Анестезия при почечной недостаточности

1. Анестезия при почечной недостаточности.

Л.С.Болонкин
Отдел анестезиологии и реанимации УЗ
«9 ГКБ», РНПЦ трансплантации органов и
тканей, курс трансплантологии БелМАПО,
г.Минск.

2.

Предоперационная оценка функций:
Гидробаланс. Клинические признаки – тургор кожи,
состояние слизистых, наличие отеков, аускультативные
признаки в легких; ЦВД; разница между «сухим» и
актуальным весом.
Цель – нормоволемия.
Инфузионные среды – физ. р-р, коллоиды, препараты
крови.
Биохимический баланс – проблемы –гиперкалиемия и
ацидоз.
Консервативные и экстракорпоральные методы
коррекции.
Состояние сердечно-сосудистой системы – АГ:
первичная, вторичная (задержка воды, солей,
продукцией ренина).
- ИБС; отек легких; перикардит (уремия).

3. Предоперационная оценка функций:

Функция дыхания – отек легких, гидроторакс, гипоксия.
Функция кроветворения – хроническая анемия, снижение
адгезии тромбоцитов, изменение сосудистой стенки.
ЖКТ –анорексия, тошнота, рвота, кровотечение из язв,
диаррея.
ЦНС –угнетение сознания вплоть до комы, судороги.
Эндокринная система – гиперпаратиреоидизм
(деминерализация костей), снижение чувствительности к
инсулину.
Полимедикация – лечение ГК и ИС, другими препаратами.
Режим диализов – перитонеальный – непосредственно
перед операцией, ГД – с минимальной гепаринизацией за
12 часов до операции.

4. Стадии хронических почечных заболеваний и их характерные показатели.

5. Формулы Cockroft – Gault и Modification of the Diet in Renal Disease.

6. Фармакология анестезиологических препаратов при ПН.

Препараты для индукции – обладают
кардиодепрессивным действием, применяются с
осторожностью.
Миорелаксанты – Сукцинилхолин при калиемии < 5,5,
тракриум – релаксант выбора.
Опиоиды – фентанил исп-ся как обычно, возможно
использование морфина.
Бензодиазепины – чувствительность повышена
(гипоальбуминемия, риск накопления активных
метаболитов).
Ингаляционные анестетики – не рекомендованы
севофлюран, энфлюран, метоксифлюран (фторид).
НПВП – уменьшает почечный кровоток, усугубляют ПН.

7. Проведение анестезии.

Премедикация – бензодиазепины, протекторы ЖКТ.
Венозный доступ – ПВК (беречь АВ-фистулу) или ЦВК.
Мониторинг – зависит от почечной дисфункции и
предполагаемого оперативного вмешательства.
Избегать волемических колебаний, тщательно
компенсировать потери жидкости и крови.
При центральных блокадах – отказаться от волемической
преднагрузки, использовать вазопрессоры.

8. Послеоперационный период.

Тщательное соблюдение гидробаланса, возмещение всех
потерь жидкости. Часть пациентов требуют проведения ГД
(учесть гепаринизацию). Поддержание нормоволемии и
адекватного перфузионного почечного давления.
Инф. терапия под контролем ЦВД и дуреза.
Возможно использование вазопрессоров и салуретиков.
Кислородотерапия в течение 24-48 часов в зависимости
от характера операции.
Обезболивание – продленное регионарное или
парантеральными опиатами (ПКА), дозы могут быть
редуцированы.
Исключение НПВП, ингибиторов АПФ, аминогликозидов
Лабораторный контроль в динамике.
Нутритивная поддержка.

9. Трансплантация почки

I. Консультация анестезиолога при постановке
в лист ожидания.
Анамнез медицинский и хирургический, дата и тип
первого диализа.
Сердечно-сосудистый статус (АГ, сердечная
недостаточность, ИБС, перикардит, анемия),
переносимость диализа.
Сухой вес, вес перед диализом.
Наличие диабета.
Потенциальные трудности для интубации трахеи.
Трансфузионный и аллергологический анамнез.

10. II. Осмотр перед операцией.

Актуальное лечение, в частности –антигипертензивные,
антиагреганты, ГК, эритропоэтин.
Вес после диализа, динамика прибавления веса.
Время последнего диализа, актуальный вес.
Спонтанный диурез.
Лабораторные исследования.
Р-грамма ОГК.
ЭКГ.

11. III. АБ-профилактика.

Систематический посев мочи.
Прямое исследование негативное – Augmentine 2гр
или альтернатива –Oflocet 200мг перед операцией.
Прямое исследование позитивное у донора или
реципиента – консилиум, речь идет не о
профилактике, а о лечении.
IV. Иммуносупрессия должна быть известна
анестезиологу.

12. Интраоперационный период.

ОЭТА и/или РА (при соответствующих показателях
гемостаза).
Установка ЦВК (на противоположной стороне от АВфистулы) и мочевого катетера.
Мониторинг стандартный + ЦВД, темп., диурез,
BISS(?). PICCO мониторинг при плохо
контролируемой АГ, кардиомиопатии с дисфункцией
ЛЖ, тяжелой гипертензией ЛА.

13. Выбор анестезиологических агентов.

При необходимости БПИ, особенно у диабетиков –
сукцинилхолин (К<5,5).
Тиопентал, пропофол или этамидат в зависимости от
гемодинамических показателей.
Атракуриум или цисатракуриум – релаксанты выбора
для поддержания миоплегии.
Инфузионная терапия.
Цель - ЦВД 10-15 см вод ст
Среды –кристаллоиды, гелофузин, альбумин.
ЭМ – 70 г/л –у пациентов без сопутствующей
патологии, 80-90 г/л – у пациентов с патологией ССС,
100 г/л –у пациентов с тяжелой кардиопатией.

14. Ранний п/операционный период.

Экстубация по общим правилам, в большинстве
случаев по окончанию операции.
Появление интраоперационного диуреза – хороший
прогностический признак. Чаще почасовой диурез не
превышает 400 мл/час и стабилизируется на уровне
100-200 мл час к 12-18 часу после операции.
Если наблюдается анурия или олигурия:
- оценить волемический статус и исключить
механические причины (УЗИ графта, допплер
почечных сосудов).
- исключить гиповолемию, гипотензию и др.
Фуросемид. Если диурез <200 мл/час к 3-ему часу
после реперфузии - 2 мг/кг в/в, повторить инъекцию
через 2 часа если диурез <100 мл/час. При
сохраняющейся олигурии рассмотреть вопрос о ПЗТ.

15. ИТ в первые 12 часов.

Компенсация диуреза физ. р-ром (+/-KCI в
зависимости от ионограммы)
- Объем за объем если диурез < 500 мл/час
-2/3 объема за объем если 500 мл/час < диурез<1500
- 1/2 объема за объем если диурез >1500 мл/час.
Аналгезия.
Перфалган 1 гр/4 раза, в отсутствии диуреза – 1 гр/3
раза в/в.
Морфин ПКА или п/к.
НПВП противопоказаны
При продленных методах РА –продолжить введение
препаратов.