30%, ежемесячную -50%
• Рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% лиц,
которым проводится эндоскопическое
исследование
H.Y. Jones, 1990

9. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Недостаточность “запирательного”
механизма кардии
Снижение эзофагиального клиренса
Рефлюксэзофагит
Повышенное давление в желудке
Снижение резистентности
слизистой оболочки пищевода

10. Патофизиология ГЭРБ

Резистентность
слизистой пищевода
Секреция HCO3
эзофагиальный
клиранс
Угол Гиса
Тонус НПС
Хиатальная
грыжа
Спонтанные
расслабления
НПС
Желч и
панкреати
ческие
ферменты
Билиарный
рефлюкс
H+
пепсин
кислотная
продукция
Давление в желудке
Нарушение опорожнения
желудка

11.

Нормальная слизистая
пищевода
Гастроэзофагеальное
соединение
Диафрагма
Хиатальная
грыжа
Желудок

12. Особенности ГЭРБ в молодом возрасте

• в возрасте от 15 до 25 лет вегетативная
нестабильность является основным
патогенетическим механизмом
• дисфункции пищеводно-желудочного жома
• и удлинения периода освобождения пищевода
от рефлюктата

13. Пищеводный рефлюкс

Нормальные показатели:
- давление в зоне НПС составляет 20,8+3 мм рт.ст;
- рН в пищеводе 5,5-7,0;
- эпизоды рефлюкса не должны превышать 5
мин;
- общая продолжительность снижения рН в
пищеводе менее 4 в течение суток не должна
превышать 1 часа (5% времени суток).
Пищеводный рефлюкс считать патологическим:
- если давление в зоне НПС снижается до 8,9 мм
рт.ст;
- если общее число эпизодов рефлюкса более 50;
- если общее время рН в пищеводе менее 4,0 в
течение суток составляет более 4 часов.

14. Резистентность слизистой оболочки пищевода

Преэпителиальная защита - муцин, бикарбонаты,
простагландины, эпидермальный фактор роста,
которые вырабатываются слюнными железами и
железами подслизистой оболочки пищевода
Эпителиальная защита – особенности строения и
функционирования клеточных структур (клеточные
мембраны, межклеточные соединения, клеточные и
внеклеточные буфурные системы), клеточная
пролиферация и дифференцировка.
Постэпителиальная защита – должный кровоток,
обеспечивающий нормальный тканевой кислотнощелочной баланс

15. ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Симптоматика

Пищеводные
симптомы:
• изжога
• ретрастернальные
боли
• регургитация
• дисфагия
Внепищеводные
проявления:
• легочные: кашель,
одышка, ночное апноэ
• отолярингологические:
охриплость голоса,
боль и чувство кома в
горле
• стоматологические:
кариес, периодонтит,
гласит

16. Внепищеводные проявления ГЭРБ

Бессимптомная ГЭРБ ?
Врач никогда не задавал вопрос « У Вас бывает изжога? Как часто? Когда впервые
появилась? И т.д.»
Больной не знает, что «изжога – это болезнь»
Больной привык к изжоге и не обращается к врачу
по поводу изжоги
Больной обращается по поводу симптомов других
заболеваний и ему «не до изжоги»
Больной получает антисекреторные препараты по
поводу другого заболевания и не испытывает
изжоги

17. Внепищеводные проявления ГЭРБ

Данные клинического обследования
пациентов с ГЭРБ
Пароксизмальный
кашель
Дентальные эрозии
Бронхиальная
Globus sensation
1%
5%
астма
4%
4%
13%
ЛОРпатология
51%
22%
Не кардиальная боль
в грудной клетке
ГЭРБ без
экстрапищеводных
проявлений

18.

Диагностика атипично протекающей ГЭРБ с
легочными и ЛОР-проявлениями
Анамнез: приступы астмы ночью, трудно поддающиеся
лечению. Легочные и ЛОР-симптомы, ассоциированные с изжогой
БПП (омепразол Омитокс,париет 20 мг на ночь) в течение 2-3 мес
Уменьшились симптомы?
Да
Нет
24-часовая рН-метрия
Закисление пищевода?
Усилить и продолжить
терапию
Да
Нет
Уменьшились симптомы?
Да
Диагноз подтвержден
Провести эзофагогастроскопию для
исключения пищевода Баррета
Нет
Пересмотреть диагноз
Richter et al., 1998

19.

Суточное мониторирование рН у
больного с ГЭРБ
Эпизоды астматического приступа сочетается с эпизодами
рефлюкса с рН < 4 - «кислотный провал». ( В.Д. Пасечников,
2000)

20. Диагностика атипично протекающей ГЭРБ с легочными и ЛОР-проявлениями

Боль в груди (“non-cardiac chest pain”),
не связанная с заболеваниями сердца у
больных ГЭРБ
У 30% больных предварительный
клинический диагноз стенокардии
снимается после проведения:
коронарографии,
мониторирования ЭКГ
проведения ЭКГ с нагрузкой
обнаруживается “non-cardiac
сhest pain”, связанная с ГЭРБ
Richter et al., 1998

21.

ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Дифференциальная диагностика загрудинных болей
Загрудинная боль
Болезни мышц и скелета
Некардиальная
Кардиальная
Психическая сфера
Норма
Норма
Заболевания пищевода
ГЭРБ
Моторные нарушения
Другие причины
Richter et al., 1998

22.

Суточное мониторирование рН у
больного с ГЭРБ
Эпизоды рецидивирующей боли в грудной клетке коррелируют с
эпизодами рефлюкса с рН < 4 (В.Д. Пасечников, 2000).

23.

Эзофагоспазм

24.

ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Диагностика
Инструментальные исследования
Эндоскопия
рН-метрия
Манометрия
Рентгенография
Сцинтиграфия

25. Суточное мониторирование рН у больного с ГЭРБ

ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Диагностика
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия
Горизонтальное положение
8
рН
6
4
рН<4
Рефлюкс после приема пищи
2
16
20
24
4
8
12
16 Время (часы)

26.

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1994)
Степень тяжести
Характеристика изменений
А
Одно или несколько повреждений слизистой оболочки
пищевода, каждое из которых длинной не более 5 мм,
ограниченное одной складкой слизистой оболочки
В
Одно или несколько повреждений слизистой оболочки
пищевода длинной более 5 мм, ограниченное одной
складкой слизистой оболочки, причем повреждение не
распространяется между двумя складками
С
Одно или несколько повреждений слизистой оболочки
пищевода длинной более 5 мм, ограниченное
складками слизистой оболочки, причем повреждение
распространяется между двумя складками, но
занимают менее 75% окружности пищевода
Д
Повреждений слизистой оболочки пищевода,
охватывающие 75% и более по его окружности

27.

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller
I степень
Одна или более линейных
повреждений слизистой
оболочки, занимающие
менее 10% окружности
II степень
Сливные повреждения
слизистой
оболочки,
занимающие 10 - 50%
окружности
III степень
Сливающиеся повреждения
слизистой оболочки,
занимающие всю окружность
IV степень
Язва на фоне метаплазии
Стриктура пищевода
Пищевод Баррета

28.

Что такое «Пищевод Баррета»?
Пищевод Баррета – приобретенное патологическое
состояние,
возникающее в результате желудочно-пищеводного
рефлюкса,
повреждения многослойного плоского эпителия
дистальной части пищевода
и замещение его специализированным
цилиндрическим эпителием кишечного типа

29. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1994)

В 1950 г. Норман Баррет
описал призматический
эпителий в дистальной части
пищевода и считал, что это не
пищевод, а сместившийся в
грудную полость желудок
В 1957 г Баррет согласился,
что речь идет не о
сместившимся желудке, а
пороке развития –
дислокации в пищевод
желудочного эпителия
Заслуга Баррета в том, что
он связал развитие
аденокарциномы с наличием
очагов призматического
эпителия в пищеводе
N.R. Barrett

30.

Пищевод Баррета
Нормальный пищевод
Граница
пищеводного
эпителия
Пищевод Баррета
Граница
пищеводного
эпителия
Гастроэзофагеальное
соединение
Цилиндрический
эпителий
кишечного типа
Гастроэзофагеальное
соединение

31.

Пищевод Баррета в Европе и США
Обнаружение ПБ при эндоскопии:
у пациентов без ГЭРБ – 0,5-2,0%1,
у пациентов с ГЭРБ – 10,0-15,0%2,3
ПБ чаще обнаруживается у мужчин4,
преимущественно старше 40 лет, длительно
страдающих изжогой: 20-40%3
ПБ увеличивает риск развития рака пищевода
в 50 – 100 раз4
1. Jankowski et al., The Lancet 2000; 356: 2079–85.
2. Gore et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8.
3. Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl1): 24–9.
4. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94.

32.

Распространенность пищевода Баррета по
данным клинического обследования и по
результатам аутопсий
Пищевод Баррета
установлен:
На 100 000 населения
при клиническом
обследовании
22,6
на аутопсии
376,0
P < 0,001
Cemeron A. et al. Gastroenterology. 1990; 99:918

33.

Возможные механизмы формирования пищевода
Баррета
Рефлюкс Желудочного содержимого в
пищевод
повреждение поверхностных
слоев эпителия пищевода
образование
дефектов слизистой оболочки
Повреждение стимулирует выработку факторов
роста
усиленная пролиферация эпителия
сдвиг стволовых клеток базального слоя
к поверхности
Стволовые клетки плюропотентны
под
действием рефлюктанта могут дифференцироваться в
промежуточный призматический
специализированный кишечный эпителий

34.

Повреждение эпителия пищевода при
рефлюксе кислоты и желчи
кислота
желчь
кислота
желчь
Базальный слой со стволовыми полипотентными клетками

35.

Факторы риска развития пищевода
Баррета
Нарастает с возрастом (старше 40 лет)
Мужской пол
Европеоидная раса
Симптомы ГЭРБ
– выраженные
– длительно текущие
– часто повторяющиеся
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Отсутствие H. pylori инфекции
Falk G.W., 2003

36.

Пищевод Баррета – метаплазия эпителия по
интестинальному типу (специализированная
интестинальная метаплазия)
Окраска
метиленовым синим
Гистологические картина
Пищевода Барета

37.

Варианты течения ГЭРБ
• НЭРБ (60%) течение непрогрессирующее,
неосложненное;
• эрозивный эзофагит (37%) - с исходом в язву
пищевода, осложняющуюся кровотечением, или в
стриктуру пищевода;
• пищевод Барретта (3%) - с исходом в аденокарциному.

38.

ГЭРБ – 3 отдельные
группы пациентов
Неэрозивная
рефлюксная
болезнь (60%)
Не прогрессирующее
Не осложненное
течение
Эрозивный
эзофагит
(34%)
Стриктуры
Язвы
Кровотечение
Пищевод
Баррета
( 3 - 6% )
Аденокарцинома
пищевода