Инфекционные осложнения боевых повреждений (лекция 3)

1. Часть I ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Лекция 3
Часть I
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

2. Инфекционный процесс у раненых

— это реакция организма на внедрение
микробов в рану (очаг повреждения).
Инфекционный процесс не всегда
приводит к развитию инфекционных
осложнений.
В
современных
условиях
инфекционные
осложнения ранений и травм встречаются у 25%
раненых и в 70% они являются причиной
летальных исходов.

3. Классификация инфекционных осложнений

I. Местные инфекционные осложнения:
1. Аэробная (гнойная) инфекция.
2. Анаэробная инфекция.
II. Генерализованные инфекционные
осложнения (сепсис, вызванный
аэробными и анаэробными
микроорганизмами).
III. Особый вид хирургической
инфекции — столбняк.

4. Возбудители раневой инфекции

• Условно-патогенные аэробные или
анаэробные микроорганизмы
(стафилококки, стрептококки, кишечная
палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная
палочка, клостридии, бактероиды,
фузобактерии)
• Большинство (60-100%) раневых
инфекционных осложнений являются
смешанными — аэробно-анаэробными
• Одинаковые микробные ассоциации в
разных условиях могут вызывать
аэробные (гнойные) или анаэробные
инфекционные осложнения ран.

5. Местные инфекционные осложнения ранений и травм

— инфекционные процессы, развившиеся в
очагах повреждения тканей и (или)
хирургического вмешательства.
Нагноение раны
Раневая инфекция

6. Нагноение раны

— развивается только в мертвых
тканях при наличии двух условий:
первое — способность организма
раненого сформировать защитный
барьер на границе живых и мертвых
тканей
второе — возможность свободного
оттока из раны образующегося гноя
При нагноении в инфекционный процесс не
вовлекаются живые ткани, окружающие
рану

7. Раневая инфекция

Развивается в живых тканях вокруг раны
под воздействием патогенных микробов,
попавших в рану во время ранения или после
него
Микробы формируют микрофлору раны и
инвазируются в окружающие ткани
Раневая инфекция всегда сопровождается
гибелью клеток и общей реакцией организма

8. Клинические формы аэробных (гнойных) инфекционных осложнений

Околораневая флегмона
Абсцесс раневого канала
Гнойный затек

9. Околораневая флегмона обязательный компонент любой клинической формы местной раневой инфекции

Нарастание отека
Гиперемия
Усиление болей в окружности раны
Увеличение регионарных лимфоузлов
Лимфангоит
Тромбофлебит

10. Абсцесс раневого канала

• Скопление гноя в раневом канале
• Нарушение оттока раневого
отделяемого
• Воспалительная инфильтрация
тканей прилегающих к раневому
каналу.

11. Гнойный затек

Распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием
инфильтратов и абсцессов в отдалении
от раны
Несоответствие между тяжелым общим
состоянием раненого и
незначительными местными
проявлениями инфекционного процесса
в ране

12. Факторами, способствующими развитию раневой инфекции, являются:

большой объем поврежденных тканей;
первичная ишемия тканей (повреждение
артерий, жгут);
загрязнение ран землей, инородные тела в
тканях;
позднее оказание медицинской помощи;
наличие комбинированных
(многофакторных) поражений;
травматический шок.

13. Признаки высокой вероятности раннего развития раневой инфекции:

быстрое нарастание травматического отека
ишемия тканей
изменением окраски кожи
появлением эпидермальных пузырей с
геморрагическим содержимым
сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2-е
сутки после ранения;
повышение температуры тела до 38°С
лейкоцитоз до 12х109/л и более на 1-2 сутки
после ранения

14. Нагноение раны или раневая инфекция ???

Преобладание
местных
симптомов
Слабая
выраженность
общих симптомов
Нагноение раны
Ухудшение
самочувствия (иногда
после «светлого
промежутка»)
повышение
температуры тела
тахикардия
Снижение аппетита
Раневая инфекция

15. Основными направлениями лечения местных инфекционных осложнений являются:

• очищение раны от некротических и
нежизнеспособных тканей;
• обеспечение оттока раневого отделяемого;
• восстановление жизнеспособности тканей,
окружающих зоны некроза путем устранения
отека, восстановления микроциркуляции,
нормализации биохимических процессов;
• подавление возбудителей раневой инфекции
(антимикробная профилактика и терапия).

16. Хирургические методы включают три компонента:

Вторичная хирургическая
обработка раны
Дренирование раны
Закрытие раны

17. Вторичная хирургическая обработка ран включает следующие основные принципы:

Широкое рассечение раны,
в особенности,
фасциальных футляров
Иссечение очагов некроза и
пораженных инфекционным
процессом, пропитанных
гноем, инфильтрированных
тканей;
Атравматичное
оперирование
Создание тканевых
барьеров (кожных,
мышечных) между внешней
средой и тканями со слабой
устойчивостью к инфекции

18. Вторичная ПХО (продолжение)

Тщательный гемостаз,
предотвращение
образования гематом,
замкнутых пространств, в
которых создаются
благоприятные условия
для размножения
микробов
Применение при
хирургической обработке
ран общего обезболивания
Ежедневное определение
показаний к повторной
хирургической обработке
раны вплоть до полного
очищения раны

19. Дренирование ран включает следующие основные принципы :

Гнойная рана после
вторичной хирургической
обработки не ушивается, ее
заполняют салфетками,
смоченными раствором
антисептиков, либо
сорбирующими
материалами, либо мазями
на водорастворимой основе
При больших размерах
раневой полости
дополнительно применяется
пассивное дренирование
раны однопросветными
трубками во все отлогие
места, «карманы» раневой
полости и выведении их
через отдельные проколы;

20. Дренирование гнойной раны (продолжение)

На
специализированных
этапах выполняется
активное дренирование
в виде длительного
промывания приточнооточным способом с
помощью трубчатых
дренажей через
отдельные проколы

21. Закрытие ран требования для ушивания раны:

Полное очищение раны от мертвых и
нежизнеспособных тканей;
Отсутствие выраженных
воспалительных изменений кожи в
окружности раны;
Возможность сопоставления краев
раны без натяжения.
Если края раны трудно сблизить без натяжения, показана
кожная пластика (свободная или несвободная).

22. Свободная (дерматомная) кожная пластика

23. Консервативное лечение инфицированной раны зависит от фазы воспаления

Чрезкостное промывание тканей
Местное лечение раны (антимикробное,
дегидратирующее, некролитическое,
противовоспалительное и обезболивающее)
Вульнеросорбция ран
Повторное паравульнарное введение
антибиотиков
Ранняя длительная внутриартериальная
инфузия (местные анестетики, антибиотики,
антиагреганты, спазмолитики)
Паравульнарные блокады с применением
глюкокорикостероидов и ингибиторов протеаз.

24. Антимикробная терапия инфекционных осложнений:

Эмпирическая антибактериальная
терапия (локализация раны,
вероятная микрофлора, сочетание
антибиотиков, тропность
антибиотика)
Рациональная антибактериальная
терапия (по антибиотикограмме)
Способы введения антибиотиков: паравульнарно,
внутрикостно, внутримышечно, внутривенно,
эндолимфатически

25. Анаэробная инфекция

Анаэробные моноинфекции:
клостридиальный целлюлит
клостридиальный мионекроз;
анаэробный стрептококковый миозит
анаэробный стрептококковый целлюлит.
Полимикробные синергические
(аэробно-анаэробные) инфекции:
синергический некротический фасциит;
синергический некротический целлюлит;
прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;
хроническая пробуравливающая язва.

26. Анаэробная инфекция

Газ
Колотая рана

27. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии хотя бы одного из патогномоничных местных признаков:

зловонный гнилостный запах экссудата;
гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит
серого, серо-зеленого или коричневого цвета;
газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации
(крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при
целлюлите, перистый — при миозите);
отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого
или коричневого цвета с капельками жира;
при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных
по Граму, выявляется большое количество
микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов

28. Возбудители газовой гангрены (Cl. Perfringens, Cl. Edaematiens, Cl.Hystoliticum)

29. Свободный газ в мышцах при газовой гангрене

30. Классификация анаэробной инфекции

По скорости
течения
По характеру местных
изменений
По глубине процесса
Газовая форма
Молниеносная
Глубокие
(преобладает наличие
форма
субфасциальные
газа в тканях)
Быстро
прогрессирующая
форма
Медленно
Злокачественный Поверхностные
отек
Смешанная
прогрессирующая
форма
форма
эпифасциальные

31.

Нормальное
строение кожи
Поверхностная
эпифасциальная
форма газовой
гангрены
Глубокая
субфасциальная
форма газовой
гангрены

32. Газовая гангрена бедра (по П.А.Куприянову)

33. Газовая гангрена верхней конечности (по П.А.Куприянову)

34. Слепое осколочное ранение левой ягодицы и верхней трети левого бедра с повреждением кости. Газовая инфекция.

Флегмонозно-отечная форма.

35. Слепое осколочное ранение передне-внутренней поверхности левого бедра с переломом кости. Газовая инфекция. Отечно-флегмонозная

форма.

36. Слепое осколочное ранение правой голени с повреждением кости. Молниеносная форма газовой инфекции (флегмонозно-отечная форма).

37. Слепое пулевое ранение области правого локтевого сустава с переломом плечевой кости. Газовая инфекция. Распространенная

отечногангренозная форма.
спереди
сзади

38. Осколочное ранение левого предплечья с переломом локтевой кости и повреждением локтевой артерии. Гангренозная форма газовой

инфекции.

39. Слепое осколочное ранение нижней трети правого бедра с переломом кости. Газовая инфекция. Распространенная газово-гангренозная

форма.

40. Открытый перелом костей левой голени; повреждение мягких тканей правого бедра (тяжелая травма). Газовая инфекция левой голени и

правого бедра. Гангренознофлегмонозная форма.

41. Слепое осколочное ранение правой голени с повреждением кости. Газовая инфекция. Гангренозно-отечная форма.

Слепое осколочное ранение правой голени с
повреждением кости. Газовая инфекция. Гангренозноотечная форма.

42. Слепое осколочное ранение правой голени с переломом большеберцовой кости. Газовая инфекция. Гангренозно-отечная форма.

43. Слепое минно-осколочное ранение левой голени с переломом малоберцовой кости. Газовая инфекция. Гангренозно-гнилостная форма с

газообразованием.

44. Касательное осколочное ранение нижней трети левого предплечья с переломом локтевой кости. Газовая инфекция кисти и предплечья.

Смешанная форма.

45. Симптомы развития анаэробной инфекции :

Боль (быстро нарастает, не купируется анальгетиками);
Несоответствие внешних признаков воспаления
тяжелому токсикозу (гиперемия кожи, пастозность,
отсутствие гноеобразования, серозный характер
воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и
бледный вид тканей в ране);
Признаки токсикоза (бледность кожи, иктеричность
склер, тахикардия 120 ударов в минуту и более, всегда
«обгоняющая» температуру, эйфория сменяется
заторможенностью, быстро нарастают анемия и
гипотензия);
Динамика признаков (симптомы быстро нарастают в
течение одного дня или ночи, анемия, симптом
«лигатуры» Мельникова, тахикардия и т.д.).

46. Синергический некротический фасциит

47. Рана грудной клетки с признаками газовой гангрены

48. Симптом Бердяева «выбухание» мышц при газовой гангрене

49. Хирургическое лечение анаэробной инфекции

Радикальная некрэктомия
Дополнительное дренирование не ушитой
раны через контрапертуры
Заполнение раны салфетками, постоянно
смачиваемыми 3% раствором перекиси
водорода, угольными сорбентами;
Дополнительная фасциотомия всех
мышечных футляров вне зоны поражения
закрытым способом
Выполнение разрезов, обеспечивающих
отток тканевой жидкости
Ампутации и экзартикуляции

50. «Лампасные» разрезы при газовой гангрене, ревизия раны

51. Особенности ампутации при анаэробной инфекции:

Уровень ампутации определяется уровнем
погибших мышц
Широкое раскрытие всех фасциальных футляров
пораженных групп мышц на культе
Предварительная перевязка магистральных
сосудов,жгут по возможности не применять
Операция проводятся только под общим
обезболиванием
Недопустимо наложение швов на рану
Повторные плановые ежедневные оперативные
ревизии раны (под наркозом) с некрэктомиями,
вплоть до полного очищения раны

52. Клостридиальный мионекроз. Ампутация.

53. Экзартикуляция бедра при газовой гангрене

54. Этапы интенсивной консервативной терапии анаэробной инфекции

Предоперационная терапия
Интраоперационная терапия
Послеоперационная терапия

55. Интенсивная консервативная терапия анаэробной инфекции

Проведение ИВЛ
Массивная трансфузионно-инфузионная терапия
Антибиотикотерапия
Белковые препараты (1 г альбумина на 1 кг веса в
сутки)
Прямые антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс. ЕД в
течение суток)
Антиагреганты
Вазоплегики
Глюкокортикостероидные гормоны
Ингибиторы протеаз
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диуретики
Гипербарическая оксигенация
Лечение полиорганной недостаточности

56. Консервативная терапия анаэробной инфекции - пассивная иммунизация:

При
клостридиальной
инфекции
внутривенно вводится 150 тысяч ME
сыворотки (по 50 тысяч ME сывороток
антиперфрингенс,
антиэдематиенс
и
антисептикум). Сыворотка разводится в
5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия.
Вводится медленно, не более 25-30
капель в минуту.

57. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис)

Сепсис — инфекционный процесс,
сопровождающийся утратой организмом
способности локализовать и подавить
возбудителей болезни за пределами
инфекционного очага и невозможностью
самостоятельного выздоровления.

58. Клинические формы сепсиса

Определяются
особенностями
токсинообразования
возбудителей и
являются фазами
септического
процесса
Токсемическая
фаза сепсиса
Септицемия
Септикопиемия

59. Диагностика сепсиса основана на выявлении синдрома системного воспалительного ответа в сочетании с клинически выявленным

инфекционным
очагом
или
бактериемией.
Критерии синдрома системного воспалительного
ответа:
тахикардия свыше 90 ударов в минуту;
тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32
мм рт. ст. на фоне ИВЛ;
температура свыше 38° или ниже 36°С;
количество лейкоцитов в периферической крови
больше 12000/мм3или меньше 4000/мм3, или число
незрелых форм превышает 10%.

60. Петехиальная сыпь при сепсисе

61. Лечение сепсиса

Хирургическое лечение (повторная
ХО, ампутация)
Антибактериальное лечение (в\венно,
в\артериально, внутрикостно, эндолимфатически )
Восстановление микроциркуляции
Коррекция обменных процессов
Коррекция иммунного статуса

62. Столбняк

«Входными воротами» для внедрение в организм
возбудителя столбняка Clostridium tetani может быть любое
нарушение целости покровов (ранение, ожог, отморожение,
потертость). Абсолютно доминирующей причиной столбняка
являются ранения крупными осколками и обильное
загрязнение ран землей.
Летальность при столбняке продолжает оставаться
очень высокой, достигая в военное время 60-70%.

63. «География» столбняка

64. Столбняк

• Общий или генерализованный столбняк
(тетанус) — вид инфекционных осложнений
ранений и травм, обусловленный воздействием
тетанотоксина на нервную систему и внутренние
органы, сопровождающийся тетаническими
(клонико-тоническими) судорогами, нарушением
функции внешнего дыхания и тяжелой
гипоксией.
• Местные формы столбняка — клинически
проявляются судорожным сокращением мышц
раненой конечности или другой анатомической
области.

65. Клиническая картина общего столбняка легкой степени (I степени)

Инкубационный период обычно продолжительный и
составляет 3 недели, начальный — 5 суток и более
Умеренно выраженный гипертонус поперечнополосатой мускулатуры -главный компонент
судорожного синдрома
Изредка возникают небольшие малоболезненные
судороги клонико-тонического характера
Состояние раненых остается удовлетворительным
Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в
течение 1,5-2 недель
В интенсивном лечении необходимости не возникает

66. Клиническая картина среднетяжелой формы столбняка (II степени)

Инкубационный период составляет 2 недели,
начальный период превышает 4 суток
Приступы клонико-тонических судорог редкие и
возникают в ответ на сильное внешнее
раздражение
Расстройства дыхания не выражены
Общая продолжительность болезни не превышает
двух недель

67. Лёгкий опистотонус

68. Клиническая картина тяжелой формы столбняка (III степени)

Инкубационный период составляет 9-15 дней, начальный
период — 3-4 суток
Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на
незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания
— спонтанно, внезапно, следуют один за другим с
нарастающей частотой
Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам
дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной
пневмонии, а иногда — даже к перелому позвоночника в
нижне-грудном отделе
«Сардоническая улыбка» — тоническое сокращение лицевых
мышц
Гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120 ударов в мин и
более), тризм и расстройство глотания делают невозможным
кормление через рот

69. Тризм

70. Тяжёлый опистотонус

71. Сардоническая улыбка

72. Клиническая картина крайне тяжелой форме столбняка (IV степени)

Инкубационный период составляет 8 дней и менее, а
начальный — 24-48 ч.
Молниеносное клиническое течение — начинаясь с тризма,
либо дисфагии, ригидности затылка, симптомы столбняка
очень быстро нарастают
Апноэтические кризисы и тяжелая дыхательная
недостаточность
Гипертермия (40°С-41°С и выше)
Пульс слабый, аритмичный, частота его достигает 140-180 в
1 мин
Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены.
Стул и мочеиспускание, вследствие спазма сфинктеров,
задержаны

73. Лечение столбняка

Охранительный режим
Купирование судорог (в легкой, средней и тяжелой
степени — нейроплегические и седативные
средства в комбинации с барбитуратами или
хлоралгидратом, при крайне тяжелой степени —
миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание)
ИВЛ, трахеостомия
Коррекция расстройств гемодинамики
Антибиотикотерапия

74. Лечение столбняка (продолжение)

Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ЕД)
вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и
внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые
часы лечения, и введение столбнячного
анатоксина (0,5 мл)
Повторная ХО раны

75. Показания для экстренной специфической профилактики столбняка:

Травмы с нарушением целостности
кожных покровов, слизистых оболочек;
Отморожения и ожоги II, III, IV степеней
Гангрена или некроз тканей любого
типа
Укусы животных

76. Профилактика и лечение инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь
Наложение, исправление или смена сбившихся
асептических повязок
Паравульнарные новокаиновые блокады с
высшими разовыми дозами антибиотиков.
Парентеральное введение профилактических
доз антибиотиков.
Замена жгута на иной способ временной
остановки кровотечения (при возможности) для
уменьшения ишемии конечности.
Иммобилизация поврежденной области.

77. Квалифицированная медицинская помощь

Обязательное выполнение первичной хирургической обработки
огнестрельных ран при проведении неотложных и срочных
оперативных вмешательств.
Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки
огнестрельных ран и ампутаций во всех случаях.
Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия
Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого
спектра действия
При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых
органов, при повреждениях магистральных сосудов,
сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная
профилактика и терапия осуществляются антибиотиками широкого
спектра действия в комбинации с метронидазолом
При огнестрельных переломах костей конечностей выполняются
следующие мероприятия: а) внутрикостное введение остеотропных
антибиотиков б) жесткая иммобилизация переломов

78. Специализированная медицинская помощь

Включает весь комплекс лечебнопрофилактических мероприятий при
раневой инфекции