Синдром кахексии

1. Синдром кахексии

2.

Определение

3.

Общая терминология нарушений
питательного статуса
Простое голодание – маразмо-подобное - потеря жира и тощей массы тела
при сохранении нормального уровня альбумина в крови.
Голодание при стрессе - квашиоркор-подобное состояние - характеризуется
гипоальбуминемией и отеками, контролируется цитокинами.
“Основы клинического питания” Материалы лекций Европейской
ассоциации парентерального и энтарельного питания Петрозаводск 2003

4.

Кахексия в онкологии
Клинико-метаболический синдром характеризующийся
потерей массы тела (за счет жира и опорной ткани),
слабостью и анорексией, снижением альбумина, при
усилении протеолиза и высоком уровне ЦРБ (ц-реактивный
белок).
Нет связи между массой опухоли и потерей веса пациента,
опухоль составляющая 0.01% от общей массы тела носителя
может вызвать тяжелую кахексию.

5.

Кахексия в онкологии
Какую потерю массы считать кахексией ?
«крайняя степень истощения, с потерей более чем 50% от
нормальной массы тела» ,
«весовая потеря по меньшей мере 5% за 12-ть и менее
месяцев в присутствии основного заболевания» (выделены три
степени тяжести - >5%, >10%, >15%)
индекс массы тела (ИМТ) менее 20 (некоторые авторы
указывают 18.5 - 22.0 кг/м. кв).

6.

Статистика

7.

Снижение веса встречается
Почти у 50-80% пациентов за несколько месяцев до
постановки диагноза
У 70% пациентов в терминальной стадии заболевания
Является причиной смерти у 5 - 23% в терминальной
стадии заболевания
“Основы клинического питания” Материалы лекций Европейской ассоциации парентерального и
энтарельного питания Петрозаводск 2003
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd edition 2002

8.

Патогенез

9.

Важно понимать, что
Кахексия не является итогом
завышенных нутритивных запросов
самой опухолевой ткани
Robbins - Pathologic Basis of Disease

10.

Важно понимать, что
Кахексия итог влияния цитокинов
произведенных опухолью или хозяином в
ответ на опухолевые стимулы
Robbins - Pathologic Basis of Disease

11.

Важно понимать, что
При раковой кахексии равно теряется
масса жира и мышц, при простом
голодании мышечная масса сохраняется
на фоне истощения жировых запасов
Robbins - Pathologic Basis of Disease

12.

Основные механизмы кахексии

13.

Центральные механизмы
кахексии

14.

Центральные механизмы кахексии
Увеличение анорексигенных стимулов
Системное воспаление (в частности интерлейкин-1) стимулирует
рост серотонина в гипоталамусе (анорексигенный стимул).
Системное воспаление (фактор некроза опухоли и интерлейкин1) стимулируют выработку лептина - гормона насыщения провокатора анорексии. Эти же цитокины имитируют эффекты
лептина при снижении его уровня связанном с потерей жировых
запасов организма.
Системные нарушения осмолярности вызывают адаптивную
анорексию путем повышения окситоцина и холецистокинина
(центральные анорексигенные стимулы)

15.

Периферические механизмы
кахексии

16.

Метаболические особенности лежащие
в основе кахексии
У половины лиц погибших от злокачественных образований в
печени отмечены атрофия и некрозы (В.Г. Рукавишникова 1961
год).
Механизм такой атрофии объясняют усиленным апоптозом,
который участвует в поддержании стационарного состояния
тканей.
“Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях” М.Л.Гершанович
Медицина 1986 год
“Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций” под ред. Саркисова Д.С.
Москва Медицина 1987 год

17.

Метаболические особенности лежащие
в основе кахексии
Липид - мобилизующий фактор
Протеолиз - индуцирующий фактор, протеогликан весом 24 kd открыт
в моче только вес - теряющих раковых пациентов, оказывает прямой
протеолитический эффект на мышцы.
Ubiquitin proteasome путь отвечает за 80% мышечной деградации у
раковых больных, белки сначала конъюгируются с белком Ubiquitin,
затем переносятся в большой цитоплазматический протеолитический
комплекс (протеасомы)
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd edition
2002

18.

Метаболические особенности лежащие
в основе кахексии
Изменение метаболизма углеводов
Повышенный глюконеогенез в печени за счет стимуляции
глюконеогенных энзимов
Повышенная утилизация глюкозы
Инсулинорезистентность
Снижение чувствительности панкреатических b-клеток

19.

Метаболические особенности лежащие
в основе кахексии
Изменение метаболизма белков
Клинические выражается в атрофии скелетных мышц и
висцеральных органов, лабораторно в гипоальбуминемии
При заметном увеличении скорости анаболизма и
катаболизма в организме последний несколько больше, что
приводит к “азотной утечке”

20.

Метаболические особенности лежащие
в основе кахексии
Изменение метаболизма липидов
Увеличен цитокиновый липолиз, гиперлипидемия с
постепенным истощением запасов жира
Снижена активность липопротеид-липазы
Устойчивое липидное окисление
Снижение клиренса липидов приводящее к
иммуносупрессии

21.

Метаболические особенности лежащие
в основе кахексии
Ghrelin образующийся в желудке пептид, имеющий точки
приложения в гипоталамусе, сокращает утилизацию жира,
увеличивате аппетит и вес. При поражении желудка
опухолью, или после резекций желудка, выработка ghrelin
снижается, наступает анорексия и похудание.
Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed
N Engl J Med, Vol. 347, No. 17 October 24, 2002 1379

22.

Роль убиквитин протеасомного
пути распада белка

23.

Роль убиквитин протеасомного пути
распада белка
У здорового 70-кг человека ежедневно синтезируется и разрушается
около 280 грамм внутриклеточного белка. Во время многих болезней
протеолиз ускоряется из-за исчезновения в клетках белков
лимитирующих скорость протеолиза. Например стабильный в
обычном состоянии протеин I-kB, блокирующий транскрипцию
воспалительных медиаторов, при появлении эндотоксинов быстро
разрушается.
Один из путей разрушения белков - убиквитиновый путь. Перед тем
как подвергнуться протеолизу белок связывается с переносчиком убиквитином. Такой способ требует больших затрат АТФ.
FRANKLIN H. EPSTEIN , M.D., Editor MECHANISMS
OF MUSCLE WASTING The Role of the Ubiquitin–Proteasome Pathway
December 19, 1996 The New England Journal of Medicine

24.

Роль убиквитин протеасомного пути
распада белка
Физиологические пути разрушения
белков в организме
Аномальные протеины
(мутантные или поврежденные)
Короко живущие
нормальные протеины
(регуляторные)
Долго живущие
нормальные протеины
(сократительные протеины
мышц)
Мембранные протеины
(рецепторы)
Эндоцитозные протеины (плазменные
белки, липопротеины, гормоны)
Митохондриальные протеины
Убиквитин
протеасомный
путь
Лизосомы
Митохондриальные
протеазы
аминокислоты

25.

Роль убиквитин протеасомного пути
распада белка

26.

Факторы ускоряющие
прогрессирование анорексии и
кахексии

27.

Прямой и непрямой опухолевый эффект
Изменение вкуса
Дисфагия
Боль
Обструкция ЖКТ
Раннее насыщение
Аноректигенные факторы (цитокины) продуцируемые опухолью
или хозяином
Антинеопластическая терапия
Химиотерапия
Лучевая терапия
Анорексия, аносмия
Тошнота
Язвы, инфекции слизистых
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd
edition 2002

28.

Влияние специфической терапии на
питательный статус

29.

Лучевая терапия
Усиление или угнетение вкусового ощущения, вкус
возвращается через 60-120 дней после облучения
Угнетение саливации
Повышение чувствительности зубов
Ограничение кислотности желудка и образование язв
Тошнота, рвота и понос после облучения тонкой кишки
Хроническая диарея и кишечная обструкция
Радиоиндуцированный гепатит
Острая анорексия после облучения поджелудочной железы
Лучевой остеонекроз

30.

Химиотерапия
Вызывает кратковременные нутритивные нарушения в виде
тошноты, рвоты, анорексии.
Язвы рта, хейлит, фарингит, глоссит.
Язвенное поражение кишечника
Мальабсорбция
Цитолитический печеночный синдром
Застойная сердечная недостаточность (макрофаги при ЗСН
продуцируют кахектины)

31.

Оперативное лечение
Фаза повреждения после операции длится 2-5 дней или более и
сопровождается анорексией, слабостью, усиленным катаболизмом
L.W.Way, G.M.Doherty - Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th edition 2003 “The metabolic and
neuroendocrine response to trauma and operations” Arthur E. Baue, MD
Задержка начала самостоятельного питания после операция на ротовой
полости и шее
Потери через фистулы, стомы.
Стенозы
Мальабсорбция жиров, глюкозы, белка, витаминов
Демпинг синдром
Гипогликемия
Панкреатическая и желчная недостаточность
Гидроэлектролитные потери
Синдром слепой петли
Кратковременная гипоальбуминемия после резекций печени
Недостаток энзимов после резекции поджелудочной железы

32.

Распознавание нарушения
питательного статуса

33.

Соматометрические методы
Рекомендуемая масса тела.
Для определения рекомендуемой массы тела наиболее целесообразно
использовать формулы,
предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:
РМТ (мужчин)= Р – 100 – [(Р – 152) 0,2];
РМТ (женщин)= Р – 100 – [(Р – 152) 0,4],
где РМТ – рекомендуемая масса тела (кг);
Р – рост (см).
Данные формулы ориентированы на средние показатели ИМТ и могут быть
использованы для определения процента отклонения фактической массы
тела (ФМТ) от рекомендуемой (РМТ).
При оценке ПС важно учитывать динамику изменения массы тела, т.е.
процент отклонения ФМТ от ее обычной величины, характерной для
данного индивидуума, например, до его
заболевания. Критерии оценки “значимой” и “выраженной” потери массы
тела представлены ниже.

34.

Соматометрические методы
Степени отклонения массы тела (%)
Период времени
Значимая потеря МТ
Выраженная потеря МТ
1 неделя
до 2
более 2
1 месяц
2–5
более 5
3 месяца
5–7,5
более 7,5
6 месяцев
7,5–10
более 10

35.

Соматометрические методы
Индекс массы тела (Кетле)
Масса тела (кг) / Рост (м2)
Характеристика
трофологического статуса
Нормальный
(эйтрофический)
Повышенное питание
Ожирение 1 степени
Ожирение 2 степени
Ожирение 3 степени
Ожирение 4 степени
Пониженное питание
Гипотрофия 1 степени
Гипотрофия 2 степени
Гипотрофия 3 степени
Значение ИМТ в возрасте
18– 25 лет
26 лет и выше
19,5– 22,9
23,0– 27,4
27,5– 29,9
30,0– 34,9
35,0– 39,9
40,0 и выше
18,5– 19,4
17,0– 18,4
15,0– 16,9
ниже 15,0
20,0– 25,9
26,0– 27,9
28,0– 30,9
31,0– 35,9
36,0– 40,9
41,0 и выше
19,0– 19,9
17,5– 18,9
15,5– 17,4
ниже 15,5

36.

Лабораторные методы
Показатель альбумина.
Альбумин
< 25 г/л
26,0 - 35,0
36,0 - 40,0
> 40 г/л
Риск смерти
1,8
1,2
1,0
0,8
Reinhardt G.F. и соавт. (1980 г.) при обследовании 509 госпитализированных
больных установили, что летальность при снижении содержания альбумина в крови
с 30 до 21 г/л возрастала в 2,6 раза. В ряде исследований убедительно показано, что
у пациентов с исходной гипоальбуминемией в послеоперационном периоде
количество осложнений возрастает в несколько раз.
Установлено также, что содержание сывороточного альбумина может служить
показателем возможной переносимости (или непереносимости) энтерального
питания. Brinson R. и соавт. (1985 г.) показали, что диарея при назначении
энтерального питания значительно чаще возникает у больных с уровнем альбумина
в сыворотке крови ниже 25 г/л.

37.

Лабораторные методы
В оценке питательного статуса онкологических больных 4
клинической группы не имеет большого значения
соматометрия и антропометрия, большее значение имеет
лабораторная оценка темпов синтеза протеина.
Креатининово-ростовой индекс (КРИ)
КРИ (%) = ФЭ К (мг/сут) х 100 (%)
ИЭ К (мг/сут)
ФЭК – фактическая экскреция креатинина;
ИЭК – идеальная экскреция креатинина;
ИЭК для мужчин – 23 мг/кг;
ИЭК для женщин – 18 мг/кг.

38.

Лабораторные методы
Тощая масса тела (ТМТ)
ТМТ (кг) = 0,029 х ФЭК (мг/сут) + 7,39
Тощая масса тела восстанавливается в течение месяцев (в отличие от
жировых запасов), поэтому способность сохранения ТМТ на
одинаковом уровне до и после специфических воздействий
(операция, ХТ, облучение) обеспечивает хороший прогноз.

39.

Комплексная оценка
Прогностический нутриционный индекс
На основе четырех показателей: содержание альбумина и трансферрина в сыворотке
крови, толщины кожно-жировой складки над трицепсом середины плеча нерабочей
руки, кожной реактивности на любой микробный антиген рассчитывается так
называемый “прогностический нутриционный” индекс (ПНИ) по формуле Buzby
G.P. и соавт:
ПНИ(%) = 158 – 16,6 (Аlb) – 0,78 (КЖСТ) – 0,20 (Тransf.) –5,8 (КР).
где А - содержание альбумина в сыворотке крови (г/дл);
Тransf. – содержание трансферрина в крови (мг/дл);
КЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм);
КР – кожная реактивность (индурация) на любой микробный антиген: 0 – нет
реакции, 1 – папула до 5 мм, 2 – папула более 5 мм.
Этот индекс (ПНИ) широко используется за рубежом при оценке прогноза и исхода
заболеваний, а также предполагаемой степени риска оперативного вмешательства.
При значениях ПНИ менее 40% риск операции минимальный и прогноз
благоприятный, от 40 до 50% – средняя степень риска, если ПНИ более 50% –
высокий риск и прогноз сомнительный.

40.

Комплексная оценка
Показатели
Стандарты
Степень недостаточности питания
легкая
средняя
тяжелая
Альбумин, г/л
>35
35–30
30–25
<25
Трансферрин, г/л
>2.0
2.0–1.8
1.8–1.6
<1.6
Лимфоциты, 109/л
>1800
1800–1500
1500–900
<900
<15
15–10
10–5
<5
ПБП (%)
90–85
85–80
80–70
<70
КРИ (%)
100–90
90–80
80–70
<70
Кожная реакция на антигены, гиперемия, в мм

41.

Комплексная оценка
В качестве альтернативного метода оценки состояния белкового питания,
независящего от времени и полноты сборы мочи, а также от
эктраренальных потерь азота, в клинической практике может быть
рекомендован показатель белкового питания (ПБП), рассчитываемый по
формуле:
ПБП%= Азот мочевины в гр.\Общий азот в гр. X 100%
Установлено, что ПБП, равный 85–90% соответствует оптимальному
(адекватному) белковому питанию. При недостаточном поступлении белка
с пищей содержание мочевины в моче уменьшается и происходит снижение
показателя ПБП соответственно степени недостаточности питания.

42.

Лечение кахексии, традиции и
спорные моменты

43.

Традиционное лечение кахексии
Попытки увеличить нагрузку белком до 1.5 гр\кг\день (не улучшает
азотистый баланс, но просто увеличивает продукцию мочевины).
Глюкокортикоиды широко применяются в паллиативной медицине
при синдроме воспаления и синдроме слабости, давая временный
эффект, но они активируют протеолиз и снижают синтез белка, и
только в присутствии инсулина протеолиз ограничивается.
Выраженное катаболическое состояние отмечается на 5-е сутки
после ежедневного применения дексаметазона в дозе 0.75 мг\кг.
Пентоксифиллин ограничивает выделение макрофагами ТНФ и
замедляет кахексию.
FRANKLIN H. EPSTEIN , M.D., Editor
MECHANISMS OF MUSCLE WASTING Тhe Role of the Ubiquitin–Proteasome Pathway December 19, 1996 The New England
Journal of Medicine
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 24, Issue 1, 30-36
Copyright © 2000 by American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

44.

Основание современной терапии кахексии
должно учитывать три особенности:
- цитокиновый механизм кахексии
- ускорение убиквитинового пути
распада белка
- атрофия печеночной ткани

45.

Целью терапии является
восстановление опорной массы тела

46.

Питание
Традиционый подход к состоянию истощения состоит в
увеличении нутриентов (доставляемых парентерально и
энтерально).
Сохранение энтерального питания у истощенного пациента
имеет следующие резоны, кроме простой доставки
увеличенного калоража:
сохранение регенераторных стимулов кишечника (тонкая
кишка на 50%, а толстая на 80% обеспечивают
регенераторную трофику за счет внутрипросветного
субстрата), что поддерживает антибактериальный барьер и
предохраняет от сепсиса, синдрома гиперметаболизма и
развития полиорганной недостаточности.

47.

Питание
Классификация смесей
Современные питательные смеси представлены
разнообразием:
1. По химическому составу:
глюкозо -электролитные
полуэлементные
полимерные
органоспецифические и специализированные
элементные химически точные
модульные
2. По консистенции:
порошкообразные
жидкие (эмульсии, суспензии)

48.

Питание
Классификация смесей
3. По содержанию азота:
изонитрогенные (35-50 г\л)
гипернитрогеные (50 г\л)
гипонитрогенные (менее 35 г\л)
4. По содержанию энергии:
изокалорические (400-500 ккал\100 гр, 1 ккал\1 мл)
гиперкалорические (более 500 ккал\100 гр или более 1 ккал\1 мл)
гипокалорические (менее 400 ккал\100 гр или менее 1 ккал\1 мл)

49.

Питание
Классификация смесей
Органо-специфические энтеральные диеты
при нарушении углеводного обмена «Диабет»
при почечной недостаточности «Нефро» или «Ренал»
при печеночной недостаточности «Гепа»
при легочной недостаточности «Пульмо»

50.

Питание
Варианты питания
сипинг - пероральный прием жидких напитков
обогащение готовых блюд порошкообразными смесями
зондовое питание

51.

Питание
Уровень экспрессии mRNA ФНО и ИЛ-1 увеличен в ткани мозга у
носителей опухоли составляющей 1% от массы тела, и во всех тканях у
носителей опухоли составляющей 8% от массы тела хозяина.
Гипералиментация не устраняет этот эффект.
Энтеральное питание предупреждает дексаметазон-индуцированный
апоптоз лимфоцитов в Пейеровых бляшках.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 25, Issue 6, 338-345
Copyright © 2001 by American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Отдаленные последствия лечения антибиотиками проявляются в снижении
числа Пейеровых бляшек из-за уменьшения микробного числа в просвете
кишки.
Influences of Long-Term Antibiotic Administration on Peyer's Patch Lymphocytes
and Mucosal Immunoglobulin A Levels in a Mouse Model
Yoshihisa Yaguchi, MD*, Kazuhiko Fukatsu,

52.

Питание
Рыбий жир уменьшает активность макрофагальных
провоспалительных генов (митоген индуцированной протеин
киназы превращающей внеклеточный сигнал в клеточный
ответ).
Энтеральное питание приводит к ранней активации NFkB
(ядерного фактора каппа В) в перитонеальных клетках, что
усиливает защиту от перитонита.
Lack of Enteral Nutrition Delays Nuclear Factor Kappa B Activation in Peritoneal
Exudative Cells in a Murine Glycogen-Induced Peritonitis Model
Chikara Ueno, MD*, Kazuhiko Fukatsu,

53.

Питание
Жидкие энтеральные формулы увеличивают рост флоры в
слепой кишке и степень бактериальной транслокации в
лимфоузлы, селезенку и печень.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 25, Issue 5, 275-281
Copyright © 2001 by American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

54.

Фармакотерапия

55.

Фармакотерапия
Фармакокинетика препаратов при кахексии.
Препарат
Особенности при
кахексии
Оксикодон
Снижено превращения в
нороксикодон посредством
CYP 3A4, концентрация
препарата повышается
Фентанил трансдермальный
Концентрация снижена,
требуется повышение дозы

56.

Фармакокинетика препаратов при кахексии
Исчезновение подкожного жира снижает трансдермальное
проникновение лекарств.
В ЖКТ отмечено увеличение соединительной ткани в слизистой
оболочке и мальабсорбция жира.
Скрытая почечная недостаточность из-за снижения мышечной массы.
Недооценка ее приводит к интоксикации.
Снижение альбумина приводит к повышению концентрации кислых
препаратов (дигоксин, фенитоин, варфарин), но при этом ускоряется
элиминация.
Исчезновение жировой и мышечной ткани приводит к резким пиковым
колебанием препаратов в крови.
Ограничение концентрации цитохромов в ткани печени увеличивает
токсичность.

57.

Фармакотерапия
Анаболический андроген оксандролон, 10 мг 2 раза в день,
увеличивает опорную массу тела. Но эффект непродолжителен
и при этом снижается жировой запас.
Schroeder, E. Todd, Ling Zheng, Kevin E. Yarasheski, Dajun
Qian, Yolanda Stewart, Carla Flores, Carmen Martinez, Michael Terk, and Fred R. Sattler. Treatment with
oxandrolone and the durability of effects in older men. J Appl Physiol 96: 1055–1062, 2004. First published October
24, 2003; 10.1152.
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd edition 2002
Гормон роста увеличивает абсорбцию аминокислот, воды и
электролитов в тонкой кишке.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 25, Issue 1, 18-22
Copyright © 2001 by American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

58.

Фармакотерапия
Мегестрол ацетат улучшает аппетит при анорексии у 80% в
дозах от 400 до 800 мг в день, приводит к весовым прибавкам
через несколько недель (однако не за счет опорной массы
тела).
Увеличивает риск тромбоэмболии и не должен даваться у
пациентов с глубоким венозным тромбозом, легочной
эмболией и тяжелой сердечной болезнью.

59.

Фармакотерапия
Талидомид в дозе 100 мг\день увеличивает аппетит путем
угнетения TNF-a.
A.Berger, et al - Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd edition
2002
Ежедневное применение бета-адренергического агониста
кленбутерола снижает активность убиквитинового пути, но не
снижает катаболизм, поскольку увеличивает уровень
норэпинефрина.
December 19, 1996 The New England Journal of Medicine

60.

Фармакотерапия
Нестероидные анти-воспалительные средства уменьшают
образование острофазных протеинов и цитокинов.
Индометацин увеличивает выживание при раке
поджелудочной железы.
Ибупрофен (1200 мг в день) в комбинации с прогестагенами
(мегейс 480 мг в сутки) снижает CRP.
Еще более эффективна комбинация Мегейс 320 мг +
Талидомид 200 мг в день + Карнитин 4 грамма в день +
Эйкозапентаеновая кислота

61.

Открытие и применение
грелина

62.

Открытие
Грелин открыт в 1999 году в процессе поиска точек
приложения гормона роста.
60-70% грелина выделяют специальные клетки
кислотообразующих желез желудка, небольшое количество
образуется в тонкой кишке, эпсилон-клетках поджелудочной
железы, почках, легких, гипоталамусе и гипофизе. Грелин
открыт в яичках (клетках Сертоли и Лейдига), небольшие
количества в СМЖ.
Грелин обладает плейотропными эффектами (на аппетит,
функцию ЖКТ, сердца и сосудов).
Mayo Clin Proc. 2006;81(5):653-660

63.

Увеличение системного
грелина
Весовые потери при
упражнениях
Анорексия
Кахексия
Грелин секретирующие
опухоли
Снижение системного
грелина
Гастрэктомия
Операции с обходом желудка
Гипертиреоз

64.

Применение грелина
Увеличивает аппетит у ожирелых и у худых. Увеличивает
подвижность кишки и секрецию кишечных соков. Ингибирует
эффекты инсулина, увеличивает эффекты контринсулярных
гормонов. Увеличивает сердечный индекс, ударный объем и
снижает АД. Благоприятный эффект инфузии грелина при
ЗСН основан на присутствии рецепторов гормона роста в
сосудах и сердце. Ингибирует воспаление в эндотелиальных
клетках снижая провоспалительные цитокины и увеличивая
пролиферацию иммунных клеток.
Снижение секреции грелина после гастрэктомии приводит к
остеопении.
Mayo Clin Proc. 2006;81(5):653-660

65.

Осложнения у пациентов с
нарушением питательного статуса

66.

Refeeding синдром
Определение
Задержка жидкости, дисэлектролитемия и изменение
толератности к глюкозе у плохо питающихся пациентов
при начале энтерального, парентерального питания.
Гипофосфатемия яркая черта RSF синдрома, появляется в
первые 2-3 дня после начала нутриционной поддержки
истощенного больного.

67.

Refeeding синдром
Фосфор необходимый компонент для клеточных мембран,
ферментных систем, нуклеиновых кислот, нуклеопротеинов.
Участвует в формировании АТФ, необходим для формирования
2,3-дифосфоглицерата и ферментов участвующих в высвобождении
кислорода из гемоглобина, мышечный фермент креатин-фосфокиназа
нуждается в фосфоре для нормальной функции миоцитов.
Взрослый человек имеет запас в 700 грамм фосфора, 75% в костях и
25 % в мыщцах. Пищевой фосфор всасывается в тонкой кишке.
Норма в сыворотке 2.5-4.5 мг\дл. Фосфор фильтруется в клубочках и
на 75% реабсорбируется в проксимальных и дистальных канальцах.

68.

Refeeding синдром
Умеренной гипофосфатемией считается
1-2 мг\дл, тяжелой 1.0-1.5 мг\дл.
Гипофосфатемия обычно случается на 2-3 день
активной нутриционной поддержки.

69.

Refeeding синдром
Риск факторы и этиология Refeeding Syndrome
Длительное голодание
Анорексия нервная
Длительная рвота и диаррея
Назогастральная потеря через зонд
Лица без определенного места жительства
Метастатический рак
Длительная в\в гидратация
Неконтролируемый диабет
Абдоминальная операция
Алкоголизм
Депрессия у пожилых
.

70.

Refeeding синдром
Клиника RFS.
Гипокалемия, гипомагнеземия, гипофосфатемия могут быть
бессимптомными.
Иногда мышечная слабость, желудочковая аритмия, синкопе,
одышка, спутанность, синдром Гийена-Барре, судороги,
парестезии (при уровне менее 1 мг\дл), при снижении 2,3дисфосфоглицерата ухудшается отдача кислорода
гемоглобином и появляется одышка и усталость.
Гемолитическая анемия, повышение ригидности мембран
эритроцитов, ослабление хемотаксиса и фагоцитоза.

71.

Refeeding синдром
Лечение
Постепенное увеличение калоража – начать с 1200 ккал +
200 ккал каждые 48 часов.
Натрия фосфат 15-20 ммоль на каждые 1000 ккал.
Орально калия фосфат.

72.

Гипомагнеземия
Дефицит магния определен у 20-65% тяжело больных.
Магний вовлечен более чем в 300 энзиматических реакций.
Смертность при дефиците магния вырастает в 2-3 раза, растет
продолжительность госпитализации.

73.

Гипомагнеземия
Взрослый человек обладает 25 граммами магния (2000 мэкв
или 1 ммоль), 53% в костях, 27% в мышцах, 19% в мягких
тканиях, 0.5% в эритроцитах, 0.3% в сыворотке.
Нормальное содержание в сыворотке 1.5-1.9 мэкв\л,
абсорбция происходит в тонкой кишке.
Оценка уровня магния в крови не дает представления о его
дефиците.

74.

Гипомагнеземия
Множество АТФ-аз критически зависят от магния.
Магний модулирует «окислительый взрыв» в моноцитах,
пролиферацию лимфоцитов и связывание эндотоксина с
моноцитами.
Дефицит магния коррелирует с ростом интерлейкина-1, ТНФ,
интреферона гамма, субстанции Р.
Кроме голодания потери магния происходят после
применения цисплатины, циклоспорина.
Норма магния 0.7-1.0 мм\л (1.7-2.4 мг\дл)
.

75.

Гипомагнеземия
Клиника гипомагнеземии
Биохимические
Гипокалемия
Калий теряющая почка
Гипокальциемия
Ухудшение выделение ПТГ
Резистентность почек и скелетных мыщц к ПТГ
Резистентность к витамину Д
Нейромышечные проявления
Тетания
Спронтанный карпально-педальный спазм
Судороги
Головокружение, атаксия, нистагм, хорееформные движения,
атетоид
Мышечная слабость, тремор, фасцикуляции,
Депрессия, психоз

76.

Гипомагнеземия
Клиника гипомагнеземии
Кардиоваскулярные
Дизритмии
Желудочковая тахикардия
Предсердная фибрилляция
Наджелудочковая тахикардия
Гипертензия
Вазоспазм
Удлинение QT, PR, широкий QRS, пиковая Т волна, депрессия
ST
Обострение астмы
ОИМ
Острая ишемия мозга
Преэклампсия

77.

Гипомагнеземия
Лечение
8 мэкв элементного магния в сутки, 3-7 суток.
При передозировке угнетение сухожильных рефлексов,
дыхания, риск остановки сердца.

78.

Гипергомоцистинемия увеличивает риск
венозного тромбоза при синдроме короткой
кишки
Венозный тромбоз у пациентов с синдромом короткой кишки
связан с гипергомоцистинемией, которая связана с дефицитом
витамина В12. Нет корреляции с сывороточным уровнем
витамина В12.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 25, Issue 1, 1-7
Copyright © 2001 by American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

79.

Холина дефицит
Холина дефицит связан с повышенным риском венозного
тромбоза ассоциированного с катетеризацией
JPEN J Parenter Enteral Nutr, July 1, 2006; 30(4): 317 - 320