Одышка и кашель

1.

Одышка и кашель

2.

Определения
Одышка комплексное состояние, сопровождающееся
кашлем, бронхоспазмом, нарушением ритма дыхания.
Кашель экспульсивный дыхательный маневр,
совершаемый обычно при закрытом надгортаннике, с
характерным звуком.

3.

Одышка, общий обзор
До 79% раковых пациентов страдают одышкой, около 21-28%
жалуются на одышку на протяжении 6 недель перед смертью, причем
почти 27% отмечают постоянную одышку.
15% пациентов страдающих астмой с тяжелой обструкцией не
жалуются на одышку, у пациентов с ХОБЛ одышка не всегда
подтверждается аномальными легочными тестами.
У пациентов с жалобой на одышку и объемом экспираторного выдоха
1.8 литра за 1 секунду предполагается тревога или депрессия.
Имеется прямая связь между одышкой и степенью тревоги независимо
от онкологического диагноза. Поэтому предполагается, что
интенсивность симптома модулируется на кортикальном уровне.
Степень одышки зависит от культуральных факторов и соматизации
пациента.

4.

Многомерная клиническая модель одышки
Боль и одышка – единство симптомов основано на общем центре обработки этих
ощущений в переднем островке .
«Воздушный голод» неприятное ощущение модулирующееся на уровне
хеморецепторов ствола мозга («мне не хватает воздуха»), обратно коррелирует с
величиной легочной вентиляции. Лабораторно умеренная гипоксия и гиперкапния.
Связано чаще с парезом \параличем дыхательных мышц
Ощущение избыточной работы дыхания – побуждения исходящие из моторной коры.
Ощущение четко отличающееся от «воздушного голода». Связано с высокой
резистентностью или жесткостью легких при интерстициальном поражении
легочной ткани.
Ощущение переполнения, сдавления, сжатия грудной клетки – комбинируется с
ощущением избыточной работы дыхания, «воздушным голодом», не облегчается
механической вентиляцией. Центральный источник этого ощущения не раскрыт,
клинически чаще связан с бронхоспазмом, нарушением экспираторного потока,
формированием воздушных ловушек.
Эмоциональная одышка - связана с тревогой , депрессией.

5.

Патофизиология одышки
Существует три основных варианта:
1 Увеличение респираторных усилий в ответ на нагрузку
(при обструктивных болезнях, рестриктивных болезнях,
плевральных накоплениях)
2. Увеличение пропорции дыхательных мышц участвующих
в поддержании дыхательной работы (при раковой
кахексии, нейро-мышечных нарушениях)
3. Увеличение вентиляционных потребностей (гипоксия,
гиперкапния, анемия)
4. Смешанный вариант

6.

Причины одышки
Легочная гипертензия
Плевральный выпот
Перикардиальный выпот
Обструкция дыхательных путей
Паралич нерва диафрагмы
Карциноматозный лимфангиит
Метастазы легких
Эмболия легких
Операция ограничивающая объем легких
ЗСН
Эндокардиальный фиброз
Ишемия миокарда
Радиационный пневмонит
Пневмония
Анемия
Кахексия
Депрессия\тревога

7.

Уровни поражений позвоночника
вызывающе одышку
При поражении С 3-4 сегментов наступает паралич
диафрагмы и мускулатуры туловища (инспираторные
дыхательные мышцы иннервируются моторными
нервами чьи клеточные тела лежат в С3-4 сегментах).
При поражении С 4-5 сохраняется только брюшное
дыхание.

8.

Разрез ствола мозга крысы, на котором показаны
пространственные отношения зон отвечающих за
контроль дыхания.
Ниже ствола в С3-4 сегментах лежат моторные нейроны
контролирующие мышцы вдоха

9.

Причины острого кашля
Частые
Менее частые
Переохлаждение
Острый бактериальный
синусит
Коклюш
Обострение ХОБЛ
Аллергический ринит
Ринит вызванный
неаллергическими
раздражающими факторами
Астма
ЗСН
Пневмония
Аспирация
Легочная эмболия
Метастазирование в
области глотки, трахеи,
канцероматоз плевры

10.

Отрицательные обстоятельства сочетаемые с
кашлем
Физические
Синкопе
Рвота
Грудная боль
Недержание мочи и
кала
Грубый голос
Лишения сна
Головная боль
Грыжеобразование
Психологические
Депрессия
Тревога
Опасение
серьезных
заболеваний
Социальные
Напряженные отношениях
Страх публичных мест
Кашель мешает работе,
телефонному разговору,
процессу еды

11.

Лечение одышки
Болезнь специфическое
Симптоматическое
Трахео бронхиальная баллонная дилятация
Фармакологическая терапия
Трахео бронхиальный стент
Кислородотерапия
Лазерная терапия и криохирургическое лечение
Поведенческая терапия
Интрабронхиальная брахитерапия
Физическая терапия
Фотосенсибилизирующая терапия
Гипнотерапия
Дренированием плевральной полости
(периодическое или постоянное)
Плеврэктомия
Плевродез (тальком, блеомицином, повидоном),
Циторедуктивные операции с гипертермической
химиотерапией

12.

Фармакологическое лечение одышки и
кашля.
Одышка всегда комплексное состояние, сопровождающееся кашлем,
бронхоспазмом, нарушением ритма дыхания.
Бронхоспазм чаще случается в ранние утренние часы, когда тонус
бронхов увеличен, является реакцией на лекарства, эмоциональные
изменения. Спирометрия, радиологические и
бронхоскопические методы помогают выявить внеторакальнуый
или внутриторакальный источник обструкции, если она есть.
В противном случает фармакотерапия остается единственным
варнантом помощи (системная и местная гормонотерапия,
симпатомиметики, антихолинэстеразные препараты).

13.

Фармакологическое лечение легочных
нарушений.
Опиаты являются классическими средствами для контроля одышки и кашля.
Доказательсвом участия опиатов в механизме одышки является трехкратное повышение
эндогенных опиатов в крови после упражнений.
Подкожный путь введения сравним по эффективности с ингаляцией морфина
Эффективные дозы от 10 до 30 мг. Применяются с эффектом неморфиновые опиаты –
гидроморфон – 2.5 мг каждые 6 часов.
Наряду с ними применяется леводропропизин, подавляющий высвобождение
нейропептидов (субстанция P ) и гистамина, он способствует уменьшению интенсивности
и частоты кашля при раке легких. Оказывает бронхолитическое действие. Так же
эффективен как дигидрокодеин при кашле.
Внутривенные инъекции клонидина и тизанидина (альф агонисты) угнетают кашель
снижая активность хвостатого ядра tractus solitarii. Прием клонидина через рот или его
ингаляция не прекращают кашель.
Баклофен угнетает возбудимость мотонейронов управляющих абдоминальными
мышцами, что ослабляет интенсивность кашлевых приступов. Пипазетат (Pipazethate)
центрально действующий ингибитор кашля.

14.

Фармакологическое лечение легочных
нарушений.
Но иногда есть смысл в усилении мукоцилиарного клиренса, а не в
подавлении кашля - ингаляции сухого порошка маннитола,
тербуталина.
Карбоцистеин, ацетилцистеин, меркаптоэтан, бромгексин,
гипертонический раствор существенного отличия от плацебо
при кашле не показали.
Одышка является поводом для применения кислорода через
носовые катетеры или маску , помогают ингаляции фуросемида
(по 20 мг), бензодиазепины, медроксипрогестерон (стимулятор
дыхания), ацетазоламид (стимулирует дыхание путем создания
ацидоза), этимизол, никетамид, альманор (периферический
дыхательный аналептик применяемый при гипоксемии) .

15.

Фармакологическое лечение легочных
нарушений.
Анксиолитики при одышке
Одинаковая эффективность мидазолама против орального морфина.
Ингаляции фуросемида при одышке
Возможно оказывает прямой эффект на чувствительные нервные
окончания, ослабляя кашель, бронхоспазм. Эффект у пациентов
ограничен.
Ингаляции кислорода при одышке
Опиаты эффективнее в контроле одышки чем кислород . Вдыхание смеси
гелия 72%\кислород 28% уменьшает работу дыхания и улучшает
альвеолярную вентиляцию.