Синдром поражения ствола мозга

1. .

Синдром поражения ствола
мозга включает в себя три уровня
поражения — мезенцефальный,
понтинный и бульбарный, анатомофизиологические особенности которых
и определяют клинические проявления
их поражения.

2.

3. .

Мезенцефальный или среднемозговой уровень
поражения ствола мозга характеризуется
расстройством зрачковых реакций, параличами и
парезами отдельных мышц глаза, нарушением
содружественных движений глазных яблок кверху,
нарушением мышечного тонуса, появлением
конвергирующего, ротаторного и вертикального
нистагма. При ЧМТ тотального поражения
мезенцефальных структур не наблюдается, т.к. эти
повреждения не совместимы с жизнью пострадавшего. Обычно имеют место частичные повреждения,
среди которых выделяют четверохолмный,
тегментарный, педункулярный синдромы и
альтернирующий синдром поражения половины
ствола.

4. .

Четверохолмный синдром включает нарушения
взора вверх, нарушения конвергенции, нарушения
зрачковых реакций, различные формы нистагма
(вертикальный, горизонтальный. диагональный,
конвергирующий, ротаторный).
Тегментарный или покрышковый
синдром включает нарушения функции
глазодвигательных нервов, проводниковые
нарушения чувствительности, мышечного тонуса,
координаторные нарушения. При нарастании
поражения покрышковых отделов мозга развивается
децеребрационная ригидность, гипертермия,
нарушения ритма дыхания.

5.

6. .

Педункулярный синдром включает нарушения
движений в контралатеральных конечностях (от
моно- до гемипарезов).
Понтинный уровень поражения захватывает
ядра V,VI,VII,VIIIпар черепных нервов, т.е.
группу нервов мосто-мозжечкового угла, что и
определяет характер клинических проявлений.
Нарушения слуха, снижение чувствительности в
зоне тройничного нерва, нарушения функции
лицевого, отводящего нервов часто сочетаются с
мозжечковыми симптомами.

7. .

Бульбарный уровень характеризуется поражением
продолговатого мозга с появлением дисфагии,
афонии, анартрии с нарушениями глотания и артикуляции. Они сочетаются с нарушениями сердечной
и дыхательной функций, снижением артериального
давления, появлением фасцикулярных и фибриллярных подергиваний мышц языка. Вовлечение в
процесс проводников продолговатого мозга характеризуется появлением гомолатеральной пирамидной недостаточности, расстройств чувствительности
или развитием альтернирующих синдромов.

8.

9. .

Характерно, что при ЧМТ стволовые симптомы могут быть не
только результатом первичного травматического поражения этих
образований, но и являться следствием вторичных повреждений в
результате дислокаций и вклинения стволовых структур.
Описывая семиотику поражения головного мозга при ЧМТ особо
необходимо отметить своеобразия проявлений синдрома
«разобщения» при ДАП. Наиболее ярко они обнаруживаются при
переходе больных из комы в транзиторное или вегетативное
состояние. При отсутствии каких-либо признаков функционирования коры полушарий большого мозга ярко проявляются
подкорковые, стволовые и спинномозговые механизмы.
Обнаруживаются разнообразные глазодвигательные, зрачковые,
оральные, бульбарные, пирамидные и экстрапирамидные синдромы.
Они появляются спонтанно или в ответ на любое раздражение с
большим разнообразием позиционно-тонических и защитных
реакций и поз, лицевых синкинезий.

10. .

Отдельно необходимо остановиться на синдромах вклинения,
которые нередко развиваются у пострадавших с тяжелой
черепно-мозговой травмой. Выделяют транстенториальное,
височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное
вклинение, а также вклинение под серповидный отросток и
вклинение миндалин мозжечка.
Тенториальное вклинение возникает в результате
диффузного отека мозга или при массивных центральных,
двухсторонних объемных процессах (гематомах, ушибах).
Ствол мозга при этом смещается каудально и развивается
симптоматика характеризующаяся нарушением сознания,
развитием дыхания типа Чейн — Стокса, сужением зрачков и
исчезновением их реакции на свет, появлением
декортикационной и даже децеребрационной позы больного.

11. .

Височно-тенториальное вклинение возникает в результате
бокового смещения мозга из-за масс-эффекта при гемисферных
ушибах, односторонних супратенториальных гематомах. При этом
происходит грыжевидное вклинение крючка гиппокампальной
извилины в щель между краем тенториума и стволом мозга.
Клинические проявления характеризуются прогрессирующим
угнетением сознания, расширением зрачка и нарушением функции
глазодвигательного нерва на стороне поражения, нарушением
функции среднего мозга, появлением децеребрационной ригидности
и гипервентиляции.
Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при повышении
давления в субтенториальном пространстве (гематомы мозжечка и
задней черепной ямы). Ствол мозга смещается в ростральном направлении, что сопровождается острым нарушением сознания,
развитием четверохолмного синдрома.

12. .

Вклинение миндалин мозжечка также возникает
при объемных процессах в задней черепной яме, что
приводит к опусканию и вклинению миндалин мозжечка в затылочное отверстие с развитием синдрома
поражения продолговатого мозга и частым нарушениям дыхания.
Вклинение под серповидный отросток как и
височно-тенториальное вклинение возникает при латеральных объемных процессах. Поясная извилина
грыжевидно выпячивается под серповидный отросток, при этом нарушается кровоток по передней
мозговой артерии, может наступать окклюзия отверстия Монро с затруднением оттока ликвора из
бокового желудочка.

13. .

Описанные признаки поражения головного мозга
распространяются на все возрастные группы пострадавших,
но и весьма очевидно, что дети в этом контексте представляют
особую группу пострадавших и чем младше возраст пациента,
тем больше различий. Исследование обстоятельств травмы,
преморбидного анамнеза, степени и длительности нарушения
сознания, речевых, психических функций и многое другое
часто у детей не представляется возможным. Сохранение
некоторых патологических рефлексов у детей часто является
просто возрастной нормой, а формирование психомоторного
отставания и выраженного астено-вегетативного или вегетовисцерального синдрома в отдаленном посттравматическом
периоде у детей является общеизвестным фактом и требует
своего особого подхода как к диагностическим построениям,
так и к лечебной тактике у детей с ЧМТ.