Similar presentations:
Диагностика ишемической болезни сердца
1. Диагностика ишемической болезни сердца
В лекции освещеныэкзаменационные вопросы
• Определение ИБС
• Классификация ИБС
• Факторы риска и этиопатогенез ИБС
• Методы диагностики
• Стабильная и нестабильная стенокардия
• Степени расстройства коронарного кровообращения по
данным ЭКГ
• ЭКГ признаки при стенокардии
• Понятие об ОКС
• Инфаркт миокарда крупноочаговый с зубцом Q и
мелкоочаговый без зубца Q
• ЭКГ при инфаркте миокарда
• Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
2. В лекции освещены экзаменационные вопросы
Определение - ишемическая болезньсердца - несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и
уровнем его поступления с
коронарным кровотоком, которое
приводит к развитию в миокарде
ишемии
Заболеваемость старше 45 лет среди
мужчин –18 – 25%; женщин - 13 - 15%
Смерть от ИБС наиболее частая причина
летальных исходов
3. Определение - ишемическая болезнь сердца - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с
ИБС включает в себя отдельные,четко клинически очерченные
заболевания, в основе которых
лежит выраженный
атеросклероз КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ - 95%
Другие причины – редко, например
коронарииты, аномалии КА и др.
4.
ЭтиологияФакторы риска, способствующие
развитию атеросклероза и ИБС
• Неблагоприятный семейный анамнез:
мужчины - до 55, женщины - до 65 лет
• Возраст старше 50-60 лет
• Мужской пол
• Дислипидемия
• АГ
• Курение
• Сахарный диабет
• Ожирение
5. Этиология Факторы риска, способствующие развитию атеросклероза и ИБС
Основные факторы риска ИБСГипертония
Возраст
Сахарный
диабет
ИБС
Курение
сигарет
Дислипидемия
Мужской
пол
Семейный
анамнез
ИБС
Немодифицируемые
Модифицируемые
Wood D, et al. Eur Heart J. 1998;19:14341503.
6. Основные факторы риска ИБС
Патогенез. Механизмы развитиякоронарной недостаточности
• Эндотелиальная дисфункция
• Фиксированный стеноз КА
атеросклеротической бляшкой с
ограничением коронарного кровотока и
невозможностью адекватного расширения их
при повышении потребности в кислороде
• Выраженный спазм КА (динамический
стеноз)
• Тромбоз КА
7.
8.
Формирование атеросклеротическойбляшки (атерогенная фаза)
• Дисфункция эндотелия в связи с гиперлипидемией и др.
факторами, вызывающими повреждение эндотелия
• Проникновение в интиму коронарной артерии и
накопление ХСЛПНП в субэндотелиальном
пространстве
• Миграция моноцитов в интиму и выполнение роли
макрофагов, захват ХСЛПНП и образование пенистых
клеток
• Образование липидного ядра из пенистых клеток
• Миграция ГМК в интиму
• Образование фиброзной капсулы
9. Формирование атеросклеротической бляшки (атерогенная фаза)
Стабильнаяатеросклеротическая бляшка
Эндотелиальные
клетки
Фиброзная покрышка
(гладкомышечные клетки
и матрикс)
Интимальные
гладкомышечные
клетки
(репаративный
фенотип)
Липидное ядро
Адвентиция
Гладкомышечные клетки
медии (контрактильный фенотип)
10.
Варианты атеросклеротических бляшек11.
Оптимальные уровни липидов12. Оптимальные уровни липидов
Как рассчитать КА?• Необходимо разницу между общим
холестерином и ЛПВП разделить на
значение ЛПВП.
13. Как рассчитать КА?
Классификация ИБС• Стенокардия –
стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК)
нестабильная стенокардия
Спонтанная (вазоспастическая) Принцметала стенокардия
Микроваскулярная стенокардия (синдром Х)
• Инфаркт миокарда мелкоочаговый без Q зубца (без
подъема сегмента S – T)
• Инфаркт миокарда крупноочаговый с Q зубцом (с
подъемом сегмента S – T)
• Постинфарктный кардиосклероз
• Нарушения ритма и проводимости (с указанием
формы)
• Сердечная недостаточность ( с указанием формы и
стадии)
• Внезапная сердечная смерть
• Безболевая ишемия миокарда
14. Классификация ИБС
Методы диагностики• Оценка жалоб, анамнеза и объективных данных
• ЭКГ в покое и во время болевого приступа
• ЭКГ с дозированной физической нагрузкой
(велоэргометрия, тредмил - тест)
• Холтеровское мониторирование (ЭКГ – сутки)
• Электростимуляция предсердий - ЧПЭС
• ЭхоКГ и стрессЭхоКГ
• Коронароангиография
• Липидограмма
• Радионуклидные методы (талий - 201)
15. Методы диагностики
Стенокардия – клиническийсиндром стеснения или боли в
области сердца
• Типичная стенокардия напряжения –
присутствие трех основных признаков:
• локализация загрудинная
• связь с физической нагрузкой
• быстрое купирование НГ
• Атипичная стенокардия – присутствие
двух признаков
• Кардиалгия – присутствие только одного
признака
16. Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли в области сердца
Стенокардия стабильная (типичная)напряжения. Критерии диагностики.
• Приступ болей с локализацией за грудиной или по
левому краю грудины
• Характер - чаще сжимающий или давящий
• Типичная иррадиация боли в левую руку, левое
плечо, левую лопатку, левую половину шеи, нижней
челюсти
• Чёткая связь с физической нагрузкой
• Продолжительность болевого приступа не более 30
мин (чаще 2 - 5)
• Быстрое купирование боли после приёма
нитроглицерина под язык(1-3 мин)
• Вынужденное положение – замирание (с-м Левина и
с-м витрины)
17. Стенокардия стабильная (типичная) напряжения. Критерии диагностики.
Приступ стенокардии. Симптом Левина18.
19.
Классификация стабильнойстенокардии напряжения по
функциональным классам
• 1 ФК – «латентная» стенокардия. Приступы
боли возникают при чрезмерно интенсивном
и/или быстром физическом напряжении.
Обычная нагрузка боль не вызывает
• 2 ФК – легкое ограничение обычной
физической нагрузки, при ходьбе не меньше
500 м, подъеме по лестнице более 1 этажа.
Вероятность приступа увеличивается при
выходе на холод, после еды
20. Классификация стабильной стенокардии напряжения по функциональным классам
Классификация ССН по ФК(продолжение)
• 3 ФК – боли возникают при
незначительной физической нагрузке,
при ходьбе на расстоянии 250-500 м, при
подъеме по лестнице в пределах 1 этажа.
• 4 ФК – неспособность к любой
физической нагрузке, боли возникают
при минимальной физической нагрузке и
в покое, в ночное время в постели
21. Классификация ССН по ФК (продолжение)
Данные объективногоисследования
• Осмотр: ожирение (ИМТ( кг/м2) больше
25, вынужденное положение – замирание,
бледность покровов, ксантомы, ксантелазмы,
старческая корнеальная дуга (в ряде случаев)
• Перкуссия, аускультация: расширение
границ сердца влево, тахикардия,
ослабление 1 тона на верхушке, усиленные
патологические 3 и 4 тоны (иногда, при
развитии СН)
22. Данные объективного исследования
Варианты изменения ЭКГпри ИБС
• Изменения зубца Т при ишемии
• Смещение сегмента S – T выше или
ниже изолинии больше 1мм при
повреждении
• Появление патологического зубца Q
при образовании некроза
23. Варианты изменения ЭКГ при ИБС
Степени расстройствакоронарного кровообращения
24. Степени расстройства коронарного кровообращения
Изменения на ЭКГ во времяприступа стенокардии
• Преходящие ишемические изменения зубца Т
(изменения полярности, амплитуды, формы)
• Преходящие изменения положения сегмента S-T
ниже изолинии (депрессия) >= 1 мм
• Сочетанные преходящие изменения зубца Т и
сегмента S-T
• Восстановление нормальных показателей зубца Т
и сегмента S-T после купирования боли через 5 –
10 мин.
25. Изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии
Варианты изменений зубца Т приишемии (стенокардии)
26. Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии)
Ишемия миокарда переднебоковойстенки
Ишемия во время приступа сстенокардии
27. Ишемия миокарда переднебоковой стенки
ЭКГ до приступа и вовремяприступа стенокардии
До приступа
Приступ стенокардии
28. ЭКГ до приступа и вовремя приступа стенокардии
Алгоритм диагностики ИБС без изменений наЭКГ в покое
Боли в области сердца
Проба
положительная –
подтверждение
ИБС
Проба
отрицательная отсутствие ИБС
29.
Ишемические» знаки на ЭКГ во время пробыс физической нагрузкой
«
горизонтальна
косонисходящ
я депрессия
ая депрессия
сегмента ST
сегмента ST
на 1 мм и
на 1 мм и
более от
более от
элевация
изолинии
изолинии
сегмента ST
на 1 (2) мм от
изолинии в
отведениях
без зубца Q
30.
Интерпретация результатов пробс дозированной физической нагрузкой
«Ишемические знаки» лучше всего определяются в отведениях с высоким
зубцом R (V4-V6).
Появление «ишемических знаков» на ЭКГ только в период восстановления
также свидетельствует о наличии ишемии.
31. Интерпретация результатов проб с дозированной физической нагрузкой
Преимущества СМ ЭКГ:- возможность длительного
мониторирования для:
- количественной оценки частоты,
продолжительности
и тяжести ишемии;
- выявление эпизодов безболевой ишемии
миокарда;
- выявление эпизодов нарушения ритма
сердца.
32.
ЭКГ-стрип больного ИБС.,полученный при СМ ЭКГ
33.
В настоящее времякоронароангиография является
общепринятым «золотым
стандартом» диагностики КА
Именно данные
коронароангиографии
позволяют в первую очередь
предсказать прогноз ИБС
и оценить необходимость
инвазивных вмешательств.
34.
Показания для КАГ1. Стабильная стенокардия III - IV
ФК, значительно ограничивающая
физическую нагрузку
2. Наличие в семейном анамнезе
внезапной коронарной смерти
или эпизода серьёзного
нарушения желудочкового ритма
3. Сочетание стабильной
стенокардии и признаков
сердечной недостаточности
35.
Диагностическое значениекоронароангиографии
• Определение количества пораженных
артерий
• Определение локализации и
протяженности поражения
• Определение степени стеноза артерий
• Состояние коллатерального
кровообращения
36. Диагностическое значение коронароангиографии
Коронароангиограмма пациента с ИБС (отделениерентгенхирургических методов диагностики и лечения клиники Рост ГМУ)
Атеросклеротическое поражение коронарного русла считается
гемодинамически значимым при: облитерации ствола ЛКА не менее 50%
диаметра, обструкции любой из трёх магистральных венечных артерий
не менее 75%, стенозировании двух-трёх магистральных артерий
не менее 50% диаметра.
37.
Острый коронарный синдром(объединенное понятие ИМ с зубцом
Q, ИМ без зубца Q и нестабильной
стенокардии)
Патогенез определяется 3 факторами:
• 1) разрыв фиброзной оболочки над
бляшкой
• 2) тромбоз в области разрыва
• 3) коронарная вазоконстрикция
• Термин - необходимость лечебной тактики
до определения окончательного диагноза
38. Острый коронарный синдром (объединенное понятие ИМ с зубцом Q, ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии)
Нестабильная (ранимая)атеросклеротическая бляшка
(тромбогенная фаза)
Липидное ядро
Адвентиция
Факторы повреждения: воспаление, гемодинамические
39.
Схема образования тромба40. Схема образования тромба
Быстротромболизис
Нет
тромболизиса
до 1ч. и более
41.
Нестабильная стенокардия – патологическоесостояние, нередко предшествующее ИМ и
характеризующееся возникновением болей, часто не
купируемых Ng
• Впервые возникшая стенокардия в течение
последнего месяца
• Прогрессирующая стенокардия напряжения
(дестабилизация ранее существовавшей стабильной
стенокардии с изменением стереотипа боли в
сторону утяжеления (переход СС в более тяжелый
ФК)
• Ранняя постинфарктная и послеоперационная (на
коронарных сосудах) стенокардия, возобновившаяся
в период 2-14с. от начала ОИМ.
• Тяжелые приступы стенокардии покоя,
продолжительностью более 15-20 мин.
42. Нестабильная стенокардия – патологическое состояние, нередко предшествующее ИМ и характеризующееся возникновением болей, часто
43.
Варианты смещения ST при ОКС науровне повреждения миокарда