Ишемическая болезнь сердца ( ИБС )

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ( ИБС)

лекция доцента Смуглова Е.П.

2. МКБ – 10

I 46 - ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца:
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
I23 Некоторые текущие осложнения острого
инфаркта миокарда
I24 Другие формы острой ишемической
болезни сердца
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

3. МКБ - 10

4. АКТУАЛЬНОСТЬ .

Проблема № 1 во всем мире, которая характеризуется высокой распространенностью и
смертностью носит название ССЗ.
В России более 10 млн.трудоспособного населения
страдают ИБС, более 30% из них имеют
стенокардию напряжения.
Самая частая причина обращения в ЛПУ – 28%.
Только 40-50 % знают о наличии ИБС.
В 2010 г.число умерших от болезней системы
кровообращения в России составило 1429,4 на 100
000 населения, в том числе от ИБС 421,3 на 100
000 населения.
Около 30% всех смертей в РФ
обусловлено осложнениями ИБС.

5. АКТУАЛЬНОСТЬ .

В настоящее время распространенность ИБС в
России составляет 13,5 % всего населения (среди
мужчин - 14,3%, среди женщин - 13,0%). Это
более чем в 3 раза превышает аналогичные
показатели в США, где распространенность ИБС по
данным Американской ассоциации сердца,
составляла в 2004 г. лишь 4,9%.
• Распространенность ИБС увеличивается с
возрастом и среди населения старше 70 лет
составляет более 50%. В большинстве европейских
стран распространенность заболевания составляет
20-40 тыс. на 1 млн. населения.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ИБС – заболевание сердца,обусловленное
несоответствием между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой.
В зарубежной литературе ИБС обозначается
как коронарная болезнь сердца.
В 96% случаев ИБС ассоциирована с
атеросклерозом коронарных артерий.

7. 2019 ESC Guidelines

Хронические коронарные синдромы .
Стабильная ишемическая болезнь
сердца. Этот термин фактически
удален с целью подчеркнуть, что
заболевание не является стабильным.

8. 2019 ESC Guidelines

«В разное время это заболевание
требует разных подходов».
«У вас могут быть стабильные фазы и
менее стабильные фазы, потому что в
большинстве случаев болезнь
прогрессирует. Но вы также можете
вмешаться в течение болезни, вы
можете предотвратить ее развитие, и
вы сможете предотвратить грядущие
события» - интервью экспертов

9. 2019 ESC Guidelines

Основной аспект новых рекомендаций признание того, что вероятность
предварительного диагноза у пациентов с
болью в грудной клетке значительно
снизилась.
«В настоящее время распространенность этой
болезни составляет около одной трети по
сравнению с показателями в рекомендациях ESC
2013 года».
«Поэтому, когда перед вами пациент, вам нужно
полностью переосмыслить, какой тип исследования
и какой подход выбрать, потому что вероятность
наличия заболевания значительно снизилась».

10. КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

11. Механизмы ишемии

12. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе ИБС лежит нарушение коронарного кровообращения,развивающееся вследствие стенозирующего
коронарного атеросклероза.Атеросклероз венечных
артерий выявляется примерно у 95-96% больных ИБС.
Коронаросклероз может варьировать от едва заметной
бляшки до полной окклюзии сосуда. Степень
стенозирования и определяет какая клиническая форма
ИБС сформируется у больного: стабильная стенокардия,
острый коронарный синдром и/или острый инфаркт
миокарда. Симптомы ИБС появляются при обструкции 2/3
просвета сосуда.Прогрессирование ИБС связано с
увеличением размеров бляшки, появлением новых
бляшек,разрывами,изъязвлениями и окклюзией сосудов
тромботическими массами.

13.

14. Факторы риска ИБС

НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ
- пол (мужчины)
- возраст (>45 )
- наследственность
(семейный анамнез)
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ:
- дислипидемия
- артериальная
гипертензия
- курение
- сахарный диабет
– ожирение
- употребление
жирной пищи
- гиподинамия
- стрессы

15.

16.

17.

18. Классификация ИБС (ESC, 2013)

Стенокардия
Cтабильная (I-IV функционального класса).
Нестабильная (критерии Braunwald E.) .
Вазоспастическая (вариантная).
Микроваскулярная.
Бессимптомная ишемия миокарда.
Инфаркт миокарда.
Сердечная недостаточность.
Нарушения сердечного ритма и
проводимости.
Внезапная смерть.

19. Рабочая классификация ИБС (ВОЗ; ВКНЦ 1984г.; ВНОК – 2002г., Национальные клинические рекомендации 2013г.)

1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального
класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная,
Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный
(дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.

20. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1 – ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ :
- с успешной реанимацией ;
- с летальным исходом ;
внезапная коронарная смерть – смерть
в присутствии свидетелей,наступившая
мгновенно или в течение 1 часа от
начала острых симптомов у здорового
человека или у больного,находившегося
перед этим в удовлетворительном
состоянии.

21. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

2 – СТЕНОКАРДИЯ :
- стабильная стенокардия напряжения (с
указанием функционального класса );
- стабильная стенокардия напряжения при
ангиографически интактных сосудах;
- вазоспастическая стенокардия
(спонтанная,вариантная,Принцметала)

22. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

3 - НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ :
- впервые возникшая(до 28 суток );
- прогрессирующая стенокардия ;
- ранняя постинфарктная
стенокардия ( от 3 до 28 суток )

23. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

4-ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ОИМ )
- ОИМ с зубцом Q ;
- ОИМ без зубца Q ;
- острый субэндокардиальный ИМ;
- ОИМ неуточненный ;
- рецидивирующий ОИМ (от 3 до 28 суток ) ;
- повторный ИМ (после 28 суток );
- острая коронарная недостаточность ;
- осложнения ОИМ .

24. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

5 – КАРДИОСКЛЕРОЗ :
- постинфарктный кардиосклероз
(с указанием формы и стадии СН ,
нарушений ритма и проводимости,
количества перенесенных ИМ ) ;

25. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

6 – БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИБС
диагноз устанавливают на основании
выявления ишемии миокарда при
проведении теста с физической
нагрузкой или при холтеровском
мониторировании ЭКГ

26. СТЕНОКАРДИЯ

Впервые описана в 1768г. Геберденом.
Приступы боли за грудиной вследствие
ишемии миокарда. При расспросе
необходимо выяснить характеристику боли:
- локализация ( за грудиной );
- иррадиация (левое плечо,рука,лопатка,
шея, челюсть,зубы);
- интенсивность (интенсивная,со страхом
смерти);

27. СТЕНОКАРДИЯ

- характер (сжимающая,давящая,жгучая );
- продолжительность (в среднем 3–5 мин);
- провоцирующие факторы (физическая
нагрузка, стрессы, артериальная гипертензия );
- купируется(покой,прием нитроглицерина)

28.

29. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ
АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ
- 1 функциональный класс – обычная
физическая активность не вызывает
стенокардию ,боль появляется во время
интенсивной нагрузки;
- 2 функциональный класс – умеренное
ограничение обычной физической активности, боль появляется во время быстрой
ходьбы, при ходьбе на расстояние более
200 м, при подъеме на 1 этаж

30. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ КАНАДСКОЙ
АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ
- 3 функциональный класс – выраженное
ограничение обычной физической активности, боль появляется при ходьбе на расстояние 100 - 200 м, при подъеме на 1 пролет
лестницы обычным шагом ;
- 4 функциональный класс – невозможность выполнения любой физической активности без появления боли, ангинозные приступы возникают в покое .

31. МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Х)

ИМЕЕТ ТРИ ХАРАКТЕРНЫХ ПРИЗНАКА :
1 - ангинозная боль ;
2 - депрессия ST на ЭКГ во время
нагрузки;
3 - интактные коронарные артерии по
данным коронарографии ,без дисфункции ЛЖ.
Наблюдается у 10 % больных.

32. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ

СПОНТАННАЯ,ВАРИАНТНАЯ,СТЕНОКАРДИЯ
ПРИНЦМЕТАЛА
Приступы возникают в покое,ночью или
утром,плохо купируются нитроглицерином;
на фоне брадикардии ;хороший эффект от
антагонистов кальция .
На ЭКГ – во время приступа элевация или
депрессия ST.

33. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Типичная стенокардия:
1 – загрудинная боль или дискомфорт
характерного качества и продолжительности;
2 – возникает при физических нагрузках или
стрессе;
3 – проходит в покое и/или после приема
нитроглицерина;
Атипичная стенокардия(вероятная) –
два признака из перечисленных;
Несердечная боль (не связана с ишемией
миокарда) – один или ни одного признака из
перечисленных.

34. НЕСЕРДЕЧНАЯ БОЛЬ

35. 2019 ESC Guidelines

36. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Обязательные показатели:
Hb, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, глюкоза,
АСТ, АЛТ, креатинин (СКФ)
Дополнительные показатели:
Сердечные тропонины, показатели функции
щитовидной железы

37. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

СТАНДАРТНАЯ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ;
ЭКГ- ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ
НАГРУЗКОЙ;
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ НАГРУЗОЧНЫЕ
ПРОБЫ;
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ;
СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ;
КОРОНАРОГРАФИЯ ;
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ;
КОМПЬЮТЕРНАЯ СПИРАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ.

38. СТАНДАРТНАЯ ЭКГ

Правильная трактовка возможна только при
сопоставлении с клиникой
Отсутствие изменений в покое не исключает ИБС
В момент приступа стенокардии – депрессия
сегмента ST,инверсия зубца T,преходящие нарушения
ритма и проводимости,элевация ST(при стенокардии
Принцметала)

39. Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)

При отсутствии изменений ЭКГ в покое или в
момент приступа - ДФН
Начинается с 25-50 Вт и увеличивается
каждые 5 мин на 25-50 Вт под контролем ЭКГ
и АД
Прекращается - при достижении 85% максимальной ЧСС (220 – возраст),при появлении:
боли, одышки, слабости, изменений сегмента
ST,аритмии ,снижении АД

40. Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)

Проба положительная:
При появлении приступа стенокардии
При развитии одышки, удушья
При развитии аритмий и блокад
При повышении САД>250 мм рт ст,ДАД
>115 мм рт ст или понижении САД на
20 мм рт ст и более
При депрессии или элевации ST > 1 мм
в любом отведении

41. Дозированная физическая нагрузка(ВЭМ,тредмил)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ :
Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Аритмии с нарушением гемодинамики
Тяжелый аортальный стеноз
Сердечная недостаточность выше 2 ФК
ТЭЛА
Острый миокардит или перикардит
Расслаивающая аневризма аорты
Острая лихорадка

42. Эхокардиография и стресс-эхокардиография

Эхокардиография и стрессэхокардиография
Информативный , неинвазивный и
безопасный метод диагностики
Позволяет выявить локальные нарушения сократимости соответственно зонам
ишемии миокарда

43. Холтеровское мониторирование ЭКГ

Показания:
Больным с бессимптомной депрессией
ST во время нагрузочных проб
Больным после безболевой формы ИМ
Больным с безболевой формой ИБС
Для уточнения диагноза «вазоспастическая» стенокардия
Для оценки результатов лечения

44. Фармакологические нагрузочные пробы

Добутаминовая Эхокардиография
Дипиридамоловая перфузионная
сцинтиграфия миокарда с таллием

45. Коронароангиография

1- Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше по
классификации Канадского кардиоваскулярного общества)
с высокой вероятностью заболевания, в том числе при
недостаточной эффективности медикаментозного лечения
(уровень доказательности В).
2 - Успешная реанимация после остановки сердца (уровень
доказательности В).
3 - Пациенты с тяжелыми желудочковыми аритмиями
(уровень доказательности С).
4 - Пациенты, которым проведена реваскуляризация
(стентирование, аортокоронарное шунтирование), с
последующим быстрым возобновлением умеренной или
тяжелой стенокардии (уровень доказательности С).

46. Коронароангиография

5 - Больные с умеренным и высоким
риском ИБС, имеющие неубедительный
диагноз после неинвазивных тестов или
сомнительные результаты различных
неинвазивных методов исследования
(уровень доказательности С).
6 - Пациенты с высоким риском рестеноза
после стентирования, если оно проводилось
в прогностически важной области (уровень
доказательности С).

47. КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ ОА

48. КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ.СТЕНОЗ СТВОЛА ЛКА и ПМЖА .

49.

50. Лечение стабильной стенокардии

Цели
:
1 – увеличение продолжительности
жизни путем предупреждения ИМ
2 – улучшение качества жизни за счет
уменьшения количества и продолжительности приступов стенокардии,
увеличения толерантности к физической нагрузке

51. Лечение стабильной стенокардии

Методы лечения:
1 - Немедикаментозная терапия
(модификация образа жизни,устранение
факторов риска ИБС)
2 - Медикаментозная терапия
3 - Хирургическое лечение
(ЧКВ,АКШ)

52.

53. Лечение стабильной стенокардии

Принципы медикаментозного лечения:
1 – своевременное купирование
приступа стенокардии
2 – уменьшение количества и продолжительности приступов
3 – профилактика прогрессирования
стенокардии
4 – предупреждение развития ИМ и ВСС

54. Лечение стабильной стенокардии

55. Лечение стабильной стенокардии

Основные задачи :
1 - Усиление коронарного кровотока
2 - Уменьшение потребности миокарда
в кислороде
3 - Улучшение реологических свойств
крови
4 - Улучшение метаболизма миокарда

56.

57. 2019 ESC Guidelines

58.

2019 ESC Guidelines

59. Лечение стабильной стенокардии

Медикаментозная терапия:
1 – Купирование приступа (нитроглицерин);
2 - Антиангинальные (антиишемические)
препараты: бета-блокаторы, антагонисты
кальция ,ивабрадин,нитраты, никорандил,
ранолазин,триметазидин;
3 – Препараты, улучшающие прогноз
(антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ,
бета-блокаторы) – снижают риск смерти и
частоту осложнений;
4 – Препараты ,улучшающие метаболизм
миокарда (триметазидин и др.)

60. Купирование боли

«Король» антиангинальных препаратов –
нитроглицерин (табл.0,0005 – под язык)
используется более 100 лет. Наиболее
эффективно купирует приступ стенокардии.
Максимальная концентрация в крови – через
5 мин.,длительность действия – 15-20 мин.
Применяется в виде табл.,раствора, спрея,
буккальных дисков, мази.
Для профилактики приступов :
1 - изосорбида динитрат (нитросорбид,
нитронг, сустак, кардикет)
2 - изосорбида мононитрат (оликард,
эфокс)

61. Бета-блокаторы

Основные антиангинальные средства
Механизмы действия(снижение риска
развития ИМ и ВСС) :
1.Замедление ЧСС, снижение АД;
2.Увеличение длительности диастолы;
3.Уменьшение активности симпато-адреналовой
системы;
4.Уменьшение активности ренина;
5.Уменьшение потребности миокарда в кислороде;
6.Уменьшение агрегации тромбоцитов;
7.Уменьшение индукции аритмий;
8.Снижение сократимости миокарда;
9.Уменьшение сердечного выброса;

62. Нитраты

Механизмы действия :
1 – Венозные вазодилататоры –
преднагрузку,
венозный возврат,
сердечный выброс ;
2 – Артериальные вазодилататоры постнагрузку,
периферическое
сопротивление ,
АД;
3 – Донаторы оксида азота (релаксация
сосудистой стенки, антиагрегационный
эффект);
4 – Дилататоры коронарных артерий

63. Антагонисты кальция

Механизм действия : блокируют
проникновение ионов кальция внутрь
миокардиальных и гладкомышечных
клеток сосудов,ослабляют возбуждение
и сокращение миокарда.
диастолическое давление ;
периферическое сопротивление ;
постнагрузка ;
Дилатация коронарных артерий ;
Антиаритмическое действие ;
Антиагреганты .

64. Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (2013)

«Ивабрадин – препарат, уменьшающий
частоту сердечных сокращений,
который селективно подавляет ток I(f)
водителя ритма в синусовом узле и, как
следствие, снижает потребность
миокарда в кислороде, не влияя при
этом на инотропную функцию сердца
или АД.Таким образом, ивабрадин –
эффективный антиангинальный
препарат в отдельности и в
комбинации с β-адреноблокаторами.»

65. НИКОРАНДИЛ

Гибридное соединение, содержит активатор
АТФ-зависимых К каналов и фрагменты
нитрата
Два эффекта: влияет на преднагрузку и на
постнагрузку на миокард
Улучшает доставку кислорода к миокарду за
счет активации АТФ-зависимых К каналов и
стимуляции ишемического
прекондиционирования
10-20 мг х 2-3 раза в сутки
20 мг сублингвально для купирования
стенокардии?

66. РАНОЛАЗИН

Селективно блокирует поздние натриевые
каналы.
В результате снижается внутриклеточное
содержание ионов Na, Са.
Снижается диастолическое напряжение и
потребность миокарда в кислороде,
доказан антиишемический эффект.
Перспектива- СН с сохраненной ФВ ЛЖ.

67. Триметазидин

68. Антиагреганты

Аспирин – средство базисной терапии
ИБС,которое используется пожизненно
Даже в низкой дозе(75-100мг) эффективно подавляет тромбоцитарный
синтез тромбоксана ,не оказывая значимого действия на слизистую желудка
Снижает риск возникновения ИМ и ВСС
При противопоказаниях к АСК –
клопидогрель или тиклопидин

69. Статины

Показания для назначения :
1. ИБС
2. Артериальная гипертензия, риск 4
3.Атеросклеротическое поражение
сосудов мозга
4.Аневризма аорты
5. Сахарный диабет 2 типа
6. Состояния после хирургического
вмешательства на коронарных артериях
На 25-30 % снижают частоту развития ИМ и
осложнений

70.

71.

72. Ингибиторы АПФ

Положительные эффекы, влияющие на
снижение частоты ИМ и ВСС :
Кардиопротективный
Вазопротекторный
Антиатерогенный
Антитромботический
Нейрогормональный
По результатам исследований НОРЕ и
EUROPA рекомендуется - рамиприл,
периндоприл

73. Критерии эффективности лечения

Уменьшение количества и продолжительности приступов стенокардии на 50
% от исходных и уменьшение кол-ва
табл. нитроглицерина для купирования
приступов;
Ликвидация стенокардии покоя ;
Увеличение толерантности к физической нагрузке ;
Уменьшение эпизодов ББИМ по данным
холтеровского мониторирования ЭКГ на
50 % от исходного.

74. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!