Острая почечная недостаточность

1. Острая почечная недостаточность

2.

Острая почечная недостаточность (ОПН) –
резкое снижение функции почек,
проявляющееся снижением скорости
клубочковой фильтрации и неспособностью
почки выводить токсичные и конечные
продукты обмена, образующиеся в организме.
ОПН может быть как изолированной, т.е. без
грубых нарушений со стороны других органов
и систем, так и компонентом полиорганной
недостаточности (ПОН). Летальность при
изолированной ОПН составляет 10-20%, при
ОПН в составе ПОН до 80%.

3.

Причины ОПН делят на:
• преренальные (функциональные)
• интраренальные (структурные)
• постренальные (обтурационные)
Не устраненные преренальные и постренальные
причины ОПН ведут к развитию структурных
изменений почек (интраренальной ОПН).
При развитии ОПН обычно наблюдается
сочетание нескольких причин.

4.

К преренальным причинам ОПН относятся
факторы, ведущие к снижению почечного
кровотока ► уменьшению гидростатического
давления в капиллярах почечных клубочков
► снижению СКФ:
• гиповолемия (абсолютная или относительная)
• периферическая вазодилатация
• снижение сердечного выброса
• поражение почечных сосудов (васкулиты,
двусторонний тромбоз и эмболия почечных
сосудов, сдавление почечных сосудов и др.)
• действие НПВП и ингибиторов АПФ

5.

К постренальным причинам ОПН относят
факторы, вызывающие обструкцию
мочевыводящих путей изнутри или извне:
• стриктура уретры, аденома простаты, камни,
сгустки крови, некроз сосочков, нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря, опухоль,
ятрогения
• обструкция почечных канальцев (продукты
превращения гемоглобина и миоглобина в
кислой моче, отложения кристаллов уратов,
оксалатов, сульфаниламидов и др.

6.

Интраренальные причины ОПН:
• острый канальцевый некроз (ОКН)
- ишемия
- эндо- и экзотоксины
• гломерулонефрит, васкулит
- иммунные реакции
• интерстициальный нефрит
- инфекция
- аллергия (пенициллины, цефалотин,
НПВП, фуросемид, тиазиды, циметидин)

7.

Патогенез острого канальцевого некроза:
Гипоперфузия почек (трансформация
преренальной ОПН в интраренальную) и/или
нефротоксическое воздействие
повреждение клеток почечного канальца
закупорка почечных канальцев омертвевшими
клетками ► снижение СКФ.
Также образуются разрывы вдоль канальцевого
эпителия ► утечка гломерулярного фильтрата
в кровь.
Экскреторная недостаточность почек при ОКН
сохраняется в среднем 7-21 день, пока
участки некроза замещаются новыми
функциональными клетками.

8.

ОКН, вызванный эндотоксинами:
• инфекционно-воспалительный эндотоксикоз
• ССВО
• ПОН
• печеночная недостаточность
• тяжелая термическая травма
• синдром реперфузии, СПС и другие причины
рабдомиолиза
• электролитные расстройства (предельная
гипохлоремия может вызвать хлорпривную
нефропатию, связанную с нарушением
энергетики клеток)

9.

ОКН, вызванный экзотоксинами:
• антибиотики (аминогликозиды – у 10%
пациентов неолигурическая ОПН через 5-7
дней, амфотерицин В)
• иод-содержащие рентгеноконтрастные
препараты
• декстраны (могут вызывать набухание
канальцевого эпителия по типу осмотического
нефроза)
• противоопухолевые средства (цисплатин,
метотрексат)
• суррогаты алкоголя, соли тяжелых металлов,
соединения мышьяка

10.

Клинико-лабораторные проявления ОПН:
• олигурия и гипергидратация
• нарушение электролитного баланса
• нарушение КЩР (задержка нелетучих
органических кислот, сульфатов и фосфатов)
• азотемия (накопление креатинина, мочевины и
других продуктов азотистого обмена)
диспепсия, эрозивный гастрит, энцефалопатия,
иммуносупрессия и инфекция, перикардит.
Азотемия усиливается за счет гиперкатаболизма
и нарушения питания.
• анемия (нарушение выработки эритропоэтина,
уменьшение длительности циркуляции
эритроцитов, кровотечения)

11.

Стадии ОПН:
• фаза развития ОПН (стадия олигурии, 7-21 сут.)
• ранняя востановительная фаза ОПН (стадия
полиурии)
• поздняя востановительная фаза ОПН (полное
восстановление парциальных функций почек или
переход в ХПН)
Формы ОПН:
• анурическая ОПН (диурез <100 мл/сут)
• олигурическая ОПН (диурез <400 мл/сут)
• неолигурическая ОПН (диурез >400 мл/сут)
При ОПН диурез не отражает СКФ
Гипрекатаболическая ОПН - прирост мочевины
более 7 ммоль\л в сутки

12.

Основной принцип в диагностике ОПН
заключается в исключении преренальных и
постренальных причин ее развития, и
уточнение этиологии интраренальной ОПН.
Обычно первым признаком ОПН является
олигоанурия (диурез <400 мл/сут или менее
20 мл/сут).
Первые действия:
• катетеризация мочевого пузыря
• устранение гипотензии и гипоперфузии

13.

При сохранении олигоанурии:
• более подробный сбор анамнеза
• УЗИ почек и другие методы обследования
(ретроградная пиелография, КТ) для
исключения постренальной обструкции
мочевыводящих путей
• повторно исключить преренальные причины
ОПН, при необходимости оценить
проходимость почечных сосудов
(доплеровское исследование, ангиография)
• лабораторное обследование

14. Концентрационные индексы

Лабораторный показатель пререн. ОПН
Удельный вес
>1018
Осмолярность мочи
(мОсм/кг Н2О)
Натрий мочи ммоль/л
Фракционная экскреция
натрия (FENa+)
(Na м. / Na пл.) x 100%
(Cr м. / Cr пл.)
ОКН
<1012
>500
<350
<20
>40
<1%
>1%
Лабораторные критерии, использующие концентрацию натрия в
моче, становятся неинформативными, если пробы забраны после
введения диуретиков.

15. Концентрационные индексы

Лабораторный показатель пререн. ОПН
Cr мочи / Cr пл. (КИК)
Ur мочи / Ur пл. (КИМ)
Осмол. мочи / осмол. пл.
Na мочи / Na пл.
Na мочи / K мочи
Индекс почечной недост.
Na мочи / КИК
ОКН
>40
>20
>2
<0,12
<1,5
<20
<10
<1,2
>0,3
>2,8
<1
>1
Представленные индексы основаны на сохранности
концентрационной функции почек, поэтому если ОПН обусловлена
преимущественным поражением почечных сосудов или клубочков,
а функция канальцев не нарушена, индексы будут такие же, как при
преренальной ОПН.

16.

При сочетании анурии и представленных ниже
концентрационных индексов можно
предполагать двусторонний кортикальный
некроз почек:
• Натрий мочи 90-100 ммоль/л
• Натрий мочи / калий мочи > 3,0
• Натрий мочи / натрий плазмы > 0,6
• Креатинин мочи / креатинин плазмы < 5,0

17.

Острый канальцевый некроз:
Этиология: гипоперфузия, нефротоксичные
экзо- и эндотоксины
ОАМ: много эпителиальных клеток и
эпителиальных цилиндров вместе с грубыми
зернистыми цилиндрами; небольшое количество
белка; окраска мочи при гемолизе, рабдомиолизе и
т.п.
Фракционная экскреция натрия >1% (FE Na
<1% означает, что реабсорбция в канальцах
сохранена)

18.

Острый интерстициальный нефрит:
Этиология: инфекция или аллергический
интерстициальный нефрит
ОАМ: лейкоциты и лейкоцитарные
цилиндры; небольшое количество белка
При лекарственном ОИН часто встречается
эозинфилия в крови и в моче, лихорадка, сыпь.
Гломерулонефрит, васкулит:
Этиология: иммунные реакции
ОАМ: эритроциты и эритроцитарные
цилиндры; выраженная протеинурия

19.

Показания к биопсии почек:
- затянувшийся анурический период ОПН
- подозрение на лекарственный острый
интерстициальный нефрит
- подозрение на ОПН, ассоциированную с
васкулитом или гломерулонефритом
Следует также дифференцировать ОПН от ХПН. Для
ХПН характерно:
- наличие заболеваний и факторов, способствующих
нарушению функции почек
- анемия
- артериальная гипертензия

20.

Лечение ОПН:
Консервативная терапия
Целью консервативной терапии является
создание условий для восстановления функции
почек и минимизация патологической
симптоматики при ОПН.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) При
неэффективности консервативной терапии
необходимо проводить заместительную
почечную терапию, которая позволяет отменить
многие ограничения консервативной терапии.

21.

Консервативная терапия:
• этиотропное лечение, коррекция дозы
лекарственных препаратов
• поддержание почечного кровотока
• коррекция ВЭБ и КЩС
• питание
• борьба с инфекцией и асептика
• диуретики выживаемость не улучшают
(маннитол – гиперосмия, отек легких;
фуросемид – глухота и нефротоксичность)
• энтеросорбция
• клинический и лабораторный мониторинг

22.

Показания к началу заместительной почечной
терапии (ЗПТ):
• олигоанурия (диурез < 200 мл\12 час.)
• гиперкалиемия > 6,5 ммоль\л
• тяжелый ацидоз (pH < 7,1 и НСО3 <15 ммоль/л)
• азотемия (мочевина > 30 ммоль\л)
• отек легких и мягких тканей
• уремическая энцефалопатия, перикардит,
невропатия или миопатия
• Na <115 ммоль\л или Na >160 ммоль\л
• гипертермия
• отравления лекарствами, которые можно удалить
диализом

23.

Относительные и абсолютные противопоказания к
заместительной почечной терапии:
• агония
• неконтролируемая артериальная гипотензия
• кровотечение, тяжелая коагулопатия
• тяжелая дегидратация
• неразрешенная хирургическая ситуация
• неизлечимые опухоли
• алиментарное истощение
• тяжелые психические заболевания

24.

Методы заместительной почечной терапии:
• гемодиализ
• гемофильтрация
• гемодиафильтрация
• перитонаеальный диализ
• изолированная ультрафильтрация
• интермитирующая ЗПТ
• продленная ЗПТ