Диспансерное наблюдение: перспективы развития

1. Диспансерное наблюдение: перспективы развития Корягина Наталья Александровна доктор медицинских наук Доцент кафедры

поликлинической терапии ПГМУ
Главный внештатный терапевт
Министерства здравоохранения Пермского края

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г.

Приказ Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ от 15 мая 2012 г.
• № 543н “Об утверждении Положения об
организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому
населению”
13.06.2022
ПГМУ Поликлиническая терапия
2

3. Профилактика неинфекционных заболеваний в практике врача-терапевта участкового/врача общей практики/семейного врача

4.

Динамика общего коэффициента смертности населения в России, США,
Общий
коэффициент смертности (на 1000 населения)
Франции, Финляндии и Германии (на 1000 населения)
начало борьбы с факторами риска (59% успеха), новые лекарства и технологии (36% успеха)
18
16,1
16
16
15,3
15,2
14,6
14,6
14,2
14,2
13,5
14
12
13,3
11,2
11
10
10
9,6
9,5 8,7 9,5
8,8
8
6
4
2
0
8,6
7,4
8,5
8,2
8,3
8
8
8
8
8
Коррекция таких ФР как
курение,
алкоголь,
нездоровое питание и низкая
физическая
активность
позволят предотвратить 80%
случаев ИБС, инсультов, СД и
40% случаев рака.
ВОЗ, 2016
-социальноэкономический
стресс
-доля городского
населения>50%
(артериальная
гипертония,
ожирение,
атеросклероз, СД)
http://demoscope.ru/weekly/app/app4089.php
-алкоголь
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Россия
США
Финляндия
Франция
Германия

5. Неинфекционные заболевания и их факторы риска

Структура причин смертности в мире
1961 год – в рамках Фрамингемского исследования показано, что основными факторами
риска ИБС являются курение, артериальная гипертония и повышенный уровень
холестерина
Факторы риска
ССЗ
Курение
+
Онкологические
заболевания
+
Хронические бронхолегочные заболевания
+
Сахарный диабет
Алкоголь
Нездоровое питание
Недостаток физической
активности
Ожирение
Повышенное АД
Гипергликемия
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Повышенный холестерин
+
+
+
+
+
+
+
ВОЗ

6.

Структура потерянных лет жизни в результате
преждевременной смерти от БСК
среди мужчин и женщин в РФ, %
ГНИЦ ПМ

7.

Распространенность факторов риска неинфекционных
заболеваний в зависимости от пола (ЭССЕ-РФ)
АД – артериальное давление;
ХС – общий холестерин;
НФА – низкая физическая активность;
ИПС – избыточное потребление соли;
НПОФ – недостаточное потребление овощей и фруктов

8.

Частота высокого риска (SCORE>5%) у лиц без сердечно-сосудистых
заболеваний
Переменные для рассчета индивидуального риска смерти от инфаркта
миокарда, инсульта и внезапной сердечной смерти в ближайшие 10 лет по
шкале SCORE:
пол, возраст, курение, систолическое АД, холестерин
Мужчины 40,6%, Женщины 7,1%, Все 18,6%
%
ГНИЦ ПМ

9.

Рост распространенности факторов риска у больных ИБС
Поведенческие факторы риска у больных ИБС
EUROASPIRE IV, 26 стран, 2012-2013 гг, 7998 пациентов
EUROASPIRE III и IV

10.

Вклад факторов риска в смертность от ССЗ в течение
10 лет в российской популяции мужчин и женщин
Мужчины
ЛВП
Женщины
12
КУР
14,1
ИМТ
АЛК
ЛНП
20
25,2
ИМТ
ЧСС
25,9
ТГ
ДАД
28
ХС
КУР
44,4
САД
36,2
40
39,5
41,6
47,6
САД
47,9
20
32,3
ЧСС
ТГ
0
29,8
АЛК
23,9
ХС
27,5
ЛВП
17,1
ЛНП
10,1
55
ДАД
60
%
65,9
0
20
40
60
80
Шальнова СА, Деев АД. 2012

11.

Одновременная реализация трех стратегий – залог успеха
снижения смертности от НИЗ
Снижение смертности от ИБС на 20-80% за 10-20 лет (опыт 15 стран):
Популяционная стратегия
(формирование ЗОЖ)
•30-40% вклад в снижение смертности
•%-->0 в прямых затратах на
здравоохранение
•Эффект через 5-10 лет
Стратегия высокого риска (скрининг)
•20-30% вклад в снижение смертности
•1,3% от всех прямых затрат на
здравоохранение или 3% от ФФОМС
•Эффект через 3-4 года
Лечение, вторичная профилактика
•40% вклад в снижение смертности
•98,7% от всех прямых затрат на
здравоохранение
•Эффект через 3-4 года
из них на
диспансерное
наблюдение
1,5%
Бойцов СА, 2014

12.

Кто находится под наблюдением участкового терапевта
Доля и структура диагнозов больных,
взятых под ДН
в течение 2013-2014 гг. (n=1870)
Доля и структура диагнозов больных ССЗ,
взятых под ДН в течение 2013 г. (n=1055)
51% всех пациентов - больные АГ

13.

Валидация диагнозов у больных АГ, ИБС и ФП в рамках
Регистра РЕКВАЗА
Диагноз
Диагноз
подтвержден
Диагноз
не подтвержден
(не обоснован,
невысокая
вероятность)
Диагноз
не
подтвержден
АГ
99,5%
-
0,5%
ИБС
32,9%
63,8%
3,3%
ФП
84,2%
-
15,8%
ХСН
21%
48%
31%

14. Применение диагностических методов исследования у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, включенных в Регистр РЕКВАЗА

Исследования у больных артериальной
гипертензией (n=3648)
31% 27,9%
26%
21%
16%
10%
7,7%
5%
7,2%
0,9%
2,8% 1,6%
0%
Исследования у больных ИБС (n=2548)
Частота применения методов исследования
(%) у больных ИБС
Частота применения методов
исследования,(%) у больных АГ
Применение диагностических методов исследования у больных
сердечно-сосудистыми заболеваниями,
включенных в Регистр РЕКВАЗА (n=3690)
30%
20%
10%
10,0%
8,9%
1,0%
0%
3,3%
2,3%
Частота применения методов
исследования (%) у больных с ФП
Частота применения методов
исследования(%) у больных с ХСН
35,2%
37%
Эхо-КГ
УЗДС БЦА
АД-монитор
ЭКГ-монитор
Стресс-тест
КАГ
35,5%
29%
22%
15%
10,2%
8,9%
7%
3,7% 2,5%
1,1%
0%
Исследования у больных с фибрилляцией
предсердий (n=530)
60%
52,6%
Исследования у больных с хронической
сердечной недостаточностью (n=2726)
40%
44%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
14,7%
9,8%
1,1%
1,7% 2,5%

15.

Частота назначения различных групп лекарственных препаратов
больным сердечно-сосудистыми заболеваниями,
включенным в Регистр РЕКВАЗА (n=3690)
Частота назначения некоторых антиагрегантов и антикоагулянтов больным
сердечно-сосудистыми заболеваниями
Аспирин
Клопидогрель
Варфарин
Прадакса
45,2%
2,5%
0,6%
0,1%

16.

Посещение 15 участковых терапевтов больными, находящимися
на диспансерном наблюдении в течение 2013 и первой полвины
2014 гг. (анализ 1325 амбулаторных карт)
Не
вызывал
ись
17%
Вызывал Не
ись
явились
Посещения
Макс.
число
посещен
ий 1-м
больным
1
2
3
Более 3-х
60,5%
3,8%
1,7%
2,7%
83%
Явка (% от тех, кого
вызывали)
34%
16
В среднем в рамках ДН 0,9 посещения на 1 пациента в год
Доля посещений к участковому терапевту 87,8%,
к другим врачам-специалистам – 12,2% (среди больных, находящихся под
наблюдением участкового терапевта)

17. Частота достижения целевого уровня АД и ОХ (регистр РЕКВАЗА, n=2945)

%

18.

Нормативная база диспансерного наблюдения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Порядок диспансерного наблюдения (Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г.
№1344н) (перечень нозологий для ДН участковым терапевтом, кратность
посещений, нет перечня методов исследования)
Порядок оказания помощи больным ССЗ (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г.
№918н) (перечень нозологий для наблюдения кардиологом, нет содержания ДН)
Порядок оказания помощи больным по профилю «эндокринология»
заболеваниями (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 899н) (нет
содержания ДН)
Порядок оказания помощи больным по профилю «пульмонология» (Приказ
Минздрава России от 15.11.2012 №916н) (нет содержания ДН)
Стандарты оказания помощи в первичном звене больным АГ (на 10 дней!), СД,
ХОБЛ (на 7 дней!), НЖТ, ЖТ , ожирения (на 365 дней)
Приказ Минздрава СССР 1986 года №770 (кратность и перечень методов
исследования при ДН) (абсолютно устарел)
Клинические рекомендации по АГ, ИБС, ФП, ХСН (нет содержания ДН)
Клинические рекомендации профилактике кардио-васкулярных заболеваний, 2011
(нет содержания ДН)
Рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, 2013
(нет содержания ДН)

19.

Порядок
организации и осуществления профилактики
неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий
по формированию здорового образа жизни в медицинских
организациях

20.

Высокий уровень смертности требует популяционного масштаба в
выявлении НИЗ и коррекции их факторов риска
Современная диспансеризация: комплекс скринингов + уточнение диагноза +
углубленное консультирование
I этап диспансеризации (20-22 млн. человек в год)
•Сердечно-сосудистый скрининг
•Скрининг на злокачественные новообразованеия (рак шейки матки, молочной
железы, желудка, толстой кишки, предстательной железы, легких)
•Скрининг на наличие ХОБЛ
•Скрининг на сахарный диабет
•Краткое профилактическое консультирование (участковый терапевт)
+
II этап диспансеризации (29% от общего числа)
•Уточнение диагноза
+
Углубленное профилактическое консультирование (23% от общего числа)

21.

Основные задачи врача-терапевта при проведении
диспансеризации взрослого населения

22.

Методические рекомендации по диспансеризации определенных
групп взрослого населения
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины» Минздрава России
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Методические рекомендации
3-я редакция

23.

Порядок
профилактических осмотров

24.

Основные задачи врача-терапевта при проведении
профилактических осмотров

25.

Примерный расчетный объем диспансерного наблюдения
больных с НИЗ
АГ – 700 человек
ИБС – 170 человек
ЦВБ – 160 человек
ХСН – 100 человек
ХОБЛ – 60-100 человек
СД – 100 человек
Всего около 750 больных НИЗ (из них с БСК около 700 человек) должно
находиться под диспансерном наблюдении на каждом терапевтическом
участке

26.

Порядок
диспансерного наблюдения

27.

Только 50% больных БСК находятся под диспансерным
наблюдением
Что мешает:
-дефицит кадров
-большой поток пациентов,
не требующих врачебных консультаций
-необоснованные вызовы на дом
-сложившиеся стереотипы о малой
численности группы ДН
-непонимание цели ДН
Что поможет решить проблему:
-две мед.сестры на приеме
-обслуживание вызовов на дом
мед.сестрами, неотложной
помощью
-акцент на 3а группу здоровья
-электронная медицинская карта
-дистанционный персональный
мониторинг
%
ГНИЦ ПМ

28.

Проблема точной диагностики ИБС и ХСН в практике участковых
терапевтов
Регистр РЕКВАЗА
Диагноз
Диагноз подтвержден
(высокая вероятность)
Дообследование/
Диагноз не подтвержден
недостаточно данных (низкая вероятность)
АГ
99,6%
0
0,4%
ФП
97%
0,1%
2,9%
ИБС
65,7%
18,6%
15,7%
ХСН
56,2%
6,1%
37,7%

29.

Методические рекомендации
Авторский коллектив: Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М.,
Андреенко Е.Ю., Сердюк С.Е., Колос И.П., Творогова Т.В.,
Дудинская Е.Н., Пулин А.А., Биличенко Т.Н., Амелина Е.Л.,
Шилов Е.М., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю.
Научный редактор: Ипатов П.В.
Экспертная оценка: Гендлин Г.Е., Мазуров В.И.

30.

Концепция предотвратимой смертности от ХНИЗ в практике
участкового терапевта
-Инфаркт миокарда
-Инсульт
-Внезапная сердечная смерть
-Прогрессирование ХСН
-Пневмония
-СД
-ЗНО, выявленное на III-IV стадии
(женские половые органы , молочная
железа, ЖКТ, легкие, предстательная
железа, кожа, полость рта)
Смерть,
наступившая
ранее 76 лет
₌
Предотвратимая смерть
Основные позиции для анализа каждого случая смерти на терапевтическом участке
•Место наступления смерти
•Прохождение диспансеризации
•Точность и своевременность постановки диагноза
•Правильность назначенного лечения
•Постановка на диспансерное наблюдение
•Регулярность посещений в рамках диспансерного наблюдения
•Достижение целевых значений заданных параметров (АД, ОХ, ЧСС,
масса тела у больных ХСН, глюкоза и т.д.)
Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом
терапевтическом участке

31.

Смена парадигмы работы участкового терапевта:
«от лечения обострений к их предупреждению»
В первичном звене здравоохранения оказывается 60% всего объема медицинской
помощи
Посещения с
профилактической целью
– 38%
Посещения по поводу обострений
и новых заболеваний – 62%
Диспансеризация,
проф.осмотры,
диспансерное наблюдение
Посещения с профилактической
целью - 60%
Посещения по поводу обострений
и новых заболеваний – 40%
•предупреждение обострений
•снижение числа обращений, вызовов скорой помощи и госпитализаций
•повышение качества жизни
•снижение числа предотвратимых смертей
Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом терапевтическом
участке

32.

Роль кафедр поликлинической терапии в повышении квалификации врачей
терапевтов-участковых, врачей общей практики
Терапия
72, 144 часа
Профилактика НИЗ
(диспансеризация,
диспансерное наблюдение)
18, 36, 72 часа
Реабилитация больных с
сердечно-сосудистыми и
неврологическими
заболеваниями
18, 36, 72 часа
Паллиативная медицина
18, 36, 72 часа
Гериатрия
18, 36, 72 часа

33.

Порядок диспансеризации взрослого населения

34.

Принцип организации и цели диспансеризации взрослого
населения
3. Диспансеризация взрослого населения осуществляется медицинскими организациями,
оказывающими
первичную
медико-санитарную
помощь
и
организуется
по
территориально-участковому принципу (по месту жительства, месту работы и месту
обучения).
4. Диспансеризации взрослого населения проводится в целях:
•раннего выявления заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и
преждевременной смертности населения РФ, основных факторов риска их развития, а
также туберкулеза
•определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических лечебных,
реабилитационных и оздоровительных мероприятий
•проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых лиц, а
также проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования
и групповых методов первичной и вторичной профилактики (школ пациентов)
•выявления лиц, имеющих высокий риск развития заболеваний и их осложнений,
нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, оформления их в группы
диспансерного наблюдения врачей-специалистов

35.

Регулярность проведения диспансеризации взрослого
населения
5. Диспансеризация взрослого населения проводится 1 раз в 3 года. Первая
диспансеризация проводится гражданину в календарный год, в котором ему
исполняется 21 год, последующие - с трехлетним интервалом на протяжении всей
жизни. Инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны, супруги погибших
(умерших) инвалидов и участников
награжденные
знаком
образовательных
«Жителю
организациях,
Великой Отечественной
блокадного
Ленинграда»,
независимо
от
войны, лица,
обучающиеся
возраста
в
проходят
диспансеризацию ежегодно.
21,24,27,30,33,36,39, 42,45,48,51, 54,57,60,63,66,69, 72,75,78,81,84,87,90,93,96,99

36.

Первый этап диспансеризации
(скрининг)
7.1 Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью первичного
выявления и отбора граждан с подозрением на наличие заболеваний, с факторами
риска их развития, с высоким суммарным риском сердечно-сосудистых и других
заболеваний, определения показаний к выполнению дополнительных обследований
и консультаций 2-го этапа и включает в себя:
опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний и
факторов риска их развития
антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела);
измерение артериального давления
тонометрию глаз (для граждан 39 лет и старше)
определение общего холестерина крови экспресс методом (допускается лабораторный
метод);
определение глюкозы крови экспресс методом (допускается лабораторный метод)
определение суммарного риска сердечно-сосудист. заболеваний (для лиц в возрасте до 65
лет);
ЭКГ в покое (для всех граждан в возрасте 21 год или никогда ранее не проходивших
электрокардиографию, для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше);
осмотр фельдшера/акушерки с взятием мазка с шейки матки на проведение
цитологического исследования;
флюорография легких;
маммография (для женщин с 39 лет и старше);
клинический анализ крови (в объеме не менее определения гемоглобина, лейкоцитов и скорости
оседания эритроцитов);

37.

Первый этап диспансеризации (продолжение)
анализ крови биохимический общетерапевтический (в возрасте 39, 45, 51, 57, 63 и 69 лет,
вместо определения в крови общего холестерина и глюкозы)
определение липидного спектра крови (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой
плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды) у лиц с выявленным
экспресс-методом повышении уровня общего холестерина в крови
общий анализ мочи
исследование кала на скрытую кровь (для лиц с 45 лет и старше)
определение простат-специфического антигена в крови (для мужчин старше 50 лет)
УЗИ органов брюшной полости (для лиц с 45 лет и старше)
осмотр стоматолога (зубного врача) профилактический;
профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (для лиц в возрасте
51, 57, 63 и 69 лет)
прием (осмотр) врача-терапевта участкового/врача общей практики (семейного
врача) здоровых лиц и лиц с определившимся диагнозом заболевания, не требующих
дообследования на втором этапе диспансеризации
определение группы состояния здоровья и динамического диспансерного
наблюдения у лиц, не требующих дообследования и уточнения диагноза
профилактическое консультирование краткое врача-терапевта участкового/врача
общей практики (семейного врача) (допускается проведение краткого профилактического
консультирования лиц I группы здоровья врачом/фельдшером отделения (кабинета) медицинской
профилактики)
направление
лиц
требующих
дообследования
и
дополнительного
профилактического консультирования на 2-й этап диспансеризации.

38.

Второй этап диспансеризации
(дообследование и уточнение диагноза заболевания, проведение углубленного
профилактического консультирования)
7.2. допплерография или дуплексное сканирование брахицефальных артерий (при
наличии выявленных при анкетировании перенесенных ОНМК, по рекомендации врачаневролога, при комбинации трех факторов риска: артериальная гипертония,
дислипидемия, избыточная масса тела/ожирение у мужчин 45 лет и старше у женщин 55
лет и старше)
эзофагогастродуоденоскопия (для лиц в возрасте старше 50 лет при наличии
выявленных при анкетировании «гастродуоденальных» жалоб и отягощенной
наследственности по онкологическим заболеваниям эзофагогастральной зоны)
осмотр (консультация) офтальмолога
повышения внутриглазного давления)
(при
наличии
впервые
выявленного
осмотр (консультация) невролога (для лиц с впервые выявленными в анамнезе
ОНМК или подозрением на них, не прошедших осмотр невролога на первом этапе
диспансеризации)
осмотр (консультация) хирурга/уролога (при повышенном содержании в крови
простат-специфического антигена у лиц, не находящихся под наблюдением у
онколога/уролога)
осмотр (консультация) хирурга/проктолога (при положительном анализе кала на
скрытую кровь)
колоноскопия/ректороманоскопия (по рекомендации врача хирурга/проктолога)

39.

Второй этап диспансеризации
(продолжение)
определение липидного спектра крови (общий холестерин, холестерин
липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности,
триглицериды) у лиц с выявленным повышением уровня общего холестерина в крови, не
прошедших данное исследование на первом этапе диспансеризации
прием (осмотр) участкового врача-терапевта участкового/врача общей практики
(семейного врача) (для лиц не прошедших данный осмотр на первом этапе
диспансеризации)
определение
наблюдения
группы
состояния
здоровья
и
динамического
диспансерного
направление пациента по выявленным показаниям в медицинскую организацию,
оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую
помощь и на санаторно-курортное лечение
профилактическое консультирование краткое врача-терапевта участкового/врача
общей практики (семейного врача) (для лиц не прошедших данное консультирование на
первом этапе диспансеризации);
углубленное
профилактическое
консультирование
индивидуальное
и/или
профилактическое консультирование групповое (школа здоровья) в отделении
(кабинете) медицинской профилактики и центрах здоровья (для лиц с выявленными
факторами риска желающими провести их коррекцию)

40.

Учет результатов ранее проведенных исследований
Организация дополнительного обследования
8. При наличии у гражданина результатов осмотров и исследований, или
данных о мероприятиях, указанных в пунктах 7.1-7.2 настоящего Порядка,
которые проводились в год предшествующий или в год проведения
диспансеризации, решение о необходимости повторного осмотра,
исследования или мероприятий в рамках проводимой диспансеризации
принимается индивидуально с учетом всех имеющихся результатов
обследования и состояния гражданина.
9. При выявлении у гражданина в процессе диспансеризации
медицинских показаний к проведению исследований, осмотров и процедур не
входящих в объем обследования при проведении диспансеризации в
соответствии с настоящим Порядком, они назначаются и выполняются в
соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по
профилю выявленной или подозреваемой патологии.

41.

Функции участкового терапевта/врача общей практики/семейного
врача при проведении диспансеризации
Ответственность за организацию и проведение диспансеризации населения
терапевтического участка (врача общей практики, семейного врача) возлагается на врачатерапевта участкового, врача общей практики, семейного врача и отделение (кабинет)
медицинской профилактики.
12. Основными задачами врача-терапевта участкового, врача общей практики,
семейного врача при проведении диспансеризации являются:
информирование населения участка о проведении диспансеризации, ее целях и
задачах, объеме проводимого обследования и графике работы необходимых подразделений
для прохождения диспансеризации, о затратах времени и необходимых подготовительных
мероприятиях
проведение заключительного медицинского осмотра пациента, определение
группы здоровья, взятие под диспансерное наблюдение, назначение необходимого
лечения, проведение краткого профилактического консультирования, направление
лиц с выявленными факторами риска в отделение (кабинет) медицинской
профилактики и центры здоровья
участие
в
оформлении
(ведении)
учетно-отчетной
документации
по
диспансеризации и анализ ее результатов, участие в оформлении паспорта здоровья
гражданину

42.

Функции отделения (кабинета) медицинской профилактики при
проведении диспансеризации
выполнение
доврачебных
медицинских
исследований
1-го
этапа
диспансеризации: анкетирование на выявление заболеваний и факторов риска их
развития, антропометрия, измерение АД, экспресс анализ на общий холестерин и
глюкозу крови, тонометрия глаз, заполнение маршрутной карты по итогам анкетирования
и антропометрии, инструктаж пациента о дальнейшем прохождении диспансеризации;
формирование комплекта документов (исследований) для представления
пациента на осмотр врачам-специалистам и на заключительный осмотр врачатерапевта участкового /врача общей практики (семейного врача);
проведение заключительного осмотра лиц I группы здоровья вместо
заключительного осмотра врача-терапевта участкового /врача общей практики
/семейного врача (по согласованию с ними);
профилактическое консультирование краткое лиц I группы здоровья вместо
врача-терапевта участкового /врача общей практики /семейного врача (по согласованию
с ними);
углубленное профилактическое консультирование индивидуальное и/или
профилактическое консультирование групповое (школа здоровья) по направлению
врача-терапевта участкового /врача общей практики /семейного врача для лиц II и III
группы здоровья в рамках 2-го этапа диспансеризации;
заполнение паспортной части и согласованных с врачом-терапевтом
участковым /врачом общей практики /семейным врачом других разделов Паспорта
здоровья

43.

Группы здоровья
I группа - практически здоровые граждане с низким и средним риском
болезней системы кровообращения и других заболеваний, не имеющие
клинических проявлений заболеваний и не нуждающиеся в диспансерном
наблюдении
II группа – граждане с заболеваниями/состояниями, не требующими
дополнительного обследования и диспансерного наблюдения, а также граждане
с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском
III группа – граждане с заболеваниями, требующими диспансерного
наблюдения
или
оказания
специализированной,
в
том
числе
высокотехнологичной медицинской помощи, а также граждане с подозрением на
заболевание, требующее дополнительного обследования

44.

Документация
Анкета по выявлению
факторов риска их развития
хронических
неинфекционных
заболеваний
и
Маршрутная
карта
и
основные
результаты
диспансеризации/профилактичского медицинского осмотра (подшивается
к
амбулаторной карте)
Карта учета диспансеризации и профилактических медицинских осмотров
(хранится в ОМП/КМП)
Паспорт здоровья (выдается гражданину)

45.

Основные критерии эффективности диспансеризации взрослого
населения
охват диспансеризацией населения, подлежащего обслуживанию
медицинской организацией;
уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска
развития
хронических
неинфекционных
заболеваний
среди
лиц,
проходящих диспансеризацию;
уменьшение числа лиц с первично выявленными заболеваниями
на поздних стадиях их развития;
снижение
инвалидности
неинфекционных
и
заболеваний
смертности
среди
от
лиц,
хронических
проходящих
диспансеризацию;
увеличение числа лиц относящихся к 1 группе здоровья и
уменьшение числа лиц относящихся к 2-3 группам здоровья.

46.

Цели апробации диспансеризации взрослого населения
Оценка возможности организации диспансеризации по участковому
принципу
Оценка
работоспособности
алгоритма
диспансеризации
при
основной организующей роли ОМП/КМП
Оценка инструментально-лабораторных и кадровых возможностей
поликлиники
Оценка
влияния
диспансеризации
на
повседневную
поликлиники и участковых терапевтов в частности
работу

47.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Научно-исследовательский институт пульмонологии»
Федерального медико-биологического агентства
Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПАЦИЕНТОВ
С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ
Методические рекомендации
под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.
Москва 2014 г.

48.

Построения алгоритма диспансерного наблюдения, включая
содержание диспансерного приема больных
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос), физикальное
обследование
Шаг 2: лабораторные исследования обязательные и по
показаниям
Шаг 3: инструментальные исследования обязательные и по
показаниям
Шаг 4: корректировка диагноза, лечения, краткое
профилактическое консультирование, оценка прогноза и
дальнейшей тактики.

49.

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование – шаг 1)
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год
при контроле АД на
уровне целевых
значений.
- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие,
характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки
при физической нагрузке, эпизодов кратковременной
слабости в конечностях, онемения половины лица или
конечностей, об объеме диуреза
- уточнение факта и характера приема гипотензивных
препаратов
- уточнение факта приема гиполипидемических,
антиагрегантных и гипогликемических препаратов при
наличии показаний
- опрос и краткое консультирование по поводу курения, ха
рактера питания, физической активности
- измерение АД при каждом посещении
- анализ данных СКАД
- общий осмотр и физикальное обследование, включая
пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом
посещении
При стабильном
течении возможно
наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской
профилактики

50.

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(лабораторные исследования – шаг 2)
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год
при контроле АД на
уровне целевых
значений.
- глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
- общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале
SCORE
- холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин
липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по
показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
- калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное
наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
- креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под
диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не
реже 1 раза в 2 года
- анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1
раза в 2 года
При стабильном
течении возможно
наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской
профилактики

51.

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(инструментальное обследование – шаг 3)
Заболевание,
состояние
Регулярность профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год при
контроле АД на уровне
целевых значений.
При стабильном течении
возможно наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской профилактики
- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона
и Корнельского показателя не реже 1 раза в год
- ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической
функции при взятии под диспансерное наблюдение, в
последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года
при отсутствии достижения целевых значений АД и
наличии признаков прогрессирования гипертрофии
левого желудочка по данным расчета индекса СоколоваЛайона и Корнелльского показателя*
- дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин стар
ше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии
под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но
не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и
наличия атеросклеротических бляшек*
- измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под
диспансерное наблюдение, в последующем по
показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии
достижения целевых значений АД*
*при наличии возможностей

52.

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(тактика – шаг 4)
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год при
контроле АД на уровне
целевых значений.
При стабильном течении
возможно наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской профилактики
- корректировка терапии (при необходимости)
- объяснение пациенту и/или обеспечение его
памяткой по алгоритму неотложных действий при
жизнеугрожающем состоянии, вероятность
развития которого у пациента наиболее
высокая

53.

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(инструментальное обследование – шаг 3)
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во время профилактических
посещений
АГ I-III степени с
ПОМ, но без ССЗ,
ЦВБ и
ХБП
Не менее 2 раз
в год
- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона
и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год
- ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по
показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения
целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования
гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса
Соколова-Лайона и Корнельского показателя
- дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет,
женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем
холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное
наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 2 года с
целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек
-УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий
при наличии обоснованного подозрения на их патологию
-лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного
подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей
- консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного
нерва при взятии под ДН и по показаниям
- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице
величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации
уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)

54.

Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(инструментальное обследование – шаг 3)
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактичес
ких посещений
Рекомендуемые методы исследования во время профилактических
посещений
АГ I-III
степени с
ПОМ, с ССЗ,
ЦВБ или
ХБП
Не менее 2 раз
в год
- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и
Корнельского показателя не реже 2 раз в год
- Эхо-КГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при
взятии под ДН, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год при
отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков
прогрессирования ГЛЖ по данным расчета индекса Соколова-Лайона и
Корнельского показателя
- дуплексное сканирование СА* у мужчин старше 40 лет, женщин
старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и ОХ >5 ммоль/л при взятии под ДН,
далее по оказаниям, но не реже 1 раз в 2 года с целью определения
ТИМ и наличия АСБ
--УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии
обоснованного подозрения на их патологию
-ЛПИ при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов
нижних конечностей
- дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий* при
наличии обоснованного подозрения на их патологию
- консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или
экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под
ДН и по показаниям
*при наличии возможностей

55. Качество диагностики и лечения АГ 1. Врачи должны следовать современным рекомендациям. 2.Пациенты должны следовать

1. Врачи должны следовать современным рекомендациям.
2.Пациенты должны следовать рекомендациям врачей.
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013,
31:1281–1357

56.

Кто осуществляет ДН?
(из приказа № 1344н)
«… Диспансерное наблюдение осуществляется медицинскими
работниками медицинской организации, где гражданин получает ПМСП:
1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, цеховой, врач общей
практики (семейный)
2) врачи-специалисты (по профилю заболевания)
3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики
4) врач (фельдшер) центра здоровья
5) фельдшер ФАПа (ФЗП) в случае возложения на него отдельных
функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного
наблюдения (приказ Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N
252н)…»

57.

Что включает «диспансерный прием»?
(из приказа № 1344н)
«… 9. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача (фельдшера)
включает:
1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное
обследование;
2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;
3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
4) проведение краткого профилактического консультирования;
5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных
и реабилитационных мероприятий, в т.ч. направление на оказание ВМП, СКЛ,
в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для
проведения
углубленного
индивидуального
профилактического
консультирования и (или) группового профилактического консультирования
(школа пациента)
Таким образом, Порядок ДН определяет функции участкового врача
(фельдшера) и врачей-специалистов при оказании амбулаторной
медицинской помощи - расширять профилактическое направление,
взаимодействовать со структурами медицинской профилактики

58.

Порядок диспансерного наблюдения
регламентирует приказ Минздрава России от
21.12.2012 № 1344н
«Об утверждении Порядка проведения
диспансерного наблюдения»
(Зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27072)

59.

Основным учетным документом диспансерного наблюдения является
форма № 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения»

60.

Основные индикаторы оценки эффективности ДН?
(из приказа № 1344н)
Среди больных, находящихся на ДН
1) уменьшение числа случаев и количества дней ВН
2) уменьшение числа госпитализаций, в т.ч. по экстренным медицинским
показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний
3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности
4) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний
5) снижение числа вызовов СМП
6) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне
медицинских организаций

61.

Результаты апробации Методических рекомендаций в течение 2-х
месяцев (15 участковых терапевтов)
За 2013 и первую половину 2014 года прошли Д 9301 чел.
По итогам Д на ДН должно было быть взято 4281 чел.
Реально под ДН было взято 1870 больных или 125 человек на одного врача (43,7% от
должного количества).
АГ (n=260)
липидный профиль
К+ и Na+
Креатинин
Моча на МАУ
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗДГ БЦА
УЗИ почек
СД (n=39)
Назначено (%
от всех АГ)
Выполнено за 12 недели (% от
назначенного)
ИБС (n=18)
Назначено
(% от всех
ИБС)
Выполнено за 1-2
недели (% от
назначенного)
23,5
70,5
ВЭМ
Креатинин
ЭКГ
ЭхоКГ
ХМ ЭКГ
УЗДГ БЦА
77,8
50,0
72,2
53,8
38,9
0
66,7
50,0
75,0
33,3
22,2
100,0
МНУП
22,2
100,0
Липидный профиль
22,2
100,0
Назначено
(% от всех с
БОД)
Выполнено за 1-2
недели
% от назначений
97,7
92,1
23,8
27,4
23,8
64,5
45,0
70,9
3,1
100,0
8,1
8,5
47,6
45,5
Назначено (%
от всех СД)
БОД (n=39)
Выполнено за
1-2 недели %
от назначений
Мочевая кислота
100,0
76,9
Анализ крови
82,1
75,0
Глюкоза
100,0
76,9
Мокрота
23,1
55,6
Кальций в крови
100,0
75,6
Моча
100,0
76,2
флюорография
15,4
100,0
Моча на МАУ
92,3
91,7
ФВД
12,8
20,0

62.

Что сделано и что надо сделать для повышения эффективности ДН
№ Мероприятие
Что сделано
Что надо сделать
Кто отвечает
1.
Подготовка методических
рекомендаций по ДН
Сделано
Утвердить на конгрессах
терапевтов и кардиологов
ГНИЦ ПМ
2.
Апробация методических
рекомендаций по ДН
Сделано в 2 -х
регионах
Продолжить
ГНИЦ ПМ
3.
Подготовка преподавателей
медицинских ВУЗов в рамках
семинаров на базе ГНИЦ ПМ
Подготовлено 70
преподавателей из 34
ВУЗов
Подготовить не менее 40
преподавателей из 20 ВУЗов
ГНИЦ ПМ
4.
Создание в ОУЗ регионов
подразделений, отвечающих за
организацию Д и ДН
Внесено в план,
утвержденный в МЗ
РФ
Организовать до 1.10.14
РуководителтиО
УЗ регионов
5.
Организация обучения участковых
терапевтов силами региональных
медицинских ВУЗов
Дважды разосланы
письма МЗ РФ в ОУЗ
регионов и в ВУЗы
Составить план проведения
6- часовых семинаров с
участковыми терапевтами
Руководители
ОУЗ регионов
по согласованию
с ВУЗами
6.
Разработка нового паспорта
терапевтического участка
Готовится проект
Разработать и внести форму в
Приказ МЗ РФ №543н
По плану МЗ РФ
7.
Контроль организации и качества
процесса обучения терапевтов
-
Составить план проверок АПУ
Руководители
ОУЗ регионов
ЦМП региона

63.

Что сделано и что надо сделать для повышения эффективности ДН
№
Мероприятие
Что сделано
Что надо сделать Кто отвечает
8.
Подготовка методических
рекомендаций для проверки
организации ДН
Росздравнадзором , ОУЗ
регионов и ЦМП
Запланирован
выпуск к 25.09.14
Утвердить
рекомендации до
15.10.14
9.
Проведение проверок хода Д Внесено в план, Ежеквартальный отчет Руководитель Росздравнадзора
и ДН ТО Росздравнадзором в утвержденный
в Руководителя
соответствии с методическими МЗ РФ
Росздравнадзора
рекомендациями
10.
Регулярные проверки хода Д и
ДН во всех МО региона
сотрудниками ОУЗ регионов и
ЦМП
Регулярный
анализ
хода
проведения Д и ДН главными
специалистами
по
МП
регионов
Внесено в план, Ежеквартальный отчет
утвержденный
в
МЗ РФ
Видеоселекторные
совещания по организации Д
и ДН в регионах
Внесено в план,
утвержденный в
МЗ РФ
11.
12.
ГНИЦ ПМ
Руководитель ОУЗ региона,
главный специалист по МП
региона
Проведен анализ Отчет не менее 3-х раз Главный специалист по МП МЗ
состояния ДН в в год
РФ, руководитель ОУЗ региона,
декабре 2013 года
главный специалист по МП
региона
Обеспечить
полноценное участие
ответственных лиц в
регионах
По плану МЗ РФ

64.

Индикаторы для оценки эффективности ДН
1) уменьшение числа случаев и количества дней временной
нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под
диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским
показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;
3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности
граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
4) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан,
находящихся под диспансерным наблюдением;
5) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по
экстренным медицинским показаниям среди граждан, находящихся под
диспансерным наблюдением.
6) снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе
смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под
диспансерным наблюдением;
Критерии эффективности необходимо разработать по результатам анализа

65.

.
Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом
терапевтическом участке

66.

I am motivated
Let‘s start.
Thank you!!!