Коклюш

1. КОКЛЮШ

(Франц. петушиный крик)

2.

Коклюш - инфекционное заболевание,
передающееся воздушно-капельным путем. До
настоящего времени коклюш и его возбудитель
остаются серьезной проблемой не только для
России, но и для всего мира. По данным ВОЗ, в
мире ежегодно заболевает коклюшем около 60
млн человек, умирает около 1 млн детей,
преимущественно в возрасте до одного года.

3. Актуальность проблемы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, коклюш
остаётся одной из определяющих детскую смертность причин,
особенно у детей раннего возраста
За период 1991-2000 годы в России было зарегистрировано 69
случаев летальных исходов, в 2001-2015 – 26, среди которых дети
в возрасте до 3 месяцев составили 95%.
Верификация коклюша остаётся одной из острейших проблем
инфектологии

4.

5. Род BORDETELLA Вид BORDETELLA PERTUSSIS

6.

7.

8.

9.

10. Морфология

Мелкая, овоидная, грам-
палочка с
закругленными концами
Неподвижны. Спор нет.
Жгутиков нет. Образует
капсулу, пили.

11.

12. Культуральные свойства

Оптимальная t
культивирования 37°С при
рН 7,2.
Не растет на простых
питательных средах,
культивируется на
картофельно-глицериновом
агаре и на
полусинтетическом
казеиново-угольном агаре
без добавления крови.
Рост Bordetella pertussis на агаре БордеЖангу

13.

На кровяных средах образует зону гемолиза. Колонии мелкие, круглые, с
ровными краями, блестящие напоминающие капельки ртути или зерна
жемчуга.
Тип дыхания
Строгие аэробы
Биохимические свойства:
Хемоорганотрофы
Метаболизм только окислительный
Ферментативно малоактивны: не
ферментируют углеводы, нет
протеолитической активности, не
восстанавливает нитраты

14.

Резистентность.
Очень неустойчив во внешней среде. Быстро разрушается под действием
дезинфектантов, антисептиков , чувствительны к солнечному излучению. При 5055°С погибают за 30 мин., при кипячении мгновенно.
Антигенные свойства.
О-Аг
К-Аг, состоящий из 14 компонентов (агглютиногены).
7 компонент - общий для всех бордетелл
Обязательными для B.pertussis являются 1 и 7 компоненты.
Ведущими для B. pertussis являются 1, 2, 3.
В зависимости от Аг сочетаний различают 6 сероваров возбудителя (1.2.0;
1.0.3; 1.2.3 , 1.0.0…).
В последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и
1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные
формы заболевания. В то же время серовары 1.2.3 выделяются от
непривитых детей прежде всего раннего возраста, у которых болезнь
протекает чаще в тяжелой и реже — в среднетяжелой форме.

15.

Факторы патогенности В.рertussis
Бактериальные
компоненты
функции
В составе
ацеллюлярной
вакцины
Филаментозный
гемагглютинин
Адгезия,
да
иммуносупрессив
ная активность
Пертактин
адгезия
да
Фимбрии
адгезия
да тип 2 и 3
Коклюшный
токсин
Катализирует
АДФрибозилирование
G -белка
да, анатоксин

16.

Аденилатциклаза
Цитотоксин (синтез цАМФ
нарушает
функционирование клетки.
Противовоспалительный
эффект за счет действия на
клетки иммунной системы.
Дерматонекротиче Активирует ГТФсвязывающий белок Rho,
ский токсин
что ведет к нарушению
цитоскеклета
нет
Нет

17.

Трахеальный
фактор
колонизации
Адгезия?
Нет
Трахеальный
цитотоксин
Цитотоксин, участвует в
повреждении
респираторного
эпителия
Нет
Липополисахарид Провоспалительная
Нет
активность,
(эндотоксин)
обеспечивает
устойчивость к
защитным механизмам

18.

19. Схема патогенеза коклюша

Носитель В. pertussis
13 дней
Восприимчивый организм
Размножение возбудмтеля в
Эпителии верхн. дых. путях
Слущивание и метаплазия
эпителия
7-14
дней
воспаление
бронхообструкция
рвота
Вторичная
Бактериальная
пневмония
кашель
Повышение грудного
давления
Секреция слизи
Воспалительна
я эмфизема
пневмоторакс
энцефалопатия
Венозный застой
гипоксия
выздоровление
40-60
дней

20. Адгезия

Филаментозный
гемагглютинин -крупный
белок, образующий
филаментозные структуры на
поверхности бактериальной
клетки
Обеспечивает адгезию,
связываясь с галактозными
остатками
сульфогликолипида на
поверхности ресничного
эпителия

21.

Агглютиногены тесно связаны с белками фимбрий
Иммунизация фимбриальными белками защищает
от аэрозольного заражения
Различия в структуре фимбриальных белков
позволяют м/о избежать воздействия ат
Пертактин и ряд других поверхностных белков
участвуют в адгезии, взаимодействуя с белкамирецепторами из семейства интегринов на поверхности
клеток человека
Белок BrkA (Bordetella resistance to killing) участвует в
адгезии, инвазии и обеспечивает устойчивость
бактерии к классическому комплемент-зависимому
пути элиминации антигенов

22. Синергизм филаментного гемагглютинина и коклюшного токсина в процессе адгезии на клетках реснитчатого эпителия (цилиарный стаз)

23. Колонизация

Наиболее изучена роль гемагглютинина, показано,
что мутации, меняющие его структуру, приводят к
снижению способности бордетелл колонизировать
эпителий дыхательного тракта
Большая роль принадлежит коклюшному токсину,
ат против его компонентов также предотвращают
колонизацию ресничного эпителия

24.

Колонизация эпителия трахеи Bordetella
pertussis (клетки без ресничек свободны от
бактерий)

25. Токсины Bordetella pertussis

Аденилатциклаза – единый полипептид , который может
быть связан с клеткой и выделяться в окружающую
среду
Состоит из двух субъединиц: отвечающей за
ферментативную активность и за связывание с
рецепторами клеток
Впервые был обнаружен как гемолизин
Активен только в клетках эукариот
Накопление цАМФ нарушает структру и физиологию
клетки (аналогичен токсину В. anthracis)

26.

Приводит к накоплению нейтрофилов в жидкости
и снижению количества альвеолярных макрофагов
в результате их апоптоза
Играет роль на начальном этапе развития
инфекции
Мутанты по аденилатциклазе могут
колонизировать слизистую, но обладают
сниженной вирулентностью

27.

Дерматонекротический токсин
В пораженных клетках развивается ряд характерных
явлений: складчатость мембраны, фокальная адгезия и
напряженные актиновые волокна, а также ДНКрепликация без клеточного деления
гомологичен цитотоксину E.coli
Роль в патогенезе коклюша неясна

28.

Трахеальный цитотоксин
- фрагмент пептидогликана клеточной стенки
Повреждает ресничный эпителий и вызывает цилиостаз
– нарушается отток слизи и создаются условия для
персистирования возбудителя
Стимулирует продукцию ИЛ-1, в ответ на который
синтезируется оксид азота
Обладает таким свойством, как пирогенность

29.

Липополисахарид
Отличается от ЛПС энтеробактерий
липид определяет биологическую
активность(пирогенность, токсичность, адъювантность,
стимуляцию продукции ИЛ-1)
В целом, ЛПС обладает иммуногенностью
С ним связывают реактогенность цельноклеточной
коклюшной вакцины вакцины

30.

Коклюшный токсин
Опосредует как стадию колонизации, так и
токсемическую стадию
- белок с АВ5 структурой:
o Участок В – 5 субъединиц S2- S5, отвечает за связывание с
рецепторами клеток-мишеней
o участок А соответствует субъединице S1, обладает
ферментативной активностью – осуществляет АДФрибозилирование G-белка, ингибирующего в норме
аденилатциклазу

31.

Накопление цАМФ приводит к:
Подавлению всех стадий фагоцитоза,
Нарушению нормального расселения
лимфоцитов(«хоуминг-эффект»),
Опустошению тимус-зависимых зон лимфоидной ткани,
Действует на клетки поджелудочной железы, вызывая
гиперпродукцию инсулина и как следствиегипогликемию
Усиливает чувствительность к гистамину (в результате
увеличение проницаемости капилляров, гипотензия,
шок

32.

У современных штаммов B.pertussis произошли
существенные изменения в структуре ptxA гена,
кодирующего S1 субъединицу коклюшного токсина,
prn гена, кодирующего пертактин, и в фимбриальном
fim3 гене, кодирующем Fim3 белок.
Штаммы B.pertussis, характеризующиеся новыми
«невакцинными» аллелями генов патогенности,
обладают высокой степенью вирулентности
Эти штаммы полностью вытеснили "старые" штаммы.

33.

Коклюш - высококонтагиозное
заболевание, к которому очень
восприимчивы дети (у взрослых вызывает
затяжной бронхит)
Источник инфекции – больной (заразен до
25-30дн) или бактерионоситель
Путь передачи - воздушно-капельный

34.

35.

36.

37. Клиническая картина:

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7-8 дней).
Предсудорожный период колеблется от 3 до 14 дней. Характерны следующие
клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное
состояние больного; нормальная температура тела; сухой навязчивый
постепенно усиливающийся кашель ; усиление кашля несмотря на проводимую
симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений;
отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких;
Типичные гематологические изменения - лейкоцитоз с лимфоцитозом (или
изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной
палочки из слизи с задней стенки глотки.
Период приступообразного судорожного кашля продолжается от 2-3 нед. до 6-8
нед. и более. Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться
2-4 мин. Возможны пароксизмы - концентрация приступов кашля на коротком
отрезке времени.

38. Особенности коклюша у детей раннего возраста

Продромальный период укорочен до нескольких дней и мало заметен
Заболевание, как правило, начинается с лёгкого покашливания при нормальной
температуре, который сменяется кашлем, сопровождающимся гиперемией
орбит глаз, носогубного треугольника с последующей гиперемией и цианозом
лица.
Частота приступов кашля достигает 25 и более в сутки Спазматический кашель
редко сопровождается репризами и состоит из коротких, но навязчивых толчков,
сопровождающихся цианозом лица и задержками дыхания.
Расстройства ритма дыхания у 42% детей, причём у 9,2% апноэ длительные,
сопровождаются выраженными проявлениями гипоксии.
Энцефалические расстройства у детей в возрасте 0-3 месяцев возникают у 10,6%
больных по сравнению с 2,4% у детей 4-12 месяцев.
Геморрагический синдром в 4 раза чаще наблюдается среди детей первых 3-х
месяцев по сравнению с более старшими детьми в виде единичных петехий на
коже, кровоизлияний в склеры, примеси крови в мокроте.
Диарейный синдром отмечается у 4,3% детей до 1 года.

39. Критерии тяжести коклюша

Длительность продромального периода (сокращение в днях)
Частота приступов кашля (в сутки)
Цианоз лица при кашле
Появление цианоза на 1-й неделе
Апноэ
Сохранение признаков гипоксии вне приступов кашля
Степень нарушения сердечно-сосудистой системы
Энцефалические расстройства

40. Клинические особенности коклюша у детей старшего возраста

Влияние возраста сказывается в большей деятельности продромального
периода по сравнению с детьми до 1 года.
Клиническая симптоматика продромального периода у детей старше 1 года
более ярко выражена, кашель носит упорный характер, в отличие от детей
раннего возраста, имеет динамику нарастания, в конце продромального
периода концентрируется в вечерние и ночные часы.
В период спазматического кашля появляется характерный для коклюша
приступообразный кашель и достигает максимального развития
симптоматика коклюшной инфекции. У 20,7% частота приступов кашля не
превышала 10 в сутки, у большинства больных (57,9% 7,4%) – 15 в сутки, и
лишь 11,4% не достигала 6-7 в сутки. Сила кашлевых приступов была
умеренной, однако дети испытывали утомление после приступа кашля.
Во всех случаях кашель сопровождается гиперемией и (или) багровением
лица

41.

Репризы, рассматривающиеся как обязательный синдром типичного
коклюша у детей старше 1 года, в настоящее время наблюдаются у 58-60,5%
заболевших.
Рвота возникает не у всех больных ( 49,1 3,7% ) и лишь при отдельных
приступах кашля.
Для больных подросткового возраста характерна эмоциональная
окраска приступов. Часть детей16,8 2,8% чувствуют приближение
приступов кашля, испытывая при этом ощущение першения в глотке.
Приступы кашля сопровождаются беспокойством и чувством страха.
Приступы кашля возникают чаще в ночное время и уменьшаются на
свежем воздухе. Они могут провоцироваться болевыми ощущениями,
физической нагрузкой, приемом пищи.
Более постоянным симптомом является небольшая отечность лица и
особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных (до
73,8%).
Геморрагический синдром обычно в виде единичных петехий на коже,
носовых кровотечений и кровоизлияний в склеры наблюдается редко, у
8,0% детей.

42.

Внешний вид ребенка, больного коклюшем, во время
спазматического приступа

43. Коклюш, кровоизлияния в конъюнктиву обеих глазных яблок

44. Приступы кашля при коклюше

45. Бронхо-сосудистый рисунок «коклюшного легкого»

46. Клинико – лабораторная диагностика коклюша

47. Недостатки бактериологического метода диагностики коклюша

1.
Низкая высеваемость микроорганизмов рода Bordetella
2. Зависимость выделения возбудителя от сроков обследования больных.
Лишь в ранние сроки болезни удается выделить возбудитель коклюша (1-2
неделя коклюша, реже 3-я неделя).
3. Зависимость выделения возбудителя от качества питательных сред. В
связи с этим практическим лабораториям, в которых производят
бактериологическую диагностику коклюша, необходим постоянный контроль
за качеством используемых питательных сред.
4. Зависимость высеваемости B.pertussis от правильности сбора исследуемого
материала, который должен производится только обученным персоналом.
Имеет значение кратность сбора и условия дальнейшей транспортировки
взятого материала.
5. Недостатком бактериологического метода диагностики является
медленный рост B.pertussis на питательных сред.

48.

49. Бактериологический метод

• Клинический материал собирают
- сухим тампоном с задней стенки глотки и делают
посев на питательные среды
- методом кашлевых пластинок
• Материал целесообразно получать до начала
антимикробной терапии
• Необходимо соблюдение асептики,
не следует допускать контаминации посторонней
микрофлорой

50.

51.

52. Один из способов взятия клинического материала

53.

54. Бактериологический метод

Цель бактериологического исследования:
- Выделение чистой культуры и идентификация
возбудителя коклюша
- Дифференциальный анализ культуральных
свойств возбудителей коклюша (B.pertussis) и
паракоклюша (B.parapertussis)
1 этап: Посев на следующие питательные среды:
- картофельно-глицериновый агар Борде,
- казеиновый-угольный агар, кровяной агар
2 этап:
- Палочки коклюша через 48-72ч роста образуют
мелкие блестящие колонии серого цвета
- Паракоклюшные палочки через 24-48ч роста
образуют колонии несколько крупнее

55.

56.

57.

58.

59.

60. 3 этап: Серологиеская идентификация бордетелл

Серологиеская идентификация
бордетелл
3 этап:
Используют образцы антигенов - с 1 по 14
Антиген 7 определяет род Bordetella,
Антиген 1 определяет Bordetella pertussis,
Антиген 14 – B.parapertussis
В реакции агглютинации в пробирках

61.

62.

63.

64.

65. Положения из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.2.1.-14 «Профилактика коклюша»

Окончательный диагноз устанавливается:
- клинически – на основании характерных симптомов болезни
при отсутствии возможности проведения лабораторной
диагностики или отрицательных результатах лабораторного
исследования;
- на основании характерных симптомов болезни с учётом
наличия эпидемиологической связи с источником инфекции;
- по подтверждению предварительного диагноза
лабораторными методами (выделением культуры или ДНК
возбудителя, или противококлюшных антител);

66. Алгоритм обследования больных коклюшем

Не привитых детей в ранние сроки болезни целесообразно обследовать
бактериологическим методом и ПЦР; в более поздние сроки (со 2 – 3
недели) - ПЦР и ИФА; в периоде ранней реконвалесценции (позднее 5
недели) - ИФА
Привитым детям наряду с обследованием бактериологическим
методом и ПЦР в случаях отрицательного результата показано
серологическое исследование методом ИФА независимо от сроков
болезни в динамике через 2 недели.
Особое внимание требует интерпретация серологических показателей
у детей первых месяцев жизни. С учётом особенностей иммуногенеза
в этом возрасте целесообразно проводить обследование парных
сывороток крови одновременно у ребёнка и матери.

67. Заключение

Таким образом, как клиническая, так и лабораторная
диагностика коклюша сохраняют свою актуальность.
Основными причинами гиподиагностики этой инфекции
являются недооценка возрастных особенностей, возможности
заболевания у взрослых, сочетанного течения с другими
инфекционными заболеваниями.
Не учитывается возможность постановки клинического диагноза
коклюша
Для повышения верификации диагноза коклюша необходимо
использование различных эффективных лабораторных тестов с
дифференцированным подходом к их использованию и
интерпретации

68.

69.

70.

71.

Спасибо за внимание.