Синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы

1. Синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы

Кафедра пропедевтики внутренних
болезней с курсом лучевой диагностики
Синдромы при
заболеваниях
мочевыделительной
системы

2. Строение мочевыделительной системы.

3. Строение нефрона

4. Строение нефрона

5.

6. Синдромы:

• Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия,
гематурия)
• Нефротический синдром
• Нефритический (остронефритический) синдром
• Гипертензивный синдром
• Острая почечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Почечная колика
• Тубуло-интерстициальные нарушения (синдромы
канальцевой дисфункции)
• Синдром обструкции мочевыводящих путей

7. Мочевой синдром

Проявляется бессимптомными:
- гематурией ,
- лейкоцитурией,
- цилиндрурией,
- протеинурией менее 3,5 г

8. Протеинурия

• Связана с повышенной фильтрацией
плазменных белков через базальную
мембрану клубочков почки (клубочковая)
• Связана
с
неспособностью
проксимальных
извитых
канальцев
реабсорбировать
плазменные
низкомолекулярные белки (канальцевая)
• В норме выделение белка с мочой не
превышает 150 мг/сут

9. Протеинурия

1.
2.
3.
Преходящая (эпизодическая)
При лихорадке
После физической нагрузки (протеинурия напряжения)
При
длительном
пребывании
в
положении
(ортостатическая)
стоя
• Постоянная
1. Патология почек (гломерулонефрит, пиелонефрит)
2. Протеинурия «переполнения» - повышенное образование
плазменных низкомолекулярных белков (при миеломной
болезни, миоглобинурии)
3. Поражение почек при сопутствующих заболеваниях и
состояниях (СД, АГ, СКВ, злокачественные новообразования,
системные васкулиты, прием лекарств)

10. Протеинурия

• Умеренная - белка выделяется до 1
г в сутки,
• Средняя – до 1-3 г в сутки,
• Выраженная - более 3 г в сутки
• Селективная (альбумины)
• Неселективная ( плазменные белки)

11. Гематурия

• Микрогематурия – более 1000
эритроцитов в 1 мл мочи 6-100
эритроцитов в п/з (тест-полоски,
микроскопически)
• Макрогематурия
–
видна
невооруженным
глазом,
для
возникновения достаточно 1 мл
крови в 1 л мочи, более 100
эритроцитов в п/з

12. Основные источники макрогематурии:

1.Мочевой пузырь
2.Мочеиспускательный канал
3.Предстательная железа
4.Почки

13. Гематурия. Причины

Острый и хронический гломерулонефрит
Острый и хронический пиелонефрит
Интерстициальный нефрит
Уретрит
Цистит
Опухоли
Поликистоз почек
Лекарственные нефропатии
Мочекаменная болезнь
Tbc

14. Гематурия, не связанная с патологией почек

• Ложная – окрашивание мочи в
красный цвет не Er, а другими
веществами
(антоцианы,
пищевые красители, порфирины,
ЛС: фенолфталеин)
• Гематурия при физической
нагрузке
• Симуляция гематурии

15. Топическая диагностика

В 3-стаканной пробе мочи окрашивание
кровью :
• 1 порции – поражение подвижного
отдела уретры
• 3 порции – поражение фиксированного
отдела уретры, шейки мочевого пузыря,
простаты
• всех порций – поражение почек,
мочеточника, мочевого пузыря

16. Нефротический синдром

Клинико-лабораторный
симптомокомплекс, включающий в себя
нарушения:
- белкового
обмена
(диспротеинемия,
гипопротеинемия (общий белок <60 г/л),
гипоальбуминемия, высокая протеинурия
> 3,5 г/сут)
- липидного
обмена
(дислипидемия,
гиперлипидемия)
- водно-электролитного обмена (отеки)

17. Нефротический синдром. Возможные причины

Гломерулонефрит
Амилоидоз
Системные заболевания (СКВ, системная склеродермия,
системные васкулиты и др.)
Опухоли (паранеопластический нефротический синдром при
раке почки, легкого, лимфогранулематозе и др.)
Инфекционные заболевания (абсцесс легких, инфекционный
эндокардит, сепсис и др.)
Тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой
вены
Идиопатический
НС при нефропатии беременных, СД

18. Нефротический синдром. Жалобы

- Массивные отеки вплоть до анасарки
- Олигурия
- Общая слабость
- Быстрая утомляемость

19. Нефротический криз

Осложнение
нефротического
синдрома, для которого характерна
гиперпродукция
кининов,
обусловливающая резкое снижение
АД (коллапс), появление болей в
животе, а также болезненную
мигрирующую
рожеподобную
эритему (с неровными контурами,
красного цвета, на животе, бедрах)

20. Нефротический синдром. Отеки

Почечные отеки – бледные, быстро
нарастают, подвижные, больше с
утра, не зависят от гидростатических
моментов.
Механизмы:
1. потеря белка (гиповолемические отеки)
2.
снижение клубочковой фильтрации
(гиперволемические отеки)

21. Нефротический синдром. Осмотр

- Резко выраженный отечный синдром
вплоть до анасарки

22. Нефротический синдром. Лабораторные данные

- Общий анализ мочи: протеинурия (более 3
г/сут), цилиндрурия (восковидные, зернистые,
гиалиновые)
- Протеинограмма: гипоальбуминемия (менее 30
г/л), гипопротеинемия (менее 60 г/л), ↑α2, ↓ γ
- Липидограмма:
гиперхолестеринемия,
гипертриглицеридемия, дислипидемия
- Коагулограмма: гиперфибриногенемия
- Электролиты: гипернатриемия, гипокальциемия
- Положительная проба Мак-Клюра-Олдрича

23. Нефритический синдром

проявляется:
• бурным появлением или нарастанием
отеков с типичной бледной
одутловатостью лица
• остро возникающей гематурией,
• средней или массивной протеинурией
• олигурией
• артериальной гипертензией, в первую
очередь диастолической

24. Нефритический синдром. Возможные причины

• Гломерулонефрит
• Системные заболевания
соединительной ткани (СКВ, системные
васкулиты)
• Тубуло-интерстициальный нефрит

25. Нефритический синдром. Жалобы

Отеки
Головные боли
Тошнота, рвота
Боли в пояснице и/или животе
Общая слабость
Моча цвета «мясных помоев»
Клиника синдрома почечной АГ, отечного
синдрома

26. Нефритический синдром. Лабораторные данные

• Общий анализ мочи:
- Протеинурия (менее 3 г/л)
- Гематурия (чаще микрогематурия)
- Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые)
• Проба Зимницкого: гипостенурия

27. Дифференциальная диагностика нефротического и нефритического синдромов

Критерии
Нефротический
синдром
Нефритический
синдром
Отеки
Диффузные, стойкие, Отеки век и голеней,
легко смещаются,
не смещаются
бледные
АГ
Не характерна
70-80%
Протеинурия
Более 3,0 г/л
До 1 г/л
Гематурия
Не
характерна/микрогем
атурия
Макрогематурия
Лейкоцитурия
-
До 20-40 в п/з
Протеинограмма
↓ ОБ, ↑α2, ↓ γ
↓ ОБ, ↑ α2, ↑ γ
Липидограмма
ЛПНП ↑, ХС ↑, ТГ ↑
N
Свертывающая
система
Выраженная
гиперкоагуляция
Незначительная
гиперкоагуляция

28. Синдром ренальной артериальной гипертензии

Обусловлен задержкой натрия и
воды в результате активации
прессорной (РААС) и снижением
функции депрессорной
(простагландиновой и калликреинкининовой) систем

29. Гипертензивный синдром

Артериальная гипертензия:
• Реноваскулярная
• Ренопаренхиматозная

30. РААС

31. Гипертензивный синдром. Причины

Реноваскулярная
Ренопаренхиматозная
Атеросклероз
Фибромышечная дисплазия
Аортоартериит
Узелковый периартериит
Тромбоз
Эмболия
Аневризмы
Травмы почечной артерии
Гематомы, сдавливающие ПА
Опухоли, сдавливающие ПА
Патологически подвижная почка
Острый и хронический
гломерулонефрит
Диабетическая нефропатия
Острый и хронический
пиелонефрит
Поликистоз почек
Гипернефрома
Tbc
Амилоидоз
Диффузные заболевания
соединительной ткани

32. Гипертензивный синдром. Патогенез

• Гиперволемия
• Гипернатриемия
• Увеличение ОПСС

33. Гипертензивный синдром. Жалобы

Головная боль
Ухудшение зрения
Боли в области сердца
Одышка

34. Гипертензивный синдром. Лабораторно-инструментальные данные

Гипертензивный синдром. Лабораторноинструментальные данные
• Общий анализ мочи: протеинурия,
цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия
• Биохимический анализ крови: ↑ уровня
креатинина
• УЗИ почек: уменьшение размеров почки
на стороне повреждения
(реноваскулярная АГ)
• Ангиография почечных артерий – их
сужение (реноваскулярная АГ)

35. Ангиография почечных артерий

Ангиографическая
картина стеноза
правой почечной
артерии

36. Острая почечная недостаточность

внезапно возникшее потенциально
обратимое нарушение функций
почек с азотемией, развивающееся
под воздействием повреждения
клубочков, канальцев, интерстиция
или почечных сосудов

37. Острая почечная недостаточность. Варианты

• Преренальная – при нарушении
притока крови к почкам
• Ренальная – нарушение
функции почек на уровне их
паренхимы
• Постренальная – при обструкции
мочевых путей

38. Острая почечная недостаточность. Возможные причины

• Преренальная при наличии:
- сниженного
сердечного
выброса
(кардиогенный
шок,
тяжелые
аритмии,
эмболии магистральных сосудов, тампонада
перикарда,
застойная
сердечная
недостаточность)
- патологически сниженного сосудистого тонуса
(анафилаксия, передозировка гипотензивных
средств, бактериемический шок)
- падения/перераспределения
эффективного
внеклеточного объема (дегидратация, крово-,
плазмопотеря, профузная диарея, рвота,
полиурия)

39. Острая почечная недостаточность. Возможные причины

• Ренальная при наличии:
- признаков
ишемического,
нефротоксического,
лекарственного поражения почек с исходом в
острый
канальцевый
некроз
или
острый
тубулоинтерстициальный нефрит
- внутриканальцевой обструкции – патологические
цилиндры в пробах мочи, пигменты, кристаллы
- кортикального некроза септической и др. этиологии
- острого пиелонефрита, некротического папиллита
- травматического,
иммуновоспалительного
поражения почечных сосудов

40. Острая почечная недостаточность. Возможные причины

• Постренальная при наличии:
- поражения мочеточников – обструкция: камень,
сгустки крови, некротический папиллит; сдавление: опухоль, забрюшинный фиброз
- поражения мочевого пузыря – камни, опухоль,
воспалительная обструкция мочевого пузыря,
аденома предстательной железы, нарушение
иннервации
мочевого
пузыря,
поражение
спинного мозга
- СД (диабетическая нейропатия)
- стриктуры уретры

41. Острая почечная недостаточность. Стадии

1. Начальная
2. Олигурическая (азотемическая)
3. Полиурическая (восстановления
диуреза, через 7-10 дней)
4. Полного восстановления функции почек
(возможно не всегда)

42. Острая почечная недостаточность. Жалобы

Тошнота
Рвота
Боли в животе
Сонливость
Одышка
Слабость
↓/отсутствие мочи в начальную или
олигурическую стадии
• ↑ количества мочи при полиурической стадии

43. Острая почечная недостаточность. Осмотр

• Запах мочи изо рта
• Уремическая энцефалопатия вплоть до
комы
• Следы расчесов

44. Острая почечная недостаточность. Лабораторные данные

• Общий анализ крови: анемия
• Проба Зимницкого: олиго-, анурия,
изо-, гипостенурия, никтурия
• Биохимический анализ крови: ↑
мочевины и креатинина
• Электролиты крови: гиперкалиемия,
гипонатриемия, гиперфосфатемия,
гипокальциемия

45. Острая почечная недостаточность. Инструментальные данные

• УЗИ почек: гидронефроз, гидроуретер,
камни почек, аневризма брюшного
отдела аорты
• Артериография:
стеноз
почечной
артерии, расслаивающая аневризма
брюшной аорты
• КТ : оценка обструктивной нефроптии
• Хромоцистоскопия: обструкция устья
мочеточника

46. Хроническая почечная недостаточность (уремия)

Синдром,
обусловленный
необратимыми потерями массы
функционирующих нефронов и
других тканей почек за счет
склерозирования почек на фоне
прогрессирующих
заболеваний
почек или аренального состояния

47. Хроническая почечная недостаточность. Возможные причины

• Заболевания с первичным поражением клубочков (хронический
гломерулонефрит)
• Заболевания с первичным поражением канальцев и интерстиция
(хронический пиелонефрит, геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом)
• Обструктивная нефропатия: нефролитиаз, опухоли мочевой системы,
гидронефроз, аденома простаты, нейрогенный мочевой пузырь,
• Сосудистые: злокачественная гипертензия, гипертоническая болезнь,
• Системные
заболевания
соединительной
ткани
(СКВ,
РА,
склеродермия, некротические васкулиты)
• Метаболические и эндокринные (СД, амилоидоз почек, подагра,
цистиноз, оксалоз, идиопатическая гиперкальциурия)
• Врожденные и наследственные заболевания: поликистоз почек,
синдром
Альпорта,
рефлюкс-нефропатия,
болезнь
Фабри,
нефронофтиз Фанкони, сахарный диабет
• Токсические и лекарственные: анальгетическая, циклоспориновая,
кокаиновая, героиновая, алкогольная,
свинцовая, кадмиевая,
радиационная

48. Хроническая почечная недостаточность. Патогенез

3 основных фактора развития:
1. ↓ перфузии крови через почечные сосуды
2. нарушение и блокада микроциркуляции в
почечных сосудах
3. замещение почечных структур
соединительной тканью
Факторы прогрессирования:
1. ↑ внутриклубочкового давления
2. спазм афферентных артериол под влиянием
локально-почечного ангиотензина II

49. Хроническая почечная недостаточность. Классификация

Основана на степени снижения скорости
клубочковой фильтрации (СКФ).
Стадии ХПН (по Е.М. Тарееву)
- Легкая - СКФ 30-50 мл/мин
- Умеренная – СКФ 10-30 мл/мин
- Тяжелая – СКФ 5-10 мл/мин
- Терминальная – СКФ менее 5 мл/мин

50. Хроническая почечная недостаточность. Жалобы

-
Снижение аппетита
Сухость и неприятный вкус во рту
Полиурия с никтурией
Инверсия сна ( сонливость днем,
бессонница ночью)
Кожный зуд со следами расчесов и
геморрагиями
Головные боли на фоне ↑ АД
Резкая слабость
Тонические судороги в нижних конечностях
Частые носовые кровотечения
Нарушение остроты зрения

51. Хроническая почечная недостаточность. Лабораторные данные

• Нормохромная анемия
• Снижение концентрационной способности
почек
Гиперфосфатемия+гипокальциемия
• Азотемия - ↑ уровня креатинина,
мочевины, мочевой кислоты в сыворотке
крови
• Снижение относительной плотности мочи

52. Дифференциальная диагностика ОПН и ХПН

Симптомы
ОПН
ХПН
Диурез
Олигурия, никтурия Полиурия
Цвет мочи
Обычного цвета,
кровянистая
Бесцветная
АГ
Имеется в 39%
случаев
Имеется в 95 %
случаев
Отеки
Часто встречаются
Не характерны
Размеры почек
Нормальные
Уменьшены
Прирост уровня
креатинина в крови
>0,5 мг/дл/сут
0,3-0,5 мг/дл/сут
Почечный анамнез
Отсутствует
Часто длительный

53. Синдром обструкции мочевых путей

нарушение оттока мочи,
приводящее к постепенной
атрофии почечной
паренхимы

54. Почечная колика

болевой синдром, возникающий
при остром нарушении оттока
мочи вследствие нарушения
проходимости верхних мочевых
путей

55. Почечная колика. Возможные причины

• Обтурация мочевыводящих путей:
-конкрементом,
-сгустком крови,
-слизи или гноя,
-конгломератом мочевых солей,
-казеозными массами,
-отторгнувшимися некротизированными
тканями
• Перегиб мочеточника
• Спазм почечной лоханки, мочеточника

56. Почечная колика. Патогенез

• переполнение чашечно-лоханочной
системы мочой выше места
окклюзии,
• повышение давления в почечных
лоханках,
• нарушение кровообращения в почке

57. Почечная колика. Жалобы

• Интенсивные односторонние боли в
поясничной области с иррадиацией
по ходу мочеточника, в пах,
промежность, бедро, купируются
спазмолитиками, горячей ванной;
• Дизурия

58. Почечная колика. Осмотр

• Вынужденное
активное положение
• Пальпация:
болезненность
мочеточниковых точек
• Перкуссия:
положительный
симптом
поколачивания

59. Почечная колика. Лабораторно-инструментальные данные

• Общий анализ мочи: гематурия,
лейкоцитурия, цилиндрурия
• УЗИ почек, Rg: уролитиаз
• Экскреторная урография: отсутствие
тени контрастного вещества в
верхних мочевых путях с одной
стороны («немая почка»)

60. Экскреторная урография

Экскреторная
урограмма
после
купирования почечной
колики.
Справа
увеличенная плотная
тень почки (белая
почка).
Слева
чашечно-лоханочная
система не изменена

61. Синдром канальцевой дисфункции

совокупность различных
функционально-метаболических
нарушений, развивающихся при
различных заболеваниях
-
это

62. Синдром канальцевой дисфункции. Причины

• Интерстициальные нефриты
• Функциональные канальцевые
нарушения
• Почечный канальцевый ацидоз
• Синдром Фанкони
• Цистинурия
• Псевдогипопаратиреоидизм
• Нефрогенный несахарный диабет
• Кистозная болезнь с поражением почек

63. Синдром канальцевой дисфункции. Лабораторные данные

• полиурия,
• никтурия,
• снижение относительной плотности
мочи,
• снижение клубочковой фильтрации
• канальцевая протеинурия,
• метаболический ацидоз,
• электролитные нарушения

64.

Откройте возможности
пользовательских макетов