Доврачебная медицинская помощь при острой коронарной и острой сердечной недостаточности

1. Доврачебная медицинская помощь при острой коронарной и острой сердечной недостаточности

2. Острая сердечная недостаточность – это остро (в течение нескольких минут или часов) возникшее состояние, вследствие нарушения

сократительной
способности миокарда, приводящее к
застою крови в венозной системе и,
главным образом, в малом круге
кровообращения и уменьшению
кровоснабжения органов

3. Причины развития ОСН

Внезапный подъем артериального
давления (гипертонический криз);
Острый инфаркт миокарда;
Нарушения ритма сердца;
Пороки сердца;
Повышение нагрузки на сердце у
больных с ХСН (тахикардия,
лихорадка и т.п.).

4. Виды острой сердечной недостаточности

Левожелудочковая;
Правожелудочковая (при ТЭЛА).

5. Клинические формы ОЛЖСН

Интерстициальный
отек легких
(сердечная астма)
ОЛЖСН
АД
Кардиогенный
шок
Альвеолярный
(истинный) отек
легких

6. ОСН при застое крови в малом круге кровообращения

7. Патогенез острой левожелудочковой недостаточности

8. Проблемы пациента при сердечной астме

вынужденное положение больного:
полувозвышенное или сидячее,
вследствие застоя в малом круге
кровообращения;
беспокойство, вследствие гипоксии;
нарастающая одышка инспираторного
или смешанного типа, вследствие
затруднения газообмена через отекшую
альвеолярно-капиллярную мембрану;
бледность и акроцианоз кожных
покровов, вследствие гипоксии;

9. Проблемы пациента при сердечной астме

кожа влажная, покрытая холодным
потом, вследствие гипоксии;
аускультативно: дыхание частое,
возможны мелкопузырчатые хрипы в
нижних отделах легких, вследствие
пропотевания жидкости в альвеолы
вызванного застоем в малом круге;
тахикардия, возможны аритмии,
вследствие гипоксии;
АД нормальное, повышенное или
пониженное (зависит от причины).

10. Проблемы пациента при отеке легких

положение вынужденное сидячее со
спущенными ногами, вследствие застоя
в малом круге кровообращения;
беспокойство и чувство страха смерти,
вследствие выраженной гипоксии;
бледность с нарастающим цианозом до
генерализованного, вследствие
выраженной гипоксии;
проливной холодный пот;
выраженное удушье, вследствие
затруднения газообмена через отекшую
альвеолярно-капиллярную мембрану;

11. Проблемы пациента при отеке легких

дыхание клокочущее, на расстоянии
слышны крупные влажные хрипы
(симптом «кипящего самовара»),
аускультативно: множество
разнокалиберных хрипов над всеми
легкими, вследствие массивного
пропотевания жидкости в альвеолы
вызванного застоем в малом круге;
кашель с отделением пенистой, розовой
мокроты, вследствие вспенивания
жидкости воздухом;
тахикардия, возможны аритмии;
АД нормальное, повышенное или
пониженное.

12. Экстренная медицинская помощь при нормальном или повышенном АД

Цели:
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
Положение станет свободным,
Одышка уменьшится,
Хрипы в легких уменьшатся в результате
устранения застоя в малом круге
кровообращения.
Мероприятия:
Придать больному сидячее положение со
спущенными ногами.
Нитроглицерин под язык в дозе 0,5-1,0 мг,
либо 0,4-0,8 мг нитроспрея.
Организовать венозный доступ
Фуросемид (Лазикс) 20-80 мг в/в.

13. Экстренная медицинская помощь при нормальном или повышенном АД

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
Цели:
Пациент станет спокойнее,
Кожные покровы порозовеют и станут сухими,
ЧСС уменьшится в результате устранения
гипоксии
Мероприятия:
Оксигенотерапия со скоростью
4-6 л/мин для поддержания
сатурации на уровне 94-96 %.
Постоянный контроль АД, ЧСС и

14. Экстренная медицинская помощь при нормальном или повышенном АД

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
Цели:
Устранить причины, вызвавшие ОСН
Устранить факторы, отягощающие ОСН
Мероприятия:
Снижение АД;
Купирование артимии и т.п.
Не давать больному пить и есть.
Не оставлять его без присмотра.

15. Экстренная медицинская помощь при нормальном или повышенном АД

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ :
Цели:
Уменьшиться отделение пенистой мокроты и
количество влажных хрипов в результате
уменьшения пенообразования.
Удушье и одышка уменьшатся в результате
угнетения чувствительности дыхательного
центра
Мероприятия:
Ингаляции паров спирта.
Дробное (в 3 приема) введение 1 мл 1 % р-ра
Морфина в 20 мл 0,9 % раствора хлорида
натрия

16. Экстренная медицинская помощь при нормальном или повышенном АД

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТЕКЕ
ЛЕГКИХ :
Цели:
При тяжелом отеке легких более значимо
уменьшить застой в малом круге
кровообращения.
Уменьшить риск тромбоосложнений
Мероприятия:
Внутривенная инфузия нитратов: 10 мг
раствора Нитроглицерина (Перлинганит) со
скоростью 25 мкг/мин при помощи шприцевого
дозатора или капельно.
Гепарин 4000-5000 ед. вниутривенно.

17. Экстренная медицинская помощь при низком АД

Цели:
Сознание станет ясным в результате
поддержания мозгового кровотока и
устранения гипоксии.
Тахикардия уменьшится, артериальное
давление повысится в результате восполнения
ОЦК и повышения сосудистого тонуса
Мероприятия:
Уложить пациента приподняв изголовье.
Ингаляция кислорода со скоростью 4-6 л/мин.
Внутривенное введение 200 мг р-ра Допамина
(Дофамина) в 200 мл физраствора со скоростью
5-10-15-20 кап в мин до стабилизации АД.

18. Экстренная медицинская помощь при низком АД

При стабилизации АД внутривенно
Фуросемид (Лазикс) в дозе 40 мг.
Постоянный контроль АД и ЧСС и SaO2.
Устранение причин и факторов,
отягощающих течение ОСН.

19. Показания к медэвакуации

Некупириующаяся сердечная астма;
Отек легких;
Острая сердечная недостаточность на
фоне острого коронарного синдрома,
пароксизмальной желудочковой
тахикардии, тромбоэмболии легочной
артерии и т.п.
Транспортировка на сидячей
каталке или на стуле, исключив
всякую физическую нагрузку.

20. ОСН при низком сердечном выбросе

21. Кардиогенный шок

внезапное уменьшение сердечного
выброса, сопровождающееся
продолжительным снижением
систолического АД менее 90 мм рт.ст.
и признаками нарушения
периферического кровоснабжения
органов и тканей.

22. Клиническая картина

Возбуждение, либо угнетение
сознания, вследствие гипоксии
мозга;
Цвет кожи: от бледного до серого
цианоза, с мраморным рисунком
кожи, вследствие гипоксии тканей;
Холодный липкий пот, вследствие
выраженной боли;
Одышка, вследствие гипоксии;
Тахикардия, либо брадикардия,
вследствие гиповолемии;

23. Клиническая картина

Артериальная гипотензия – снижение
САД менее 90 мм рт.ст. или более чем
на 40 мм рт. ст. ниже обычного уровня
в течение 30 мин, вследствие снижения
сердечного выброса;
При аускультации: глухость сердечных
тонов, вследствие сердечной
недостаточности;
Олигоанурия, вследствие снижения
микроциркуляции.

24. Экстренная медицинская помощь

Цели:
Улучшить кровообращение в головном
мозге
Уменьшить гипоксию органов и тканей
Мероприятия:
Уложить больного с приподнятым
ножным концом
Оксигенотерапия 50 % смесью со
скоростью 4-6 литров в мин.

25. Экстренная медицинская помощь

Цель:
Поднять АД до 90 мм рт.ст. за счет восполнения
ОЦК и введения вазопрессорных средств
Мероприятия:
Катетеризация периферической вены;
Инфузионная терапия: 200 – 250 мл 0,9%
раствора Натрия хлорида внутривенно
струйно;
При неэффективности – Дофамин 4%-5,0 мл
(200 мг) в 200 мл физ. раствора со скоростью 510-15-20 капель в 1 минуту под контролем АД и
ЧСС.
Признаки передозировки: тошнота, рвота.

26. Показания к медэвакуации

Абсолютное показание.
Транспортировка на носилках в
горизонтальном положении в
реанимационное отделение, либо
в палату интенсивной терапии

27. Доврачебная медицинская помощь при острой коронарной недостаточности (остром коронарном синдроме)

ДОВРАЧЕБНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(ОСТРОМ КОРОНАРНОМ
СИНДРОМЕ)

28. Стенокардия

клинический синдром,
проявляющийся характерной болью и
связанный с острой преходящей
кратковременной ишемией миокарда.

29.

30. Классификация стенокардии

Стабильная – относительно
одинаковые болевые приступы,
возникающие в идентичных
условиях;

31. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

ФК I – редкие приступы болей при
чрезмерной физической нагрузке.
ФК II – приступы болей при обычной
физической нагрузке.
ФК III – приступы болей при бытовой
физической нагрузке, редкие
приступы в покое.
ФК IV – приступы болей при
незначительных (малейших)
нагрузках, либо в покое.

32. Классификация стенокардии

Стабильная – относительно
одинаковые болевые приступы,
возникающие в идентичных
условиях;
Нестабильная – приступы имеют
различную характеристику, могут
возникать спонтанно.
Характеризуется высоким риском
развития ОИМ и внезапной смерти.

33. Варианты нестабильной стенокардии

Впервые возникшая–в течение 4-8
недель с момента первого приступа.
Прогрессирующая – болевые приступы
становятся более частыми и тяжелыми,
уменьшается эффективность нитратов,
снижается толерантность к нагрузке
вплоть до стенокардии покоя.
Постинфарктная – появление вновь или
усиление приступов в течение 2 недель
после перенесенного ИМ.
Вазоспастическая (стенокардия
Принцметала) – приступы возникают в
покое, нередко во сне и не связаны с
физической и эмоциональной нагрузкой.

34. Причины приступов стенокардии

интенсивная физическая нагрузка;
эмоциональное напряжение;
внезапное повышение АД;
тахикардия и аритмии.

35. Клиническая картина стенокардии

Основным клиническим проявлением
стенокардии является болевой
синдром в груди, вследствие
повышения потребности миокарда в
кислороде и недостаточной его
доставки по коронарным артериям
из-за сужения сосудов
атеросклеротическими бляшками

36. Характер боли

сжимающая:
давящая;
жгучая.

37. Локализация боли

за грудиной;
в эпигастральной области;
иногда боль атипичная: в левом
плече, запястье, в зубах, в лопатке.

38. Иррадиация боли

в левую половину грудной клетки;
в левую руку до пальцев;
в левую лопатку и плечо;
в шею;
в нижнюю челюсть;
редко в право от грудины и в
эпигастральную область.

39. Диагностические мероприятия

ЭКГ во время и после приступа
стенокардии

40. Экстренная медицинская помощь при приступе стенокардии

Цели:
Боль уменьшится в результате устранения
физического и психического напряжения;
Мероприятия:
Уложить (усадить) пациента с приподнятым
головным концом.
Обеспечить психологический покой.

41. Экстренная медицинская помощь при приступе стенокардии

Цели:
Боль купируется вследствие устранения
нагрузки на миокард в результате снижения
системного АД и ЧСС;
Мероприятия:
Нитроглицерин в дозе 0,5-1,0 мг
сублингвально или нитроспрей в дозе 0,4 мг.
Повторяя каждые 5-15 мин (в положении сидя
или лежа) до 30 мин.
Побочные действия нитратов: головная боль,
тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия,
тахикардия и двигательное беспокойство.
При повышенном АД и тахикардии Бетаблокаторы: Пропранолол (анаприлин)
сублингвально или внутрь в дозе 10-40 мг.

42. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Симптомокомплекс, объединяющий
несколько заболеваний, протекающих
с типичной клиникой – длительной
(более 30 минут) или
рецидивирующей загрудинной болью:
• Нестабильная стенокардия;
• Острый инфаркт миокарда.

43. Острый инфаркт миокарда

44. Инфаркт миокарда

экстренное клиническое состояние,
обусловленное повреждением и
некрозом участка сердечной мышцы
в результате нарушения ее
кровоснабжения.

45. Патогенез

46. Причины острого снижения коронарного кровотока

полная или частичная закупорка
коронарных артерий
атеросклеротической бляшкой;
длительный спазм коронарных сосудов;
резкое повышение потребности
миокарда в кислороде.

47. Классификация

По клиническому течению:
болевой (ангинозный);
Атипичные формы:
абдоминальный;
атипичный болевой;
астматический;
аритмический;
цереброваскулярный.

48. Классификация

По локализации:
ИМ правого желудочка;
ИМ левого желудочка.
По глубине поражения
сердечной мышцы:
трансмуральный или проникающий
(Q-образующий).
нетрасмуральный или
непроникающий.

49. Классификация

По наличию осложнений:
осложненный;
несоложненный.

50. Классификация

По времени
острый (от 6 часов до 7-14
дней),
подострый
или заживающий
(от 7 до 28 дней),
излеченный
(29 дней и более).

51. Клиническая картина

Синдром боли в груди;
Возбуждение, беспокойство, страх
смерти;
Холодный пот на лбу;
Слабость;
Бледность кожных покровов;
Чувство нехватки воздуха.

52. Характеристика болевого синдрома

Характер боли – давящая, жгучая,
зажимающая, раздирающая;
Интенсивность – от умеренной до
нестерпимой;
Локализация – за грудиной, редко
атипичная;
Продолжительность – более 30
минут, не купируется нитратами;
Иррадиация – в руки, в челюсть,
часто иррадиация отсутствует.

53. ЭКГ-диагностика

Подъем
(элевация)
сегмента ST
выше изолинии в
2-х и более ЭКГотведениях
(I и aVL
или
III и aVF)

54. Диагностика маркеров некроза миокарда

Маркер некроза
миокарда
Начало повышения
в крови
МВкреатининфосфокиназ
а
Через 4 часа
Миоглобин
Через 2 часа
Тропонины
БСЖК
Через 4-6 часов

55. Тропониновый тест

56. Экстренная медицинская помощь при ОКС

o
o
o
o
Цели:
Глубина повреждения миокарда уменьшится
вследствие уменьшения нагрузки на миокард;
Мероприятия:
Уложить больного на спину со слегка поднятой
головой;
Нитроглицерин 0,4 мг под язык повторно до
3-х раз;
Пропранолол 20 мг под язык при наличии
тахикардии (более 80 в мин) и артериальной
гипертензии;
Оксигенотерапия 50% смесью 4-6 л/мин.

57. Экстренная медицинская помощь при ОКС

Цели:
Боль купируется в результате подавления
болевой рецепции
Мероприятия:
Организовать венозный доступ (постановка
периферического внутривенного катетера).
Морфин 1%-1,0 мл на 20,0 мл физ.
раствора внутривенно струйно дробно (в 3
приема) до полного купирования болевого
синдрома.
При сохранении болевого синдрома 10% р-р
Нитроглицерина внутривенно капельно;

58. Экстренная медицинская помощь при ОКС

Цели:
Кровоснабжение миокарда сохранится в
результате уменьшения тромбообразования
Мероприятия:
Ацетилсалициловая кислота 250 мг
разжевать и под язык (дезагрегант 1);
Клопидогрель 300 мг (Плавикс, Зилт)
внутрь (дезагрегант 2);
Гепарин 4000 – 5000 ЕД (0,8-1 мл)
внутривенно струйно (антикоагулянт).

59. Экстренная медицинская помощь при ОКС

o
o
o
o
Цели:
Кровоснабжение миокарда восстановится в
результате растворения тромба в коронарной
артерии
Мероприятия:
Тромболитическая терапия при:
ОИМ с подъемом сегмента ST в двух и
более отведениях,
соблюдении «терапевтического окна»
(6 часов от начала болевого синдрома),
отсутствии противопоказаний.

60.

Тромболитическая
терапия
Второе поколение
Третье
поколение
Стрептокиназа
Актилизе
«золотой стандарт»
Продолжительная внутривенная инфузия
Метализе
Эквивалентна Алтеплазе
Однократный болюс
5-10 секунд

61. Тромболитическая терапия

Препарат
Методика введения
Стрептоки
наза (SK)
1,5 млн ЕД в небольшом 15 000
количестве
0,9%
хлорида
натрия за 30-60 минут
Алтеплаза
(tPA)
Болюс 15 мг, затем инфузия 50 70 000
мг в течении 30 минут, затем
инфузия 35 мг в течении 60
минут
30 -50 мг в зависимости от 100 000
массы тела болюсно
Тенектепл
аза
Цена(ру
б.)
Проурокин Болюс 2 млн ЕД, затем 4 млн в 35 000
аза
течение 30-60 минут

62. Осложнения ТЛТ:

Артериальная гипотензия;
Аллергическая реакция (на
стрептокиназу);
Кровотечение из места пункции вены;
Неконтролируемое кровотечение;
Рецидив болевого синдрома;
Реперфузионные аритмии;
Инсульт.

63. Экстренная медицинская помощь при ОКС

Цели:
Возможные осложнения будут
своевременно выявлены и устранены
в результате динамического
наблюдения за состоянием пациента
Мероприятия:
Обеспечить непрерывный
мониторинг сознания, дыхания,
сердечного ритма, АД, ЧСС,
сатурации;
Не оставлять пациента без
присмотра.

64. Показания к медэвакуации

ОКС является абсолютным показанием
к эвакуации в отделение реанимации
СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА.
Транспортировка - лежа на носилках
со слегка приподнятым головным концом,
под постоянным контролем сердечной
деятельности, ЧСС и АД, бригадами СМП,
имеющими в наличии дефибриллятор с
монитором.

65. Высокие технологии лечения ОКС

66. Осложнения ОИМ

Острая сердечная недостаточность;
Нарушения сердечного ритма и
проводимости (экстрасистолия);
Кардиогенный шок;
Механичекие осложнения: разрыв
миокарда, отрыв хорд митрального
клапана;
Перикадит;
Затянувшийся или рецидивирующий
болевой приступ, постинфарктная
стенокардия.

67. Благодарю за внимание!