Энцефалопатия у пациента, что за этим стоит ?

1. Энцефалопатия у пациента, что за этим стоит ?

2.

Определение
Делирий - транзиторный органический мозговой синдром
характеризующийся острым началом нарушения
внимания и познавательной деятельности и
сочетающийся с нарушением психомоторного поведения и
восприятия (ощущений).
В клинической практике терапевтами и невропатологами
часто применяются термины «энцефалопатия» и
«спутанность» для обозначения состояния подходящего
под критерии делирия.
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and
Supportive Oncology. 2nd edition 2002

3.

Критерии
Нарушение сознания с ограниченной способностью фокусировать,
поддерживать и изменять внимание
Изменения в познавательной деятельности (ухудшение памяти,
дезориентация, нарушение речи) или изменение восприятия, коорые
плохо поддаются объяснению.
Нарушения развиваются за короткое время и изменяются по
интенсивности в течение дня
Из анамнеза и исследований очевидно , что нарушение определено
текущим болезненным состоянием.
Зрительные галлюцинации более характерны для делирия, чем для
первичных психиатрических заболеваний.
Am Fam Physician 2003;67:1027-34.

4.

Патофизиология делирия
Нарушение кортикальной функции и таламической
функции за счет нарушения синтеза нейромедиаторов, гипоксии и избытка синтеза цитокинов.
Уровень экспрессии mRNA ФНО и ИЛ-1 увеличен в
ткани мозга у носителей опухоли составляющей 1%
от массы тела, Один из эффектов цитокинов –
сомнолентность.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 25, Issue 6, 317-322
Copyright © 2001 by American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and Supportive
Oncology. 2nd edition 2002

5.

Патофизиология делирия
Любые состояния приводящие к снижению
холинергической активности или повышающие
допаминовую активность могут привести к
делирию.

6.

Электрофизиология делирия
Симметричное генерализованное замедление на
ЭЭГ с ограничениме альфа ритма и усилением
дельта и тета частоты.

7.

Статистика
10-30% всех групп госпитализированных
пациентов, риск развития имеется у 50%
От 8% до 40% у госпитализированных раковых
пациентов.
Процент растет в период сепсиса и после
оперативных вмешательств, при которых
применяется множество препаратов.
У 80% делирий развивается незадолго перед
смертью.

8.

Этиология
6-ть основных факторов:
Ухудшение зрения
Ухудшение слуха
Когнитивное ухудшение
Дегидратация (мочевина\креатинин плазмы > 18)
Лишение сна
Иммобилизация

9.

Этиология у раковых пациентов
Первичная опухоль ЦНС
Метастазы в ЦНС:
Церебральные опухоли
Лептоменингеальные опухоли
Неметастатические осложнения рака:
Метаболическая энцефалопатия вследствии органного
расстройства (особенно почечная недостаточность)
Другие метаболические аномалии
Дисэлектролитемия
Гипо- и гипергликемия
Инфекция
Гематологические аномалии
Дефицит питания
Паранеопластические синдромы (энцефалит)
Васкулит

10.

Этиология у раковых пациентов
Побочные эффекты:
ХТ
Облучения
Стероидов
Опиатов
Антихолинергических средств
Противорвотных средств

11.

Клиника делирия
Бессоница и дневная сонливость
Кошмары
Беспокойство, ажитация
Раздражительность
Патологическая отвлекаемость
Гиперчувствительность к свету и звуку
Тревога
Трудность упорядоченного мышления
Иллюзии, галлюцинации (визуальные галлюцинации
более характерны для делирия, чем для первичных
психических заболеваний)
Эмоциональная лабильность
Дефицит внимания
Нарушения памяти

12.

Клинические варианты делирия
Гипотревожный
гипоактивный
Гипертревожный гиперактивный
Смешанный

13.

Клинические варианты делирия
Гипотревожный гипоактивный
Метаболические аномалии, печеночняа энцефалопатия, гтипоксия
Гипертревожный гиперактивный
Отмена алкоголя и лекарств, лекарственная интоксикация
Смешанный

14.

Дифференциальная диагностика
Характеристика
Делирий
Деменция
Начало
внезапно
постепенно
Течение за 24 часа
флуктуирует стабильное
Сознание
снижено
Невольные движения тремор
Острый психоз
внезапно
стабильное
ясное
ясное
нет
нет

15.

Терапия делирия
1. Управление поведением при
помощи семьи пациента и изменения
окружающей обстановки.
2. Фармакотерапия

16.

Терапия делирия
Антипсихотики.
1 поколение - Типичные антипсихотики более сродны к допаминовым
рецепторам, блокаторы D2. Чаще вызывают экстрапирамидные симптомы.
2 поколение - Атипичные антипсихотики более сродны серотониновым
рецепторам (risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone, and aripiprazole)
вызывают прибавку веса (аппетит стимулирующий эффект).
3 поколение - арипипразол (абилифай, Aripiprazole), аплиндор,
амисульпирид, прекламол, буфепрунокс - агонисты D2 рецепторов.

17.

Терапия делирия
Галоперидол
У здоровых блокада
Д2 рецепторов
увеличивает синтез
допамина
У шизофреников
хроническая
блокада Д2
рецепторов снижает
синтез допамин
Рисперидрон
Частичная блокада
Д2 рецепторов
стабилизирует
синтез допамина

18.

Терапия делирия
Арипипразол
Эффект на синтез допамина не
отличается от антагонистов
Стабилизирует допаминовую
нейротрансмиссию уменьшая
фазные выделения допамина

19.

Серотонин или допамин
Серотонин
Допамин
галлюцинации
скачки мыслей
ажитация
тревога
тремор
гиперрефлексия
дизартрия
гипертермия
широкие зрачки
боли в животе
бред
галлюцинации
психомоторное
возбуждение
агрессия
импульсивное поведение
Бред - болезненное эгоцентрическое аффективное (бурно протекающее)
представление о реальности
Скачки мыслей - ускорение мышления с поверхностными ассоциациями

20.

Терапия делирия
Медикамент
Доза
Отрицательные эффекты
Типичные антипсихотики
Галоперидол
0.5-2 мг каждые 12
часов
Экстрапирамидные синдромы в
дозе > 4.5 мг\день, удлинение
интервала QT при в\венном
введении, эффективнее при
гипоактивном делирии
Хлорпромазин
12.5-50 мг каждые 6
часов
Седатация,
антихолинергические эффекты
Атипичные антипсихотики
Оланзапин
2.5-5 мг каждые 1224 часа
Гипоактивный делирий плохо
отвечает на лечение
Рисперидон
0.25-1 мг каждые
12-24 часа
Ортостатическая гипотензия
Зипразидон
10-40 мг каждые 1224 часа
Удлинение интервала QT

21.

Профилактика делирия
Нейролептики не эффективны
Ингибиторы холинэстеразы не эффективны
Мелатонин 0.5 мг на ночь частично эффективен
Когнитивная и поведенческая терапия
эффективна

22.

Прогноз делирия
Длительность острого эпизода 19.5 +- 15.4 дней.
Смертность м\у 10 и 65%.
Длительность выздоровления от 3 до 6 месяцев
(при сохранение части симптомов делирия).